附件6非公立医疗机构药品（医用耗材）自主定价明细表.docx

附件6非公立医疗机构药品（医用耗材）自主定价明细表单位名称：单位医保编码：经营性质:序号类型名称编码单位实际 销售 价格实际 采购 价格加成 率公立 医疗 机构 价格是否在 省平台 上采购备注12注：1.按药品、医用耗材分开填写；按加成率高于或不高于o分开填写。2.类型：填写药品、医用耗材。3 .编码：药品根据江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库（包含 医保范围外药品数据库）国家代码填写（中药饮片备注产品名编码）；耗材根据江 苏省医疗保险特殊医用材料目录收费项目编码填写。4 .公立医疗机构价格：省阳光采购平台上采购的非公立医疗机构填写省平台挂网价格。5 .经营性质：营利性或非营利性。6 .本表一式两份。