内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（肺炎咳嗽、咳痰伴发热诊治病例分析）.docx

麻醉科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日肺炎咳嗽、咳痰伴发热诊治病例分析【一般资料】女性，17岁，学生【主诉】主因：咳嗽、咳痰伴发热15天入院。【现病史】患者缘于入院前15天因着凉感冒后出现咳嗽、伴发热, 体温最高可达39. 0。口呈阵发性，伴有咳痰，为黄色痰液，易 咳出，当时无喘息、气短，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。患 在家未予任何处理。为进一步诊治来到我院，门诊检查胸部 CT示：左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变。随即门诊收入院。 患者自发病以来，神志清,精神、饮食及睡眠均可，二便正常。【既往史】既往体健，否认高血压、冠心病史，否认糖尿病史，无肝 炎等传染病病史，无外伤、手木及输血史，否认药物及其它过 敏史。预防接种史不详。【查体】T37. 8, P90 次/分,R19 次/分，BP： lll/72mmhgo 神 清，全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未及肿大。口唇第2页共4页 发，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗。心界 无扩大，心律90次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛，触无包块，肝脾 肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。 双肾区无叩痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理 反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查：胸部示：左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变。【初步诊断】肺炎。【鉴别诊断】大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰， 无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。【诊疗经过】1.内科护理常规，二级护理；2.普食;3.进一步检查：血、 尿常规、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案：静点抗炎、 清热解毒、化痰等药物治疗，密观病情变化。【临床诊断】肺炎第3页共4页【病例分析/讨论】入院后静点：阿莫西林克拉维酸钾：0.6g一天两次，左 氧氟沙星100ml一天一次，盐酸氨澳索：30nig一天两次，清 开灵：20ml 一天一次静点第4页共4页