心血管外科基本操作和诊疗技术操作规范2023版.docx

心血管外科基本操作和诊疗技术操作规范第1章血流动力学监测第一节动脉血压第二节中心静脉压第三节左心房压第四节肺动脉导管第五节心排出量第2章呼吸机应用及监测第3章无创通气第4章心血管外科手术切口第一节胸部正中切口第二节胸部前外侧切口第三节胸部右外侧切口第四节左胸后外侧切口第5章心脏电复律第一节常规电复律第二节自动除颤及其他第6章术中、术后心脏起搏器的应用和管理第7章肺功能测定第8章胸膜腔闭式引流术第9章 迟发性心包积液引流术第10章主动脉内球囊反搏术第11章心室辅助第12章体外膜式氧合器氧合疗法（E C M 0 ）1 .注射盐水量 微机对心排出量的计算与注射盐水的量有关，注射容量必 须准确。如果注射容量少于微机规定，测量数值可能较高。临床上有3ml、5mL lOmlo多种注入量。在0摄氏度或室温，以10ml注入量的可重复性最好。2 .注射液温度室温盐水（15s25° C）较冰盐水可能有更高的准确性，目前 临床上多采用此法。但注射盐水的温度必须保持准确和恒定。3 .分流心内存在分流，将导致心排出量值不准确。在右向左分流（如法洛 四联症）测得心排出量值偏低，左向右分流无明显影响。肺循环和体循环中存在 交通则不能使用。当用温度稀释法测量的心排出量值与临床不符合时，应考虑 是否存在分流。4 .准确性及可重复性准确性指测量值反映真实心排出量的能力，温度稀释法 的技术误差不应超过10% o可重复性指测量值的稳定性，临床上多采用3次注 入法，即取曲线相关良好的3次数值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最 小值的平均值。5 .呼吸影响可以导致10%的差别，与肺血流的变化有关。6 .导管位置肺动脉导管必须到位，否则将得不到准确的曲线。7 .其他同时输入静脉液体、患者体位、注射速度等。8 .患者的不同病理可影响心排出量测定的准确性在伴有三尖瓣反流或心内 双向分流的患者，心排出量的测定值通常偏低，而房颤患者因每搏心排出量的变 化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。二、无创性监测（一）心阻抗容积图利用心室射血期间阻抗的搏动性变化，来测定左心室收缩时间并计算出每搏 量。特点为简单快速，电极放置不当是错误的重要来源。临床上尚未被广泛接受。（二）超声多普勒法利用超声波的多普勒效应，无创性地对主动脉血管的血流速度进行检测，同 时测量主动脉的横截面积，从而计算出心排出量，即心排出量=平均血流速度X 横截面积。通过测量心脏瓣膜的血流量及瓣膜面积也可以计算出心排血量，经 瓣膜测量得到的心排出量包括冠状动脉血流量，理论上更接近于实际值。1.经气管多普勒连续监测心排出量，若输入平均动脉压和中心静脉压等数值，可以计算外周血管阻力等其他血流动力学指标。探头安置在气管导管，将导 管固定在气管隆崎上方，靠近主动脉弓下方位置，即升主动脉血流速度最大的部 位，以获得最佳多普勒信号。最佳信号导管位置的平均深度，男性为21s24cm, 女性为20-23cm。缺点为患者必须气管插管；医师操作要熟练，需要反复调整导 管位置，费时；可靠性和敏感性较差；胸骨切开后和心脏手术操作时牵涉到主动 脉，影响其准确性。2.1. 食管或锁骨上窝超声法胸骨上窝超声可探测到升主动脉，食管超声口 可探测到降主动脉。通过测量主动脉截面积及血流速度，计算出心排出量、射血 分数和其他许多参数。以经食管超声（TEE）的淮确性最好，甚至可以临时代 替PAC测量血管内容量状态。【适应证】除一部分患者可以在术后早期拔除气管插管外，呼吸机辅助通气是全麻、体 外循环术后大多数患者必须经历的一个临床治疗过程。【操作方法及程序】适用于心血管外科术后患者常用的几种呼吸机辅助通气模式，包括：1 .容量控制模式包括容量控制（CMV）、间歇指令通气（IMV）、同步的间歇 指令通气（SIMV）等。初始工作参数设定为：潮气量（V） kg体重（标准体重）X8呼吸频率（R）一成人：12/min；儿童：14s20/min吸：呼比（I ： E） -1 ： 2吸气平台（inspirtory pause）时间一 0. 20. 6s峰值流量（peakflow）一成人：35s40L/min；儿童：20s30L/min吸入氧浓度（F102） 80%-50%呼气末正压（PEEP） 2 5cmH2O （lcmH2O=9. 8Pa）报警范围设定：吸气压力上限一 40cmH2O吸气压力下限一 3cmH20呼吸频率上限一 40/min呼吸频率下限-34/min分钟通气量上限一成人：16L/min；儿童：8L/min分钟通气量下限一成人:2L/min；儿童：lL/niin气道压力基线上限一 15cmH2O容量控制通气方式，在预先设置恒定的潮气量、呼吸频率、吸/呼比、吸入 氧浓度等基本呼吸机工作参数后，呼吸机即可以保证患者基本通气需求的呼吸机 辅助模式。不同的呼吸机，有的可以设定固定的吸/呼比，也有吸/呼比随着参数设置的 调整而改变。影响吸/呼比的主要相关参数包括，峰值流量、吸气平台时间和送 气波形。当操作上述参数可调的呼吸机时，要清楚这些参数的调整范围以及对 吸/呼比、气道峰值压力（peak pressure）等相关参数的影响，以保证呼吸机在 安全的辅助条件下正常工作，减少和避免呼吸机辅助通气造成肺、呼吸道气压伤, 严重时可以直接造成或加重患者肺损伤。2 .压力控制模式包括：压力控制（PC）；压力支持（PS）；压力控制同步 间歇指令通气（PC-SIMV）。双水平正压通气（DuoPAP/APRV. BIPAP. Bi vent）。初始工作参数设定为：吸气压力一以达到满意的潮气量为准呼吸频率（R）一成人：12/min；儿童14s20/min吸气时间（T） 一 L 41, 6s吸：呼比（I ： E） -1 ； 2呼气末正压（PEEP） -2 5cmH2O吸入氧浓度（量QI-80%50%报警范围设定：同容量控制模式压力控制通气时，相同的吸气压力设置，在患者肺顺应性改变时，可以产生 不同的潮气量和通气效果。实际应用时，要注意潮气量的变化，随时调整吸气压 力数值，避免出现通气过度或通气不足。此模式常用于婴幼儿或新生儿，相对 于容量控制模式，压力控制辅助通气可以在相对较低的气道峰值压力下获得相 同的通气效果。因此，对肺和呼吸道有一定的保护作用，增加和拓展了呼吸机在 肺损伤患者应用中的安全性和适应证范围。3 .容量控制与压力支持共用及其他包括：SIMV+PS、PC-SIMV+PS、容量控制 压力限制、压力增强（pressure augment）、分钟指令（MMV）、压力释放（AP-PV） 等。呼吸机组合模式的辅助通气，可以满足和适应患者不同的呼吸支持需求，使 患者的自主呼吸与呼吸机辅助通气更加协调，提高患者对呼吸机的耐受，减少患 者呼吸做功，为长时间使用呼吸机辅助通气和脱离呼吸机创造条件。【注意事项】1 .以上呼吸机设置参数和呼吸模式，在某些不同的呼吸机上可能没有或设 置更为复杂。上述各项指标，是呼吸机初始设定的基本要求。其中的某些参数 必须严格控制，如：吸气压力上限、吸/呼比等。上述各项指标，基本上可以保 证患者机械通气时的安全性，减少机械通气中患者的气道或肺损伤。2 .在呼吸机辅助通气的过程中，要根据患者的具体情况或血气监测结果进 行重新设置或及时调整，同时要注意观察以下内容：患者的一般状况、胸廓运动 幅度、双肺呼吸音、血气分析结果、血流动力学指标以及呼吸机吸入的氧浓度等。3 .少数肺损伤达到一定程度的重症病例，肺顺应性、氧交换已严重受损，呼 吸机辅助呼吸较难维持安全范围内的通气（气道峰值压力V 40cmH3 0）和保 持较好的动脉氧分压（PO2>50mmHg）。此时，用呼吸机辅助已不能解决患者的 通气、换气问题。则必须用体外膜肺（ECM0）等形式，替代患者的肺功能。4 .常见并发症（1）气道及肺内感染、出血。（2）声门麻痹：经口气管插管机械通气1周和经鼻气管插管机械通气2 周以上要考虑气管切开。【适应证】1 .急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。2 .作为重症患者脱机的过渡手段。3 .上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后 早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。【禁忌证】无创通气原则上可适用于各种呼吸衰竭。相对禁忌证：1 .呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。2 .非CO 2潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固 性气道痉挛等。3 .以肺部渗出力主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。4 .严重腹胀患者。【操作方法及程序】无创通气可采用容量或压力控制通气，主要通过双水平正压通气(BIPAP) 或持续正压通气(CPAP)的模式完成，但容量控制可使气道压力升高，患者不容 易耐受，因此，目前临床上多采用压力控制模式。1 .连接方式选择适宜的鼻塞或面罩，连接的紧密性和舒适性对疔效和患者 耐受性有很大影响，头带可起到固定鼻塞或面罩与患者头部的作用，并增加系统 的密闭性。2 .呼吸参数的设置与调节(1) CPAP模式：一般将呼气末正压(PEEP)设至4s5 cmH20,气流量 8-12L/min,并根据末梢血氧饱和度或血气P02设定吸入氧浓度(量02)。(2) BIPAP模式：需要设矩两个压力水平，一般设高水平压(PH)为1 6s20 cm H 20,低水平压(PL)为4s5 cm H20, PH吸气时间为0.5 ls,频 率为15 - 25 /mim氧流量为6 8 L/ min。根据末梢血氧饱和度或血气P0,调 节氧流量，血气PC02调节Ph和P。，病情稳定后逐渐降低Ph至等于Pt即为 CPAP,可考虑脱机。3 .应用期间的监护(1)生命体征：动态监测无创通气期间心率(HR)、血压(BP)、呼吸(RR)及末梢血氧饱和度的变化。(2)动脉血气，分别于CPAP/BIPAP后20niin、lh、2li抽取动脉血气至病情 稳定后可延长至4s6h。(3)每日床旁X线胸片。(4)副作用：腹张、面部皮肤或鼻黏膜损伤。常规留置胃管排气可减轻腹 胀的发生、4 .人机配合(1)开始应用前先给患者讲清治疗目的及对患者的益处，以消除患者紧张、 恐惧心理，取得患者的配合。儿科患者可应用咪达嗖仑(咪嗖安定)0.05 - 0.2 mg/ (kg- h)静脉维持，以防止患儿躁动，影响治疗效果。(2)压力应从小开始，以患者能耐受压力为起点，逐步增加至满意的血气 指标。【注意事项】1 .对以肺内渗出为主如左心功能不全或肺内侧支及分流血管过大导致的渗 出，在尝试CPAP/ BIPAP的同时应密切观察病情的进展，治疗效果不显著或恶 化时应尽早改为气管内插管。2 .应用CPAP/BIPAP的同时仍应强调病因治疗(1)除外气胸、血胸。(2)合并心功能不全者，加强强心、利尿治疗。(3)加强呼吸道管理：刺激咳嗽、气管吸引、体位引流等。(4)呼吸道感染的诊断及治疗，定期监测痰培养，选择敏感抗生素。(5)营养支持。第4章心血管外科手术切口第一节胸部正中切口【适应证】应用最广泛的心内直视手术切口，适合各种类型的心脏手术。【操作方法及程序】1 .仰卧位。小儿患者，可以在胸背部正中置一窄长枕垫，使其呈挺胸仰首的 姿势，以便于显露心脏。2 .皮肤切口自胸骨切迹上缘2cm起，止于剑突与脐连线的上、中1/ 3 处。然后用电刀沿胸骨中线切开胸骨前骨膜，再沿剑突下切开膈肌中心腱在胸 骨后的附着部，沿胸骨后分离与心包间的疏松结缔组织。暂停呼吸，用胸骨锯自 下而上或自上而下沿中线锯开胸骨。2次手术的患者，应采用摆动锯从前面向后 锯开，或采用逐段游离与锯开胸骨的方法。胸骨前后的骨膜电烙止血，骨髓腔 断面涂骨蜡止血。3 .用牵开器撑开胸骨后，游离胸腺直至主动脉返折平面。于正中线切开心 包，向上剪开至主动脉返折处，心包切口的下端向两侧分别做24cm的横切 口，使心包切口呈倒置“T”形切口。悬吊心包，将牵开器置入心包腔后缓 慢撑开以显露心脏。4 .心内手术结束后，应用钢丝通过胸骨两边的肋间做4针缝合，分别拧转 钢丝使胸骨断缘紧密对合，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。【注意事项】1 .胸部正中切口对于升主动脉病变，如主动脉夹层动脉瘤累及主动脉弓甚 至降主动脉近端的广泛病变，尚须在此切口的基础上向左颈部胸锁乳突肌前缘延 长。2 .骨膜出血不宜广泛电烙骨膜，以免形成较大的缺血区，影响胸骨的愈合或 诱发感染。3 .穿钢丝时避免损伤乳内动脉，如损伤之，应确切缝扎止血。第二节胸部前外侧切口【适应证】1 .左前外侧切口适用于左径二尖瓣闭式扩张术或简单心脏外伤修补。2 .右前外侧切口适用于右径二尖瓣闭式扩张术、诊断明确的简单先天性心脏 病手术、瓣膜置换术。【操作方法及程序】1 .仰卧位，手术侧肩背部及臀部垫高30° ,上肢肩关节前举屈肘固定在麻醉 支架上。骨盆及下肢用宽带固定。2 .切口应根据手术需要而定，一般左侧切开第5肋间；右侧则常经第4肋 间切开。切口前缘起自胸骨缘，沿肋间方向至腋中线，女性患者的切口必须绕过 乳房下缘。3 .皮肤切开后，切开胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，但应注意保留胸长神经。 经肋间隙进入胸膜腔。一般不切除肋骨，如需要扩大手术显露时，视情况切断切 口上缘或下缘的肋软骨，4 .闭合切口时，用6s8根粗丝线穿过切口的上下肋骨，打结后使切口靠 拢，将切断的肋间肌间断缝合密闭胸膜腔，逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。【注意事项】1 .闭合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不张。2 .肋间血管止血严密。第三节胸部右外侧切口【适应证】又称右腋下切口，适用于诊断明确的简单先天性心脏病手术、瓣膜置换术。【操作方法及程序】1 .仰卧位，手术侧肩背部及臀部垫高45度，右上肢肩关节前举屈肘固定在 麻醉支架上。骨盆及下肢用宽带固定。2 .切口前缘起自第6肋间与腋前线的交点，后缘起自第3肋间与腋中线的 交点，女性患者的切口可以适当后移。3 .经第4或第5肋间隙进入胸膜腔。4 .闭合切口同第二节。【注意事项】同第二节。第四节左胸后外侧切口【适应证】适用于动脉导管朱闭、主动脉缩窄、降主动脉手术等。【操作方法及程序】1 .右侧卧位，双臂前伸自然放置或固定在双层托臂架上，腋下、腰部、两下 肢之间垫软枕，骨盆及下肢用宽带固定。2 .切口经过的肋间因手术的不同而异。一般后侧自棘突与肩胛骨的后缘之间 的中点开始，向下向前绕过肩胛骨下角下方2cm处，向前至腋中线。3 .自肩胛下角后方肌肉薄弱处（听诊三角）开始，切开肌肉及筋膜至肋骨 平面，游离胸壁肌肉下的疏松结缔组织，逐步向前切开背阔肌及深层的前锯肌， 直达腋中线处；向后切开斜方肌及菱形肌，止于舐棘肌边缘。4 .用肩胛拉钩将肩胛骨抬起，术者用左手沿肩胛下间隙向前触摸第2肋骨, 向下计数确定需要进胸的肋间（第3s第5肋间），一般经肋骨床进胸。进胸 后向前后扩大胸膜切口，置入牵开器逐渐撑开胸膜腔。5 .闭合切口同第二节。【注意事项】降主动脉手术有时需要去掉第4肋骨。第1章流动力学监测第一节动脉血压一、无创性血压监测【适应证】动脉血压是重要的循环监测指标，心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。 简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要l2min,需有波动性血 流。【禁忌证】1 .不能用于体外循环时的血压监测。2 .在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适 用于重症患者的血压监测。【操作方法及程序】1.测量袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢 肱动脉。(1)触诊法：袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获 得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄 1岁， 当袖带压力小于收缩压时，出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可 选用。(2)听诊法：听诊柯氏(Korotkoff)音测量血压，袖带缓慢放气，用听诊 器开始听到第1个柯氏音，即为收缩压，音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样 硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉，可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量 性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注，使血压估计过低。(3)自动测压装置：袖带周期性自动充气和放气来测量血压，由计算机分 析不同袖带压力下的搏动类型，搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅 速减低时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重 低血容量和血管严重收缩时可能导致测釐失败。现在大多数装置都采用微处理器 控制的振荡测量技术，多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化，比听第一节常规电复律【设备要求和方法】1 .电复律和（或）除设备由主机、显汞器、除颤电极（体内和体外）和心 电导联组成，其中电极板有大电极（成人）和小电极（婴幼儿）之分。传统除颤 器输出电流波形为单相脉冲，新式除颤器是低能量双相脉冲，具有低能量、高转 复率的优点，已显示出极大的优越性。设备必须完整，功能良好，相关人员操作 熟练（经过操作培训），每日检查，随时处于备用状态。2 .电功率的选择 不同的心律失常需要的电功率不同，电复律和（或）除颤 途径不同电功率也不同，同时还要考虑病种、患者心肌的条件（缺氧、酸中毒、 体温过低、电解质失衡等）、心脏大小（心脏越大，能量需要越大）、心功能以及 重复电击等因素。释放的能量是能够终止心律失常的最低能量，过低不能转复心 律失常，过高导致心肌损害。3 .电极板的安置（1）体外：使用前2个电极板应涂上导电糊或垫湿生理盐水纱布。前侧位 即1个电极板放在心尖部，另1个放在胸骨右缘第2 3肋间；前后位即1个 电极板放在患者背部左肩胛下区，另1个放在胸骨左缘第3s4肋间。另外，在 心脏外科尤其是再次心脏手术或其他高危患者心脏手术期间，使用软性粘贴式电 极板左右位，2个电极板分别放在右肩胛下区和左腋中线区。（2）体内：有经静脉心内膜、经食管和经心表多种方式。经心表除颤时2个 电极板分别放在左心室前侧壁和下壁，心脏和电极表面用生理盐水湿润，主要用 于心脏直视手术。4 .同步与非同步电复律 同步电复律需要安置ECG导联，且选择R或S波明 显、T波小的导联。（1）同步：使瞬间电流与QRS波群相同步，即用患者自身的心电信号（R 波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期，以避免引发 室颤，用于转复血流动力学状态稳定的心律失常，如室上性心动过速、心房纤 颤（房颤）和心房扑动（房扑）。（2）非同步：室颤或心室扑动（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性 区别，并氐此时已无明确的R波可被利用来触发放电，故可以在任何时相通以 高能电脉冲电击。【适应证及操作方法】1 .心室纤颠及扑动绝对适应证，旨选非同步电击。(1)体外：功率便用300 - 400 J ,情况紧急，颤发生至第1次电击时间 直接影响除颤成功率及存活率，强调争分夺秒。早期(lmin内)通常为粗颤， 除颤成功率高，几乎可达100% ；若超过心肌因缺氧和酸中毒可由粗颤转为 细颤，成功率仅为1 / 3 ,此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺索0 . 5lmg 后重复电击除颤；一旦循环停止超过4 min,电除颤的成功率很低。为保证抢救 时机，即使无法确认是否系室颤所致，可迅速“盲目除颤。(2)体内：低功率开始(5 -10J),但不宜超过5OJ,小儿5-10J (<1J / kg)o心脏手术体外循环中，若除颤超过3次，根据心脏大小、颤动情况、 心肌的应激状态等，在病因治疗的基础上，选择用药后再除颤。心肌兴奋性不足 的持续细颤或收缩乏力，使用肾上腺素50-300 mg或麻黄碱3 5mg,待细颤 转为粗颤后再电击；心肌兴奋性增高的难复性室颤，可选用利多卡因IOOmg> 维拉帕米2s5mg，胺碘酮75mg或美西律(慢心律)100250mg,降低心肌应 激性后再电击。2 .阵发性室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单 形性室性心动过速首次可用100 J单相波转复，多形性室速类似室颤，首次选择 200 J单相波转复，不成功再增加功率。一般首次体外同步电复律用50 - 75 J不 成功递增，在100200J可以成功，成功率达98%100%。(1)不伴有血流动力学障碍时首选药物治疗，无效或血流动力学明显改变, 立即同步电复律。(2)室速发生时病情危急，伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，立 即首选电复律。(3)室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS彼难以区分，放 电难以同步，使用低功率(100J)非同步电复律。3 .心房扑动 药物较难控制的心房扑动，用同步电复律的成功率在9 0%以 ±o常用电击功率50100J。（1）持续性房扑药物治疗效果不佳者。（2）房扑以1 ： 1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者。（3）电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，房扑仍以1 : 1比例下传伴 心室率加快，可用低功率（5-10J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室 率。4 .心房纤颤选用同步直流电复律（体外循环时可以用非同步），成功率 为65 %80 %,体外同步电复律用75100 J,不成功可增加至150 -200 Jo 遵循原则，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗不能奏效时需尽快复律；虽 无明显血流动力学障碍，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能和缓解症状的 患者。（1）房颤时心室率快（超过120 / min）用洋地黄难以控制；或房颤反 复诱发心力衰竭或心绞痛,药物治疗无效,预期转复窦性心律后症状得以改善者。（2）预激综合征并发房颤者，可以使心室率接近或等于心室颤动频率，导 致血流动力学恶化，而禁忌使用洋地黄，因此应做电复律。（3）慢性房颤病程在1年以内，心功能1-11级（NYHA）,心/胸比例 < 55%,左心房内径V45rnm者。（4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺栓塞等）后房颤仍持 续者。（5）风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内、二尖瓣分离术或人工瓣膜 置换术46周后仍有房颤者，或延迟到术后3个月进行。5 .阵发性室上性心动过速首选兴奋迷走神经、药物和电生理等治疗。处理 无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，选用电复律，其成功率约90%, 所需能量较小（25-30）。由预激综合征伴发的室上速心律失常在药物治疗无效 时，亦可电复律。【禁忌证】1 .洋地黄中毒的室速或室上速。2 .房颤电复律可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者。（1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。(2)伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。(3)有动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证,抗凝至少3周再电复律。(4)慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比 例 55%,左心房内径50mm者。(5)孤立性房颤：指发生于较为年轻(60岁)且未发现明确心肺疾 患的患者，复律后即使使用抗心律失常药物，也难以维持窦性心律。(6)估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮等抗心律失 常药物者。(7)风湿性心脏瓣膜病伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者；中毒性心 肌炎急性期伴房颤者。(8)甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染、 风湿活动、明显心力衰竭者。3 .房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征。4 .室速或室上速发作频繁，药物治疗效果不佳，不宜反复电复律，宜行导管 射频消融术治疗。【并发症】1 .心律失常最常见并发症，常为一过性，严重时可致命。(1)期前收缩：发生率最高，房性、房室交界性和室性均可见到。多数在 短时间内自行消失，不需要特殊处理，若出现多发、多源性室性期前收缩，尤 其是存在“ R- on- T”现象时，则需用利多卡因等予以控制，必要时使用其 他抗心律失常药物(如胺碘酮等)维持。(2)严重室性心律失常：往往与药物毒性(洋地黄、奎尼丁)、低钾、酸中 毒、心肌缺血、心肌本身病变等因素有关。电击后发生的室速或室颤，宜立即 再行电复律/除颤，并积极使用利多卡因或普罗帕酮、澳芳胺等药物进行复苏。(3)缓慢型心律失常：以窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞常见， 与直流电刺激迷走神经、复律前应用抗心律失常药物、本身潜在的窦房结功能低 下和传导阻滞等有关。多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注 射阿托品或异丙肾上腺素，必要时行临时心脏起搏。2 .急性肺水肿偶见于使用300400J高能量转复者，在窦性心律恢复后数 小时内发生，可能与心肌损害、电复律后左、右心功能不协调以及左心房、室功 能低下有关。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力（左心房长期 明显扩大后恢复较慢），以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺 水肿。亦有解释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期 扩张而无力收缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。立 即按心力衰竭予以处理。3 .呼吸抑制常见于使用咪达噗仑、丙泊酚麻醉的患者。应给予面罩吸氧和 人工辅助呼吸。4 .低血压 可持续数小时，多于使用高能量转复时出现。严密观察，常可 自行恢复。如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压 药物多巴胺等。5 .心肌损伤因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约3 % o 可出现心电图异常改变，肌钙蛋白及血清酶（CB-MB、LDH等）轻度升高，可历 时数小口寸或数天。6 .其他栓塞、皮肤灼伤、血清酶升高等。第二节自动除颤及其他一、自动体外除颤器（AED）【适应证】简单方便，具有自动识别、鉴别和分析心电节律，自动充电、放电和自检功 能。无论是专业或非专业人员，均能有效地使用AED设备对心脏骤停者进行复 律。用于心脏手术后高危患者的体外除颤有明显优势。【操作方法及程序】使用时取下并打开AED装置，将所附2个黏性电极板按图分别贴于患者右 锁骨下及心尖处，打开开关后按声音和屏幕文字提示完成简易操作，根据自动心 电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击（shock）键。 此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤。常规采用双相波能量，以150J为常用，小儿可选用50100，即按2J/kg计算。二、经静脉心内电复律和（或）除颤适应证围手术期反复发作性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快 速性心律失常患者，【操作方法及程序】经静脉插入导管电极至心内，由直流电复律/除颤器释放电脉冲，文寸快速心 律失常进行低能量电复律/除颤。电极可放置在颈内、锁骨下及股静脉，有右心 房-左动脉或右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤效果显著高于单螺旋 电极。所需能量极低，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025-2J 和15J,最大不超过40J。三、经食管起搏或电复律和（或）除颤适应证1 .房扑、室上速、室速的转复。2 .经胸高能电除颤失败的顽固性室颤。3 .心脏电生理检查。【操作方法及程序】特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电 能为20 60J。经改进，将2个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远 程和近端电极作为阴极和阳极，电击能量得以大幅度下降，特别适合围手术期临 时使用。【注意事项】可以导致房室传导阻滞和非持续性室速。该技术尚待改进，使食管电极导 管构型和安置更合理，以降低心律先常并发症。四、置入式自动电复律和（或）除颤（AICD）【适应证】主要用于反复发作、经药物治疗无效的致命性心律失常（室速或室颤），以提高生存率。【操作方法及程序】通过对心电活动进行识别触发除颤器。当室颤或室速时，系统自动感知、识 别并自动放电，终止室速或室颤和（或）室扑，而转复心律。该装置有接受2 个钳制电极的电容，且每一极均为双极经静脉或心外膜起搏电极。可以感知室性 电活动并在感知室性节律失常后3 5s内发放电脉冲。标准装置发放25J的电 脉冲，如果没有终止室颤，将再次发放30J的电脉冲，可连续放电45次。 再次放电之前将感知窦性节律，通常需要5 10s来感知室性心动过速或室颤, 然后5sl5 s充电和放电。通常使用非开胸技术，经静脉置入1个或多个心内 膜电极，同时置入皮下电极，经皮下穿行在锁骨下区域到达脉冲发生器。部分 患者需要胸廓切开术（正中胸骨切开或左侧开胸）放置心外膜电极，正中胸骨切 开术有较好的视野，可同时在心脏外科手术时进行。【注意事项】1 .检测感知功能和除颤功能 双极感知电极和除颤电极非滤过性信号中 的QRS波群波幅应是5 mV,持续时间短于120 ms , AICD大约有150 ms的 短暂不应期。用体外除颤器发放1 -40 J的测试电流，用标准临时电极引发室 速和室颤。理想状态下的除颤阈应在20J或以下。如果除颤阈值在25J以上，移 动电极，改变极性以降低阈值。体外测试完成以后，AICID发生器接到4个电 极上，再次诱发室颤以检验系统功能的完整性。2 .心律失常的检测和处理除颤后最大的问题是窦房结功能的恢复。在 AICD电转复律后（或是阈值测试期间）偶尔需要临时起搏，因此必须有临时起 搏准备。当新置入的AICD处于失活状态时，会发生室性心动过速或室颤，因而 必须备有体外除颤器，同时在AICD激活之前应持续监护。第6章 术中、术后心脏起搏器的应用和管理【适应证】1 .术前有窦房结功能异常、房室传导阻滞。2 .术的、术中有恶性室型心律失常，术后需要应用抗心律失常药的患者。3 .术中分析有房室传导阻滞，心率较慢者。4 .术中心律变化明显的患者。5 .心功能严重受损的患者。6 .心脏重度增大的患者。7 .婴幼儿心脏手术。8 .心律失常如房颤的外科治疗。【术前准备】大部分心脏手术一般选用单腔临时起搏器，房颤外科治疗选用双腔临时起 搏器。【操作方法及程序】1 .成人在术中安置临时起搏器导线时，应选择没有血管的右心室表面，用 带针的导线在心外膜下穿行5 mm,避免血管损伤；缝合深度2 mm,避 免损伤心肌；两电极间距离应避免接触发生短路；缝合局部有出血者， 应缝扎或压迫止血。剪除针，并将导线绕几个弯曲，以免滑脱。双腔导线：心房 的导线，缝合于右心房表面，防止出血。部分情况下可将导线的另外一极缝合于 膈面心包，在右心室表面仅缝合1支电极导线。2 .小儿由于心室壁薄，直接缝合容易造成损伤，可用滑线将电极导线固定 于右心室表面。【术后处理】1 .单腔临时起搏器的管理(1)开启起搏器，观察电池电量是否充足。(2)调整心率，数值是当前患者自主心率的基础上增加1020/min。(3)输出功率确定：敏感度调整非同步，逐渐增加输出功率，观察心电监 护显示的心率是否与临时起搏器的心率一致；每一次起搏是否有与起搏心率一 致的心脏机械活动(即相应的有创动脉血压波形)；无创动脉监测者，可通过血 氧饱和度波形进行相应判断。如果只有起搏信号，没有相应心脏收缩，可继续增 加输出电压。一般情况，术后刚刚安置在心脏表面的临时起搏器，起搏器的输 出域值在3s5mV足够，如果需要较大的输出域值，需要进一步检查其原因，在 能够触发心脏电-机械活动的最低输出功率基础上增加2 m Vo随时间推移，连 接于心脏表面的临时起搏导线由于纤维包裹，输出电压需要增加I,直至1520m V如仍不能起搏，可 交换电极(即“ +“ 一”极互换或重新选择不同部位置入心外膜电极)。(4)敏感度：一般情况下，设定在0.5mA左右，随口寸间推移，需增加其负 反馈抑制的域值即敏感度。术中应用电灼时应放置于非同步。即使不使用临时起 搏器，也要求每日进行上述的检查，以保证患者在需要时能够迅速、准确应用。2 .双腔临时起搏器的管理(1)心率、心房输出功率及敏感度、心室输出功率及敏感度的调整同上， 一般输出功率在2s5mA；敏感度大约0. 8mV。(2)房室间隔时间：一般在120s250ms,具体的间隔可根据心排出量决 定。如没有心排出量直接监测，心率越快，房室间隔时间就越短，心脏的舒张时 间就越短。对于冠心病的患者，舒张期供血将减少。需要根据患者所能达到的最 佳血流动力学和心脏功能来调整房室间隔时间、3 .拔出指征(1)置入时间5d,已停药或临时起搏器超过24h,且无继续预防应用的必 要。(2)出院前12h。(3)置入时间14d必须拔出，如仍然需要，应请电生理医师会诊，考虑 安置永久起搏器。4 .拔出方法局部消毒，剪开固定线，以一定张力分别缓慢拔出两根起搏导 线，如拔出困难，可部分留置体内，并向患者说明。无菌敷料覆盖.，拔出后及时 观察病情，注意血压、心率以及有无心包压塞的征象，必要时行超声检查。【并发症】1.起搏阈值增高。2,电极移位、脱落。3 .出血、感染。4 .导线缠绕。诊或触诊技术更敏感。2 .袖带要确保测量的准确性，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的 20%,在小儿是4s8cm,成人4cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合 适。袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或 太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时，估计值过高。当袖带太 宽、高于心脏水平或快速放气时，估计值偏低。袖带每偏离心脏水平1cm则增 或减O.lmmHg以补偿。3 .血压表定时校对和淮确定标，误差不±3%。二、有创性血压监测【适应证】1 .体外循环术中监测。2 .长时间机械通气、酸碱或水及电解质失衡、呼吸系统疾病、需要大量血管 活性药物、持续血药浓度监测等，需要反复动脉采样，直接动脉内测压提供可靠 保障。【禁忌证】不适用于需要快速测量血压的患者。【操作方法及程序】1 .压力监测系统包括血管内导管、动脉延长管、压力传感器、分析和显示 几个部分。2 .测压部位掌握先外周后中心的原则。以弱利手挠动脉最常用，依次为足 背动脉、肱动脉、腋动脉和股动脉等。3 .挠动脉穿刺术主要靠手指的正确感觉，有穿透法和直入法。(1)塾高穿刺部位并固定手腕，用胶带固定四指。(2)皮肤消毒。用2%的利多卡因1ml局部浸润麻醉，防止动脉痉挛。(3)成人选择20G、小儿选择22G、婴幼儿选择24G动脉留置针。(4)右于持针与皮肤成10° 30°角穿刺，速度稍快，每次进针2mm 至针尾回血，此时再进针1mm仍然回血，送入外套管，即为直入法；如果不再 回血则已穿透，再进针少许，退出针芯，接注射器缓慢回吸后退，当回血通畅,第7章肺功能测定心脏病患者的呼吸功能检查包括通气功能、换气功能和血气分析等，常受心 脏功能及心脏病变因素的影响。肺功能的异常可能与心脏因素有关，并非单纯肺 间质或支气管病变所致。所以心脏病患者手术前的肺功能测定，临床上仅作为 参考指标，不能作为确定手术适应证的指标。【适应证】1老龄,年龄65岁。2 .肥胖。3 .慢性吸烟史且戒烟时间不足8周。4 .阻塞性或限制性肺病史。5 .慢性瓣膜病变。6 .慢性心衰史。7 .肺栓塞。8 .严重营养不良、恶病质。【禁