医院抗菌药物临床应用和管理实施细则.docx

医院抗菌药物临床应用和管理实施细那么一、抗菌药物治疗性应用的基本原那么抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原那么。（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可 局部应用）的各种抗菌药物以及口奎诺酮类、硝基咪噗类、磺胺类、硝 基吠喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立 克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌药 物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验 结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及 时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果 前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原 菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，那么应根据该病原 菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效 果等调整用药方案，进行目标治疗。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学 （吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适 应症。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应症正确选 用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情 况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、 给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制定治疗方案时应遵 循以下原那么。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。进行 经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症 感染和抗菌药物不易到达的部位的感染（如中枢神经系统感染等）， 抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感 染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量 （治疗剂量范围低限）。3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌 药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者 初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转 为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用易引起过敏反响或导致耐药菌产生宜 尽量防止，抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后 在感染部位难以到达治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。局 部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏 反响的杀菌剂，青霉素类、头抱菌素类等易产生过敏反响的药物不 可局部应用。氨基糖甘类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染 灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药。时间依 赖性抗菌药应一日屡次给药。浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次 (重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评 估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临 床反响或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后 7296小时。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布 鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结 核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的 感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指征联合用药。(1)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种 或2种以上病原菌感染。(3 )单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等 重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药 物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上 药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合 用药后药物不良反响将增多。三、特殊病理、生理状况情况下抗菌药物的应用（一）肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退 对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代 谢物发生毒性反响的可能性。1、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血 药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身 的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使 用此类药物时需减量应用。3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并 无明显毒性反响发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减 量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。4、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退 时清除减少，并可导致毒性反响的发生，肝功能减退患者应防止使 用此类药物。（二）肾功能减退患者抗菌药物的应用1、基本原那么：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗 菌药物具肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原那么如 下：(1)尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监 测肾功能情况。(2)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用 无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。(3)根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径 调整给药剂量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特 点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。(1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统 同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略 减。(2)主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性 的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。(3)肾毒性抗菌药物防止用于肾功能减退者，如确有指征使用 该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体 化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酎清除率为准)减量给 药，疗程中需严密监测患者肾功能。(三)老年患者抗菌药物的应用1、老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物 时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3 l/2o2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素 类、头抱菌素类等B内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖昔类、 万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能防止应用，有明确应用指 征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂 量，使给药方案个体化，以到达用药安全、有效的目的。（四）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影 响。1、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者, 妊娠期感染时可选用。青霉素类、头抱菌素类等8内酰胺类和磷霉 素等均属此种情况。2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖昔类、万古霉素、 去甲万古霉素等，妊娠期防止应用；确有应用指征时，须在血药浓 度监测下使用，以保证用药安全有效。3、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喳诺酮类 等，妊娠期防止应用。妊娠期患者抗菌药物选用可参考抗菌药物 临床应用指导原那么（2015版床（五）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，无论乳汁中 药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反响。 治疗哺乳期患者时应防止选用氨基糖昔类、喳诺酮类、四环素类、 氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺 乳。（六）新生儿患者抗菌药物的应用1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌缺乏或缺乏，肾 清除功能较差，应防止应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄 的氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的 氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药 方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测 者，不可选用上述药物。2、新生儿期防止应用或禁用可能发生严重不良反响的抗菌药 物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喳诺酮类禁用，可导致脑 性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和吠喃类药防止应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、 头抱菌素类等B内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积 导致严重中枢神经系统毒性反响的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药 代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整 给药方案。（七）小儿患者抗菌药物的应用1、氨基糖甘类抗菌药物：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患 者应尽量防止应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌 药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不 良反响。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小 儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良 反响，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗菌药物：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不 可用于8岁以下小儿。4、唾诺酮类抗菌药物：由于对骨骼发育可能产生的不良影响， 该类药物防止用于18岁以下未成年人。五、门诊抗菌药物的合理应用（一）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原那么上只能选择非限 制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有 中级及中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加 签姓名。禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。（二）门诊原那么上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能防止联合 用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁 三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。（三）门诊抗菌药物使用的时间原那么上不得超过3-5天（肺结 核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以 上，病情未能得到有效控制的，原那么上应收住院或留门诊观察室治 疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效 抗菌药物治疗。（四）门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格 控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液 或静脉推注进行治疗的，原那么上应收住院或留门诊观察室使用。