急诊医学科心肺复苏术技术操作规范2023版.docx

急诊医学科心肺复苏术技术操作规范第一节概述第二节心搏呼吸骤停的判断.第三节人工气道. 一、口咽通气道. 二、鼻咽通气道. 三、喉罩气道. 四、食管气管联合导管 五、气管插管术. 六、气管切开术.七、经皮微创气管切开术.八、环甲膜穿刺术.九、吸氧术.十、吸痰术.第四节人工通气 一、口对口呼吸. 二、口对鼻呼吸 三、口对气管造口呼吸 四、口对人工屏障面膜呼吸. 五、口对面罩呼吸. 六、球囊-面罩通气 七、呼吸道异物阻塞清除术. 八、机械辅助呼吸术（便携式呼吸机使用技术） 第五节胸外心脏按压.第六节心脏电复律.一、 电除颤.二、自动体外除颤第七节现场心肺复苏 第八节静脉通道的建立 一、外周静脉穿刺置管. 二、深静脉穿刺置管 三、静脉切开术 四、动脉穿刺插管术 第九节紧急心脏起搏术 一、体外无创心脏起搏术 二、经静脉心脏紧急起搏术 第十节人工循环的辅助装置(1)气管导管末端应位于气管中段，隆突上37cm。一般来说，中等身材成 年人，把气管导管的2 2cm刻度对准门齿。连接呼吸末二氧化碳探测器并接上 呼吸囊，给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断 气管导管在气管内，必须用其他技术来确定气管插管位置正确。(2)气管插管后，前6次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么可确信气 插管在气道内。某些心脏停搏的病人，由于没有气体交换，即使导管在气管内， 也不能显示二氧化碳。对于这些病例，可以用食管检测设备或纤维内镜直视气 管软骨环。判断是否误插入了食管，可以在正压通气时听诊腹部，没有气流声提 示置入正确。(4)在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降 低，那么可能插入了右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。气管插管后，用胸部透视检查病人的肺部情况，并确认气管导管上不 透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否 插入食管，X线透视检查并不可靠。4 .导管固定一旦证实气管插管在合适位置，立即把导管固定在患者头部。 用气管内插管固定器来固定导管，可以防止导管突发的移位。如果固定器不能 完全有效地固定，可以用一根胶带或布的气管插管固定带。镇静药的使用和手 的固定可以用来防止患者不慎拔出插管。5 .气管插管的管理固定好插管，防止脱落移位，管理好牙垫，防止导管被咬阻塞气道。为减少插管对咽喉壁的压迫剌激作用，头部取稍后仰位，定时转动头部， 以减少由于导管及气囊长时间压迫固定部位而造成黏膜损伤。做好口腔护理，定时气道冲洗、吸引气道湿化。6 气囊的管理，掌握气囊的充气量，用气压计进行测压20s30mmHg即可。决定拔管前充分清除气道内的分泌物，同时也清除囊上呼吸道内分泌物, 清理口腔内分泌物；然后放置吸痰管入气管插管内，稍长于气管插管，边拔管边 吸引。【并发症】1 .近期并发症(1)气管插管最严重的并发症是误插入食管，导致胃内容物吸入、高碳酸血 症和死亡。(2)喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。其他并发症包括因咽部剌激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼 吸暂停。也能发生牙齿、嘴唇、声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重。2 .长期留置气管插管的并发症(1)单侧或者双侧声带损伤。(2)气道黏膜溃疡、喉头或气管水肿，严重者气管食管疹。气管被分泌物或痰痂阻塞。(4)导管质量问题产生套囊脱落、漏气、破裂等。 致病原进入气道，引起院内感染。六、气管切开术【概述】气管切开术一般是在已用其他方法的人工气道和人工通气的情况下进行， 不作为气道阻塞和复苏的紧急措施。为安全起见，可能的话，气管切开最好先行 气管插管，建立人工气道，在确保呼吸的前提下进行。与气管插管相比气管切开的优点如下：(1)气管切开后建立一条比较理想的气道。切开的位置在声门以下，避开了 声门和上呼吸道顶部，从而减少并发症的发生。(2)避开了 口咽部自然弯曲通道，使吸痰管更易到达气管深部，以便彻底清 除分泌物。(3)气流阻力减少，解剖死腔减少，提高有效肺泡通气量。置管后患者耐受性好，且不妨碍进食，便于营养成分的补充，可保留数 日或数月。与气管插管相比气管切开的缺点如下：(1)气管切开避开了正常的鼻咽部屏障，致病菌易到达下呼吸道而继发肺部 感染，其严重性大于气管插管。损伤甲状腺可出血不止，并损伤其功能。颈部切口留有愈合瘢痕。【适应证】1 .需要长时间机械通气，气管插管保留超过12周者。2 .已行气管插管但不能顺利吸出气管内分泌物者。3 .上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法进行气管插管者。4 .严重肺部感染，需要做支气管肺泡灌洗者。5 .咽反射消失，吞咽能力丧失者。【操作方法】1 .气管切开的方法保证患者呼吸通畅的前提下，在患者的肩下垫一薄垫，使头部稍后仰， 颈部过伸，气管保持正中位。常规消毒，局部麻醉。在甲状软骨下方纵向切开皮肤及肌膜，钝性分离纵向走行的肌肉并止血, 注意甲状腺峡部的游离。(3)在第3、4环状软骨处切开。(4)将气管切开，套管插入气管，同时拔除气管插管，并拔出套管内管芯。连接呼吸机。缝合皮肤。用布带固定气管套管。2.气管切开的管理除与气管插管同样做口腔护理外，尚需要注意以下几点:套管固定松紧适宜，严防脱落。保持创口清洁，及时更换纱布，防止感染。(3)定期消毒内套管。(4)决定拔管时吸净口腔分泌物，清洁创口，清除套管内的分泌物。七、经皮微创气管切开术【概述】经皮微创气管切开术是一种新型微创技术，与传统气管切开手术相比，后者 能更加方便、快速地将气管切开。经皮微创气管切开术可以在床旁进行，因此比 较方便。该技术使用Seidinger技术引导设计特殊的导丝置入气管内，然后引导 扩张钳扩张气管。扩张钳能有效地扩张创口以确保导管置入成功，而且创伤小。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)紧急气管手术(在紧急状况下，环甲膜穿刺术优先选择)。(2)儿童。气管切开部位存在感染。(4)气管切开时患者出现严重恶心。(5)解剖标志不能确定。2 .相对禁忌证(1)甲状腺增生。(2)切开部位既往已经手术。(3)出血体质(此前抗凝治疗)o【术前准备】3 .器材 微创气切包内容物包括：气切刀片；14G穿刺针，带留置外套；10ml 注射器；带导引器的导丝组合；扩张器；扩张钳；气管切开插管套管和管芯。4 .术前准备对气管插管气囊进行充气，检查是否漏气，然后再抽净气囊内气体，确 保在置入时不损坏气囊，同时确保管芯移动顺利。(2)检查导丝移动是否顺畅。(3)病人仰卧，肩部垫高确保头部过伸。(4)用拇指和示指触摸甲状软骨标记，同时标记切开位置。明确甲状软骨、 环状软骨、气管环、胸骨颈静脉切迹、可能的穿刺点。推荐气管切开位置在第1、2或者第2、3气管软骨环。(6)在进行操作之前，将患者的FiOs提高至100% ,同时监测患者的S p02、ECG和血压等体征。充分吸净咽部分泌物，将气管插管气囊空气放净，外撤气管插管，使气 囊刚好位于声带内侧并将气囊充气。目的是减少操作过程中不必要的影响，固 定气管插管时确保头和颈部在中线位置，并且保持气道稳定。【操作方法】1 .手术野清洁消毒。2 .触摸环状软骨并局部浸润麻醉，麻醉时同时使用肾上腺素可减少手术部 位出血。3 .在穿刺点进行水平或垂直切口，切口长度以能置入气管套管为宜。钝性 分离切口并确定解剖位置。4 .在中线部位置入带套管的穿刺针，注意避免穿人咽喉部。逐步进针，直 到游离气体进入注射器，从而证实穿刺针进入气管。部分分泌的黏液可随之吸入, 这是正常现象。留置套管，拔除穿刺针.再次连接注射器到套管，抽吸证实有 气体从套管中进入从而证实在气管内，撤离注射器。5 .通过导丝指引器沿套管置入导丝，尾端留下足够的长度为下一步操作提 供方便。在撤离导丝之前证实导丝置入无阻力，留下导丝。6 .通过导丝置入扩张器，通过软组织和气管壁。逐渐穿过气管前壁，扩张 软组织和气管壁。收紧扩张钳，将导丝从扩张钳的孔中穿过。夹住导丝的自由尾 端，将扩张钳沿导丝穿过软组织并感觉接触到气管前壁。用双手慢慢打开扩张 钳，充分扩张软组织直到能使气管扩张的气管前壁能容纳即将置入的气管插管。 然后以张开的方式退出扩张钳。7 .将导丝从气管插管的内芯孔穿过，从气管插管的尾端穿出，然后将气管 插管置入气管内，拔除气管插管内芯和导丝。8 .气管内吸引以清除气道内分泌物及出血，防止堵塞气道。将外接通气装 置与气管插管相连接。气管插管气囊充气。通过下列方法证实成功置入气管插管, 方法有胸部移动、听诊、呼气末C 02压力、胸部X线及Sa 0 2。用棉布带或气 管插管固定器固定气管插管。9 .如果不成功，放气并撤去气管插管。【注意事项】L确保所有通气装置连接安全可靠。2 .必须对患者呼吸道进行适当湿化，以确保气管插管管腔通畅，防止气道 黏膜损伤。3 .气管插管管腔常规吸引。按要求常规检查和替换。推荐30d更换一次。4 .按时检测气囊压力并做适当调整。5 .避免接触尖锐物体以免损坏气囊。6 .如果发生出血，直接加压控制，如果出血仍然不能控制，必须用外科手术 的方式控制出血。7 .如果导丝在操作过程中损坏，不要强行继续进行，如果导丝不能补救，使 用新的导丝或新的气管切开盒。8 .在撤离气管插管之前，必须确保所有空气排放干净，以防止损伤气管和形 成窦道。9 .如果气管插管使用润滑油润滑，确保润滑油不要进入管腔妨碍通气。10 .避免使用外科手术的电极或者激光，因为气管切开插管的材质为PVC, 后者在空气中燃烧会释放出毒性气体或者引发火灾。11 .上呼吸道解剖异常的患者使用该方法，可能导致部分或全部气道阻塞。八、环甲膜穿剌术【概述】环甲膜穿刺术是对无法立即清除上呼吸道梗阻的病人紧急开放气道的临时 急救措施之一，并非常规的复苏手段。亦可经环甲膜穿剌达到治疗、用药的目的。【适应证】1 .各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2 .牙关紧闭，经口、鼻插管失败。3 .喉头水肿及颈部和颌面部外伤所致呼吸道阻塞需立即通气急救者。4 .3岁以下儿童不宜做气管切开者。5 .注射表面麻醉药，力喉、气管内其他操作做准备。6 .注射治疗药物。7 .引导支气管留置给药管。【禁忌证】有出血倾向者。【操作方法】1 .患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部尽可能后仰。2 .在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触及一凹陷，即环甲膜。3 .局部常规消毒后，用1%普鲁卡因1ml局部麻醉。4 .确定环甲膜的位置，术者以消毒的左手示指和中指固定环甲膜两侧，右 手持注射器自环甲膜垂直刺入，到达喉腔有落空感，回抽注射器有空气抽出，患 者可出现唆嗽反应。5 .注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉药，如丁卡因等。然后再根 据穿刺目的进行其他操作。若以紧急开通呼吸道为目的，则需2 0 2 2号大 针头刺入，以解除呼吸道阻塞造成的通气障碍等。6 .拔出注射器，穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。7 .若导入气管留置给药管，则在针头退出后用纱布包裹并固定。8 .如发生皮下气肿或少量出血，给予对症处理。【注意事项】1 .环甲膜穿剌仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不是常规手段。因此，在初 期复苏成功后，应改做正规气管切开或立即做消除病因的处理。2 .穿剌时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。3 .注射器回抽必须有空气，确定针头在唳腔内才能给药。4 .如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫时间可适当延长。5 .术后如患者咳出带血分泌物，嘱患者勿紧张，一般均可在2d内消失。九、吸氧术【概述】通过供给患者氧气，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含 量，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持机体生命活力。【适应证】各种原因引起的缺氧、低氧血症，或通过吸氧可以改善症状。【操作方法】1 .先开氧气总开关，后开小开关。2 .清洁鼻孔。3 .连接鼻导管，调节氧流量。4 .停用氧时拔出鼻导管，再关氧气，【注意事项】L严格遵守操作规程，注意用氧安全，做到防震、防火、防油、防热。2 .使用氧气时，应先调节流量。停氧时应先拔出导管，再关闭气气开关，以 免一旦关错开关，大量氧气突然冲人呼吸道而损伤肺组织。3 .对于一些由于慢性阻塞性肺疾病缺氧的患者，要保持低流量吸氧，否则会 影响呼吸。4 .经常观察缺氧状况有无改善，以及呼吸道是否通畅等。5 .氧气筒内氧气不可用尽，扭力表上指针降至5kg/cm时即不可再用。十、吸痰术【概述】吸痰术是将上呼吸道积聚的分泌物抽出，保持呼吸道通畅。【适应证】用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽无力，不能将痰咳出，导致呼吸困难、 发绡甚至窒息者。【操作方法】1 .调节好吸引装置。2 .打开一次性吸痰管。3 .戴无菌手套，严格无菌操作。4 .将吸痰管正压进入呼吸道直到支气管（大约比气管插管长3 -5cm）后, 负压边旋转边吸引而出。动作要轻柔，置管要够深，正压进，负压出。5 .吸痰后，再给予高浓度吸氧1 2 min。待Sa 02升至正常水平094 %）再 将吸入氧浓度或流量调至原耒水平。6 .吸口腔和鼻腔分泌物。【注意事项】1 .保持压力为40. 0 50. 0kPao2 .每次吸痰时间不超过15so3 .吸痰动作要轻柔，当病人出现剧烈咳嗽时要停吸，休息片刻。第四节人工通气给予人工呼吸的建议：（1）进行人工呼吸时，应缓慢给予2次人工呼吸（每次2s）。（2）只做人工呼吸时，每分钟应给予10-12次呼吸（每56s 一次呼吸）。（3）当按压与通气同时进行时，无论单人或双人心肺复苏，都要给予每2 次通气30次胸外按压，直至患者气管插管为止。一、口对口呼吸【适应证】心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸的意识丧失患 者。【禁忌证】牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤无法通过口腔进行通气。【操作方法】1 .开放气道（压额抬须法、托颌法），并保持气道通畅。2 .用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者额头上的手）。3 .深吸一口气，将嘴唇紧贴患者嘴唇，形成一个密不透风的贴合。4 .给予缓慢的吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部有起伏。5 .松开手指，嘴唇离开患者嘴唇，使患者能够被动地呼气。【注意事项】1 . 口对口呼吸时经常发生胃胀气，胃胀气可导致严重井发症，如呕吐、误 吸、肺炎及呼吸系统顺应性降低。2 .为降低胃胀气发生率，应使胸部在每次通气时产生可见起伏的最低潮气量 给予缓慢呼吸。3 .对大多数成人的口对口通气，潮气量约为10ml/kg （大约500s800mI）。4 .如尝试给患者通气不成功，应再调整患者头部位置，或对意识丧失患者解 除呼吸道异物梗阻。二、口对鼻呼吸【适应证】适用于牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤等无法通过口腔进行通气的患者。对溺水患者急救尤为适用。【禁忌证】鼻腔堵塞、出血或其他无法通过鼻腔进行通气的患者。【操作方法】1 .一只手伍额头处使患者头部后仰，另一只手抬高患者的下颌，使患者口腔 紧闭，2 .深吸一口气，将嘴唇紧贴患者鼻部，形成一个密不透风的贴合。3 .向患者鼻腔缓慢吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部有起伏。4 .嘴唇离开患者鼻部，间接打开患者口腔和嘴唇，使患者能够被动呼气。【注意事项】在抢救溺水患者时，患者头部一旦离开水面就可以实施口对鼻呼吸进行抢救。 三、口对气管造口呼吸【适应证】已行气管切开造口或保留气管造口管的需要人工呼吸的患者。【操作方法】L深吸一 口气，将嘴唇紧贴患者气管造口处或气管造口管，形成密不透风 的贴合。2 .用力给予缓慢的吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部有起伏。3 .嘴唇离开患者气管造口处或气管造口管，使患者能够被动地呼气。【注意事项】1 .保持气管造口管通畅，如气管造口管不通畅而无法清理阻塞或分泌物时， 应拔出并更换一个套管。2 .气管造口管不通畅而无管更换时，应拔出该管直接对气管造口进行人工呼 吸。3 .如在口对气管造口呼吸时发现有大量的空气由患者口鼻逸出，可用手或紧 闭面罩捂紧患者口鼻。一、自动心肺复苏器二、间隙性腹部按压心肺复苏三、主动加压-减压心肺复苏四、胸腹联合主动加压减压心肺复苏五、充气背心CPR第十一节开胸心肺复苏术第十二节婴儿和儿童心肺复苏一、经鼻气管插管术二、口对口鼻人工通气三、复苏器人工通气四、胸外按压五、除颤六、骨髓腔内输液七、经外周放置中心静脉导管八、儿科心肺复苏常用药物九、解除呼吸道异物第十三节特殊情况下心肺复苏一、淹溺二、电击.三、低温.四、中暑.五、妊娠.第十四节心肺复苏的评价与判断一、心肺复苏有效性的评价.二、自主循环恢复的判断.三、终止心肺复苏的标准.四、口对人工屏障面膜呼吸【适应证】院外心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧 失患者。【禁忌证】牙关紧闭、张口困难或颌面部损伤无法通过口腔进行通气者。【操作方法】1 .开放呼吸道（压额抬须法、托颌法），并保持呼吸道通扬。2 .将面膜的开口放在患者口腔上，用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患 者额头上的手）。3 .深吸一口气，将嘴唇紧贴面膜的中央开口，形成一个密不透风的贴合。4 .给予缓慢的吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部在每次人工呼吸时有 起伏。5 .松开手指，嘴唇离开面膜开口处，使患者能够被动呼气（面膜和患者面部 之间）。【注意事项】1 .面膜在进行胸部按压时应继续放于患者面部，如患者在急救过程中呕吐, 应移开面膜，清理呼吸道。2 .人工屏障面膜是作为口对口呼吸的取代品，同时应随时在第一时间使用面 罩或球囊-面罩来取代面膜。3 .对人工屏障面膜呼吸的技术要点同口对口呼吸。五、口对面罩呼吸【适应证】心脏停搏和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧 失。【操作方法】1 .侧面技术（1）术者位于患者头部一侧，取方便人工呼吸及胸部按压的位置。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)用手的示指和拇指使面罩和面部紧贴，并使面罩边缘尽量接近头部顶端, 另一只手的拇指放在面罩下缘，其他手指放在患者下颌骨的边缘并抬高下颁。 如无头部或颈椎损伤，应用压额抬频法开放呼吸道。(4)沿面罩的外缘完全加压使面罩与面部贴紧。(5)深吸一口气，给予缓慢的吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部有起 伏。2 .头侧技术(1)术者位于患者头部上方。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。双手拇指及拇指根部放在面罩的侧面边缘，双手示指放在患者下颌的下 方并抬高下颌面向面罩，其余手指放在下领角下方，如无头部或颈椎损伤，应用 压额抬须法开放呼吸道6另一种方法：双手拇指及示指放在面罩的边缘使其与 面部贴紧，再利用其余手指抬高下颂并使头部后仰。当抬高下领时，利用拇指根部挤压面罩使面罩与酣部贴紧(托颌法)。(5)深吸一口气，给予缓慢的吹气，每次吹气约2s,并确定患者的胸部有起 伏。【注意事项】1 .侧面技术采用压额抬频法开放呼吸道，最适宜单人心肺复苏。2 .头侧技术采用托颌法开放呼吸道，适于只做人工呼吸的单人急救或双人 心肺复苏。3 .如果没有氧气提供，人工呼吸潮气量约为10 ml/kg( 500 -800 ml),有 氧气供应(10L/min)时可选用较低潮气量67ml/kg(300600ml)直到胸部起伏。六、球囊面罩通气【适应证】心跳和(或)呼吸停止或呼吸不充分(濒死呼吸或微弱呼吸)的意识丧失患者。【操作方法】1 .单人技术(1)术者位于患者头顶部或一侧。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)用手的示指和拇指按压面罩，使面罩和面部紧贴，其他手指放在患者下 颌骨并抬高下颉，保证呼吸道通畅及面罩密闭。(4)另一只手挤压球囊，给予缓慢的通气，每次通气约2s,并观察患 者胸部起伏，2 .双人技术(1)位于患者头部上方。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。一人固定面罩：双手拇指及拇指根部放在面罩的侧面边缘，双手示指 放在患者下颌的下方并抬高下颌面向面罩，其余手指放在下颂角下方，如无头部 或颈椎损伤，应用压额抬须法开放呼吸道。另一种方法：双手拇指及示指放在面 罩的边缘使其与面部贴紧，再利用其余手指抬高下领并使头部后仰。(4)当抬高下领时，利用拇指根部挤压面罩使面罩与面部贴紧(托颌法)。(5)另一人挤压球囊，给予缓慢通气，每次通气约2S,并观察患者胸部起伏， 予以适当通气。【注意事项】L如果没有氧气提供，人工呼吸潮气量约为10 ml/kg( 500 -800 ml),有 氧气供应(流量8 sl2L/min)时可选用较低潮气量6s7 m I / kg ( 30C)s600ml) 直到胸部起伏。3 .如有第三位施救者在场，可予以环状软骨加压。七、呼吸道异物阻塞清除术【概述】呼吸道异物阻塞一般发病突然，病情危重，现场往往缺乏必要的抢救器械， 徒手抢救法就成为现场抢救的主要措施。现场抢救的时间、方法及程序正确与否， 是挽救患者生命的关键。因异物尤小、性质、阻塞部位不同，其症状亦不同，主 要症状为剧烈呛咳、憋气、喘鸣、面唇发钳、呼吸困难，严重者可在数分钟内死 亡。因而，早期诊断、现场急救非常重要。早期识别呼吸道异物阻塞是抢救成功的关键。(1)呼吸道异物不完全性阻塞：强烈的剌激性咳嗽，病人神志可保持清醒。咳嗽的间歇出现喘息。呼吸道异物完全性阻塞：患者不能说话、呼吸、咳嗽，井用拇指和示指 抓压颈部。很快面色、口唇青紫，意识丧失。小儿不能哭出声。【适应证】异物部分阻塞呼吸道，病人清醒换气尚好时。【禁忌证】1 .严重低氧血症。2 .急性心肌梗死患者。3 .严重心功能不全、严重心律紊乱、高血压未控制者。4 .主动脉瘤患者。5 .病人一般情况极差，不能耐受者。6 .不能合作者。【操作方法】1 .腹部冲击法(Heimlich法)腹部冲击法的原理是在上腹部快速推压， 以抬高膈肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞呼吸道的异物排 出。为了清除呼吸道内的异物，必要时多次重复这个推压的动作。腹部冲击法的位置:救助者的手应放在患者上腹部，即中线剑突与脐之中点, 不可过高或过低，以免损伤内脏。(1)患者立位或坐位时的腹部冲击法适应范围，患者神志清醒。操作步骤：救助者站在患者的背后，用双臂围抱患者的腰部；一只手握 拳；拳头的拇指一侧对着患者的上腹部，即剑突与脐之中点的位置；另一 只手抓住拳头，突然向上快速猛推，压入患者上腹部；重复连续推击，直到异 物从气道排出或患者意识丧失。注意：实施每一个新的猛推动作，应是不连贯的顿击动作，以此使异物排出 来。患者卧位时的腹部冲击法适应范围：患者神志已丧失。救助者因手臂短而围不住清醒患者的腰时可 采用此法。操作步骤，患者仰卧位，面朝上；救助者跨骑在患者的大腿部，一只手 的掌根部置于患者的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；突然向前 向下快速猛推，压入患者腹部；救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。2 .胸部冲击法 对肥胖患者，救护员不能围抱腹部的可采用胸部推击。如哽 噎者是妊娠后期，救护员应用胸部推击代替腹部推击。患者立位或坐位的胸部猛推法操作步骤：救助者站在患者后方，双臂由腋下抱胸；一只手握拳并将拇 指侧置于患者胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘;另一只手抓住拳头，向后猛推， 直到把异物排出或患者神志丧失为止。患者卧位时的胸部冲击法适用范围：神志不清的妊娠后期、明显肥胖的患者。操作步骤：患者仰卧位，救助者贴近患者侧面并跪下；手的位置与心肺 复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即成人手掌根部置于胸部下部的一半。注意: 每一次猛推应慢而有节奏地进行，以利于将气道内的异物排出。3 .小儿呼吸道异物阻塞的急救手法见"第十二节九、解除气道异物”。【注意事项】L解除呼吸道梗阻时密切注意患者的意识、面色、瞳孔等变化，如有好转可 继续做。4 .如患者意识由清楚转为昏迷或面色发绢、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止, 应停止排除异物，而迅速做心肺复苏。5 .腹部冲击法注意力度，避免腹部内脏及大血管的损伤，避免肋骨骨折。 此方法不推荐用于1岁以下婴儿，因推击有致伤危险。八、机械辅助呼吸术（便携式呼吸机使用技术）【概述】应用呼吸机实施机械通气的目的是维持和改善氧合及通气，纠正低氧血症和 高碳酸血症，改善氧输送，减少患者消耗和呼吸作功，支持呼吸和循环功能。【适应证】L各种原因造成的中枢性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。6 .极度呼吸困难或呼吸停止，呼吸频率3 5/min以上或5/min以下，节律异常，自主呼吸微弱者。7 .呼吸机支持的患者转院。【禁忌证】1 .低血容量性休克血容量未补足之前。2 .严重肺大疱、纵隔气肿和未经引流的气胸。3 .大咯血。【操作方法】简易呼吸机的应用(1)根据不同的疾病选择氧气浓度，如老年性慢性喘息性支气管炎引起的呼 吸衰竭应采用持续低浓度给氧，故将氧气浓度选择在50 %浓度位置上；心搏 骤停复苏过程中或一氧化碳中毒时的抢救应给予高浓度的氧气，故将氧气浓度 选择在100%浓度的位置上。按成人或儿童选调呼吸频率，成人一般为12 -18/min ,儿童一般 为 2 0 /min。潮气量的控制，一般按6-10ml/kg体重设定潮气量。(4)上述选调完毕后，将闭式面罩或气管内导管与简易呼吸机连接，并开启 气气总开关，进行人工通气。(5)当简易呼吸机开始工作后，必须观察呼吸道压力表的压力改变。一般 维持在20cmHg以内。当呼吸道阻力增加时，说明呼吸道阻塞障碍增加。最常 见的原因是痰液的增多或痰栓，需要立即采取减低呼吸道阻力措施，如吸痰等。【注意事项】1 .通气治疗中严密监测生命体征，观察胸部活动幅度及皮肤有无发钳，有 条件者查血气等。2 .观察呼吸机是否正常运转，注意通气指标及各种监护。3 .加强对病人的护理，注意吸痰。第五节胸外心脏按压【概述】通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维持重要脏器的功能。胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和，胸泵机制。【适应证】各种原因所引起的心搏骤停。【禁忌证】怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。【操作方法】L检查循环征象在10s内快速检查有无颈动脉搏动，并同时评估患者有无呼吸、咳嗽或活动，判断是否心搏骤停。2 .正确的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近 抢救者一侧的肋骨下缘；手指沿着肋骨下缘移向胸骨的底部（胸骨与剑突的连接 处切迹，非剑突下方），并将示指和中指横放在胸骨下切迹上方；将另一只手的 手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2处），而定位的第一只手 则置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此两只手掌重叠平行。手掌根 部的长轴应该放置在胸骨的长轴上。这样就可以保持对胸骨按压的主要力量，并 减少肋骨骨折的机会。（简化技术:抢救者放置手掌在乳头连线的胸骨上。）3 .正确的胸部按压技求手肘固定、手臂伸直、双肩在患者胸骨正上方，垂 直向下用力按压，以貌关节为支点，用肩、臂部的力量向下按压。4 .按压的用力方式按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式地猛 压，下压及向上放松的时间应大致相等；垂直向下用力，不要前后左右摆动；手 放松时应尽量放松，但手掌根部不应离开胸骨定位点。5 .按压的频率及按压深度无论是单人还是双人抢救，其按压的频率均为每分 钟100次，按压与通气的比例都是15: 2；成人患者按压深度为4s5cm。6 .胸外按压与人工呼吸的配合无论是单人还是双人抢救，按压与通气的比 例都是15 : 2 o如果患者没有反应而且没有呼吸，先给予2次人工呼吸（每 次人工呼吸约5s,吹气时间约为2s）,在判断呼吸没有恢复、心搏骤停后即开始 胸外按压15次（按压频率为每分钟100次），停止按压并立即给予2次人工 呼吸，共做完4个按压及通气（15:2）的完整循环周期，再检杳呼吸及循环征 象。每次检查时间不超过10s。【注意事项】1 .患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一木板，木板 长度及宽度应足够大，以确保按压的效果，但不可因寻找木板而延误开始按压的 时间。2 .按压时除手掌根部贴在胸部外，手指不应贴在胸壁上，按压时手指更不 能用力，以免造成肋骨或肋骨软骨交界处骨折。3 .按压定位必须准确无误，放松时手掌不要离开定位点。按压部位不准确 或放松时手掌移位，易导致剑突、肋骨或肋骨软骨交界处骨折而引起肝破裂、气 胸、血胸。4 .手掌在放松时如仍施加压力于胸部，则胸部不能充分松弛，血液难以回流, 影响按压效果。5 .按压速度必须一直保持每分钟100次的频率，不能任意加快或减慢，因 人工呼吸而停止按压导致每分钟的按压次数少于100次是正常的，而一旦患者 已经气管插管建立了呼吸道之后，则机械通气时不需要停止按压，持续每分钟 100次的按压频率。6 .本节所涉及的胸外心脏按压仅指徒手胸外心脏按压，借助各种装置和机 械的胸外心脏按压技术和要求参阅本章的相关章节。第六节心脏电复律一、电除颤【概述】电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使 大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返机动或异 位兴奋灶,从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。【适应证】引起心搏骤停的严重心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。【禁忌证】心电图示为一条直线（心搏停止）或心电机械分离。【操作方法】1 .病人处于平卧位，最好是木板床或床上垫一木板2 .两电极板必须涂上导电糊或垫一生理盐水纱布。3 .电极板的放置位置有两种，胸前左右法:一个电极置于右锁骨下方、胸骨右 缘第2肋间处，电极板中心在右锁骨中线，另一电极置于乳头下方心尖处，电 极板中心腋前线上，两电极板相距应在10 cm以上。胸部前后法：一个电极 置于前胸部胸骨左缘第4肋间，电极板中心在左锁骨中线处，另一电极置于 背部左肩胛下区，电极板中心在左肩胛中线处。电极板作用于胸壁的压力应为 1. IMPao4 .成人儿童、婴儿使用的电极板的直径分别为10cm、8cni、4. 5cmo5 .打开除颤仪的开关，选择非同步按钮，选择所需要的电击能量。心室颤 动时，单向波除颤仪的电击能量一般为300 J或36 0J,双向波除颤仪的电击 能量一般为150J或200J o6 .按充电按钮进行充电，约数秒钟后除颤仪鸣叫提示充电完毕，将两电极 板按上述位置及力度放置好后，按放电按钮，可观察到病人身体的抽动及心电波 形的突然剧烈变化，提示放电完毕。7 .胸内电击除颤的操作规程：采用消毒过的胸内除颤电极板，并用消毒生 理盐水纱布包裹，分别置于心脏的前后心室壁上；除颤的电能量选择60 J；充 电、放电、心电图的观察均与胸外电击除颤相同。【注意事项】1 .避免在钢丝床或潮湿地面上进行电击除颤。在电击除颤的同时，所有医 护人员应避免接触病人及床边，以免电击时发生危险。2 .除颤病人应建立静脉通道和用药，鼻导管/面罩、机械通气给氧。3 .两个电极板之间的皮肤要保持干燥，不能因水和导电糊引起短路。4 .加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化，并做相应处理.5 .电能量的选择要严格按心肺复苏指南的要求进行（其指南会根据研究进 展进行调整）。目前心肺复苏指南的要求是低能量双向波电除颤。即采用200J -200J-200J连续三次电击。6 .在除颤前后要辅助药物治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。7 .如果心室颤动波细小，应立即静脉注射肾上腺素，使细颤变为粗颤。然后 再进行除颤。【并发症】1 .局部皮肤灼伤应尽量便电极板与皮肤接触良好，必须使导电糊在电极板 上涂抹均匀，且压力要适当和均匀。2 .低血压如电击后心律恢复为窦性心律，但血压持续低于8 0mm H g ,应 使用升伍药物治疗。3 .心肌损伤电击后持续S-T段改变和心肌酶升高，可采用心肌营养药物治 疗。4 .心律失常电除颤后如出现各种不同类型的心律失常，应按相应的要求进 行处理。5 .急性肺水肿或心脏扩大纠正措施为及早给予强心、利尿药物治疗。6 .呼吸抑制给予呼吸兴奋剂及机械通气。7 .栓塞栓塞一旦发生，应给予积极溶栓和抗凝治疗。二、自动体外除颤由于心搏骤停发生的突然性和随机性，因而对除颤仪提出了更高的要求， 诸如：仪器要小型轻便，便于较长距离携带和使用I仪器应使用简单方便，即使 是非医务工作者也懂得如何操作；能对病人的心电图进行判断分析，进而指示操 作者如何进行下一步的操作。正是由于上述原因，现在已经推广应用自动体外除颤仪(automated external defibrillator, AED),美国在部分机场和大的购物中心均在醒目处悬挂了 AED, 已取得了初步的成效，使不少患者荻得了急救。【适应证】在医院内突然发生倒地不起的意识丧失且没有呼吸心跳的病人，可初步判 断力呼吸心搏骤停。【禁忌证】突然发生倒地不起的病人但仍有意识者，呼吸心跳仍存的患者。【操作方法】1 .将AED 一次性使用的除颤电极板贴在患者胸部的相应位置(只能用胸前 左右法放置电极板)，并将电极板连到仪器上。2 .打开AED的电源开关。第一节概述心肺复苏技术是治疗心搏骤停的有效方法。心搏骤停是指各种原因导致的心 脏射血功能的突然中止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全 身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。心搏骤停往往是突发性事件, 能否立即正确地实施现扬心肺复苏是抢救成功的关键环节。第二节心搏呼吸骤停的判断1 .突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发钳。2 .颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。3 .心音消失。4 .血压测不出。5 .呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐缓慢，继而停止。6 .双侧瞳孔散大。7 .四肢抽搐。8 .大小便失禁。9 .心搏骤停的心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电 活动、心室静止。第三节人工气道人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效 连接。建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监测有效通气以 及引流气道分泌物。一、口咽通气道【适应证】1 .舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。2 .需要引流呼吸道分泌物。3 .按黄色的分析按钮，仪器会提示正在分析，并告知分析结果，如建议电击， 要求大家离开病人身体；或提示不应电击的指令。4 .如AED提示建议电击，立即按下红色的电击按钮，给予1次电击。对 持续室颤的患者，可进行连续3次电击。5 .如果患者仍无脉搏，可CPR lmin,再按下黄色的分析按钮，如提示电击, 再连