产时B超监测对产程中各参数及分娩结局的预测性.docx

产时B超监测对产程中各参数及分娩结局的预测性摘要：目的对比待产过程中B超监测与阴道检查结果的差距，探讨 产时B超监测对分娩结局的预测性。方法随机收集我院5个月内阴道 试产孕妇的产程监测参数，使用阴道检查监测宫口、胎先露、胎方位，与 使用产时超声监测测量宫口、胎先露、胎方位、产程进展角、胎头到会 阴的距离，对比阴道检查与超声检查数据差异性及使用产程进展角与胎 头到会阴距离对于产程预测作用。结果阴道检查与产时超声监测数据 宫口检查的误差率为53.52%,与超声检查差距为(0.91±0.06)cm胎先 露最低点检查误差率为59.16%;胎方位的误差率为21.6%。阴道检查胎 先露位置与AOP、HPD呈线性相关,使用线性回归分析可得出胎先露与 AOP 的关系为:YAOP=130.858+8.071X(R2=0.465,P<0.000,n=213); 胎先露与HPD的关系 YHPD=3.261-4.70X(R2=0.424/P<0.000,n=213)o 当宫口26cm 时,AOP>122.5。、HPD<4L5mm孕妇经阴道分娩可能性较大。结论产 时超声监测操作简便，易上手,可作为低年资医生及助产士产程观察辅助 手段。关键词：阴道试产；分娩结局；胎先露；超声监测；现阶段大部分医院对于阴道试产孕妇产程观察依赖于产科医师与助产 士的经验以及阴道检查，通过阴道检查了解产妇宫口扩张(宫颈管退缩程 度、扩张的程度、是否有水肿)、胎先露下降、胎方位、前羊膜囊是否诩ZP潜伏期AOP412256752(77 61%)-1.0560 291>12251816(88 90%)HPD“1.54330(69.77%)-23720018<41.54238(90 48%)AOPM12252111(52.38%)-3.4170 001>12252524(96%)HPD“1.5178(47.06%)-3.5620 000<41 53028(93 33%)3 .讨论3.1、 各项超声监测参数可重复性超声医学一直以来被广泛运用于产科临产诊断中，现运用于产程观察，其 无创、准确的特点得到凸显。相较于阴道检查，孕妇接受程度更高，能降 低孕妇不适感，其操作不通过阴道，减少阴道检查次数，降低感染的风险。产时超声监测操作简单,培训时间短。本文B超监测人员仅通过2课时， 即可掌握操作方式，顺利辨别超声图像。相较于完全掌握阴道检查的操作 时间及次数对于低年资助产土而言，超声操作更为简单，对产程判断更加 准确。指南中指出，当怀疑第一或第二产程延迟或停滞时建议经会阴测量 AOP或HPD,经腹评估胎头方向。AOP与HPD的监测操作简便，临床 可操作性强，对于分娩方式有预测作用，建议作为常用超声辅助监测指标。3.2、 超声在产程中的判断作用 如何正确评估产程进展，保障母婴安全一直是产科医生与助产士关注重 点,助产土在产程观察承担主要观察者的角色，在闰迪等人的研究中指出 产房助产土最常承担的工作中评估宫口扩张及胎头下降情况，现产程 评估仍旧以阴道检查为主，但阴道检查结果时常是主观的、不准确的 4,5,6,7,8,9,10,11。超声作为科学、准确的辅助检查技术进入到产程评 估领域。本文从宫口、胎先露最低点、胎方位三方面将阴道检查结果及 产时超声检测数据进行对比彳导出宫口检查的误差率为53.52%。与超声 检查差距为(0.91±0.06)cm;胎先露最低点检查误差率为59.16%;胎方 位的误差率为21.6%,当胎先露过高，且出现胎头俯曲不良、胎头颅骨重 塑、胎头产瘤时，胎方位扪不清的机率增加12。对于分娩方式，可在产前评估骨盆、胎儿大小、妊娠合并症等情况决定。 产程过程中,判断产程异常通过宫口、胎先露下降情况决定JSUOG产时 超声提出使用超声进行产时辅助检查,包括多种参数:产程进展角、胎儿 卢页骨至耻骨联合距离、胎头到会阴距离、中线角。本文通过监测参数 AOP及HPD,得出胎先露与AOP存在以下关系:YAOP = 130.858+8.071X(R2=0.465,P<0.000,N=213);胎先露与 HPD 存在以下关系 YHPD=3.261-4.70X(R2=0.424zP<0.000zN=213)o 当宫口154(>122.5。、HPD<41.5mm孕妇经阴道分娩可能性较 大。3.3、 在产程观察中超声检直替代阴道检直的可行性 现有研究认为产时超声检查可替代阴道检查13,缘于其对于宫口、胎先 露最低点、胎方位监测优于阴道检查，更具有准确性，且可通过各个参数 精准反应产程进展情况，对分娩方式有预判作用。本次试验经阴道分娩的 人数为83人,阴道分娩率为81.37%,低于本院待产转剖宫产率。正常产 程内的孕妇阴道检查的误差并不影响其分娩结局，同Poppwski14等 人研究结果一致;出现异常产程时，可借助超声检查准确判断胎方位、胎 头最低点位置，利于准确判断产程进展情况、进行准确产时体位管理，及 时纠正枕后位及枕横位,减短产程提高阴道分娩率。但目前国内外研究 样本量少，还需要进行探索更合适的截断值，明确临床干预节点。由于本 次研究实验量小，无明确证据指出产时超声监测可替代阴道检查，可增加 样本量后再行分析产时超声的可替代性。存在、中骨盆和骨盆出口径线等，进而对产程进行干预与处理、判断 产程是否停滞。但阴道检查结果不准确且具有主观性，国际妇产科超声学 会提出使用产时B超辅助分娩管理。2018年ISUOG发布了ISUOG 实践指南:产时超声，该指南提出超声在诊断胎头位置和胎方位以及预 测产程停滞方面比阴道检查具有更高的准确性及可重复性，对于分娩结 局也具有一定的预测性2。本文现选取我院阴道试产孕妇针对产时B 超及阴道指检结果进行分析对比，分析产时B超监测对产程中各参数及 分娩结局的预测性。1 .研究材料和方法研究对象采用简单随机抽样方法，选取我院2019年11月至2020年3月收治的 102例阴道试产孕妇作为研究对象。纳入标准：Q)符合阴道试产条件，无 明显头盆不称;(2)有阴道分娩的意愿;本研究所有受试者均完全知情， 自愿参与本研究并签署知情同意书;(4)本研究经本院伦理委员会批准同 意。排除标准：Q)存在双阴道或存在阴道纵隔者;(2)无阴道分娩意愿; 不愿参与该项试验者。其中自然分娩76例，产钳助产7例,剖宫产19例。 基本资料如下:年龄为22 38岁，平均年龄(29.8±3.3)岁;身高为148 172cm，平均身高为Q59.8±4.7)cm体重为44 90kg,平均体重数为 (64.7±8.7)kg;新生儿体重为2350 4530g，平均体重为(3360士 327.8)g;新生儿身长为46 57cm,平均身长为(50.4±1.9)cm。1.1、 方法 阴道检查人员由具有210年工作经验的本院高年资助产士担任;B超检 查工作人员由经过专业B超检查培训的，工作年限W5年的助产士完成。仪器:采用C5-2KS凸阵探头，中心频率为3.5Hz,频率范围为2.5 5.0MHz,经体表适用于腹部器官、妇产科器官、泌尿器官。人员准备： 对我院中低年资助产士进行专业产时B超培训，操作人员准确掌握操作 方法，能正确识别B超图像及后期数据处理。数据采集:高年资助产士进 行阴道检查,阴道检杳前清洁洗手，孕妇双腿屈曲分开彳亍会阴消毒后戴无 菌手套，检查时用辅助手的拇指和食指将大小阴唇分开，充分暴露阴道口 宫缩间歇期，检查手的食指或中指的一只手先插入阴道,然后增加一指，手 指进入3 4cm后,手指向上翻转，评估宫颈、阴道、先露及骨盆的情况 口；低年资助产士使用B超经腹及经会阴监测，监测内容包括宫口、胎先 露、胎方位、产程进展角(Angle Of Progression,AOP)、胎头到会阴的 距离(Head-Perineum Distance,HPD)。当初产妇宫口N2cm，初产妇有 规律宫缩进入待产室后进行监测，记录数据为宫口 L胎先露1、胎方位 1、AOP1、HPD1;根据产程进展情况24小时再次监测，记录数据为宫 口 2、胎先露2、胎方位2、AOP2、HPD2O宫口、AOP、HPD经会 阴超声监测,检测时孕妇呈膀胱截石位消毒会阴，经会阴时使用一次性无 菌薄膜套覆被，将超声探头置于阴道口夕M则，紧贴会阴;监测胎方位时经腹 及会阴双向监测，经腹时将超声探头置于耻骨联合上方双侧移动以判断胎方位。进行单人多次数据测量，所有数据采集皆符合隐私保护及无菌技 术操作要求。1.2、 观察指标分析超声监测数据。AOP为耻骨联合延长线与胎头颅骨进入骨盆最深 部位切线延长线交汇形成的角度,HPD为胎头到会阴的距离。ISUOG实 践指南产时超声提出AOP与HPD皆是用于监测胎头位置，与分娩结局 有相关性。1.3、 统计学方法本研究采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以平均数土标 准差(x? ± s)表示，采用线性回归分析产程进展度数、胎头到会阴距离与阴 道检查胎先露最低点位置的关系,X轴为阴道检查胎先露最低点位置,Y 轴分别为产程进展度数、胎头到会阴的距离;应用受试者工作特性曲线 (Receive Operating Characteristic Curve,ROC 曲线)分析产程进展度 数、胎头到会阴的距离与孕妇分娩方式的关系;应用秩和检验分析经阴道 分娩和剖宫产孕妇产程进展度数、胎头到会阴的距离间的关系。以 P<0.01为差异有统计学意义。2 .结果宫口数据差异B超监测宫口数值大于阴道检查数据，若以B超监测结果为标准,判定差 值在±0.5cm内皆正确，那么阴道检查的误差率为53.52%（见表1）。与 超声检查差距的标准差为0.91cm（见表2）。2.1、 胎先露超声检查与阴道检查胎先露差值比较B超监测胎头最低点低于阴道检查，若以B超监测结果为标准，判定差值 在±0.5cm内皆正确，那么阴道检查的误差率为59.16%（见表3）。表1阴道检查与B超检查的宫口差距占比分布盒二差1直（cm）例数(n=213)百分比552582%<10 54119 25%«0 50562629%0261221%0 7 5(含45)177 98%-K-0562.81%-1412563%注:宫口差值为B超监测数据减阴道检查数据。表2阴道检查与B超检查的宫口差距对比表3阴道检查与B超检查的胎先露差距占比分布个妾数平均值标准差标准误差平均值宫口差值2130.48230.905330.06203胎先露差值(cm)佛K(n=213)百分比>1753521%14621 60%0.53215.02%0502347%-0.552.35%-141 88%<-110.50%注:胎先露差值为B超监测数据减去阴道检查数据所得。2.1.1, 胎先露位置与AOP. HPD关系数据显示阴道检查胎先露位置与AOP、HPD呈线性相关,使用线性回归分析可得出胎先露与AOP的关系为YAOP=130.858+8.071X(R2=0.465,P<0.000,N=213);胎先露与 HPD 的关系 YHPD=3.261-4.70X(R2=0.424,P<0.000,N=213)。23、胎方位差异.超声监测与阴道指检差距结果统计超声监测与内检差距较小，若以B超监测结果为标准，且判定胎方位相似 正确，那么阴道检查的误差率为21.6%,相较于宫口与胎先露最低点阴检 结果准确度较高。结合第二次胎方位检查结果，超声监测正确率为 97.10%（见表 4）。表4阴道检查与B超检查的胎方位差距占比分布胎方位差距例数(n=213)百分比仅B超可监测177 98%胎方位相同1507042%胎方位相似.177.98%胎方位不同261221%仅阻道检查可监洌3141%注:*胎方位相似:正枕前位与枕左前位/枕右前位;正枕后位与枕左后位/ 枕右后位。超声监测胎方位为枕横位及枕后位时，及时进行体位管理指导孕妇通过 自由体位将胎方位转为枕前位，本次研究中第二次胎方位转动成枕前位 共有24例。2.3.1 .胎方位仅B超可监测时宫口与胎先露情况（以阴道检查为准）（见表5）。当胎先露最低点高于-2 时，阴检对于胎方位的测定有一定难度。表5宫口与胎先露情况 直口糊制15-33 '215-30-30.533-24253.523-32-32.5223C-3以上2.3.3.胎方位仅阴道检查可监测时，可能与膀胱过于充盈有关。2.4 .分娩结局与AOP及HPD关系应用ROC曲线分析AOP、HPD与孕妇分娩方式的关系:当孕妇AOP>122.5HPD<41.5mm时孕妇经阴道分娩可能性较大(见表6)。19例剖宫产中,手术指征一例为二类胎监;一类为羊水三度，患者及家属 要求;余为进展缓慢，患者及家属要求。表6AOP、HPD预测孕妇经阴道分娩可能性的诊断临界值、ROC曲线 下面积、敏感度和特异度端诊断后 界值ROC映送 下面积敏岩度 (%)特异度 (%)AOP12250 82470.7789HPD41.50810蝉4. 82 9.以AOP>122.5。、HPD<41.5mm为截断标准以最新产程宫口26cm 为活跃期、宫D<6cm为潜伏期，分析第一产程内潜伏期超声监测数据 AOP、HPD与分娩结局的关系(见表7)。潜伏期AOP>122.5°与AOP V122.5o,HPD<41.5mm与HPD>41.5mm没有统计学意义。活跃期 AOP>122.5。与 AOP<122.5°,HPD<41.5mm 与 HPD>41.5mm 有统 计学意义(P<0.01)。在活跃期时,AOP> 122.5。、HPD<41.5mm孕妇经 阴道分娩可能性较大。表7第一产程超声监测数据AOP、HPD与分娩结局的关系