包头天能重工有限公司“5·18”高处坠落一般生产安全事故调查报告.docx

2022年5月18日22时37分许，包头天能重工发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告 和调查处理条例等有关法律法规的规定，经旗人民政府批准, 于2022年5月19日成立了由旗委常委、常务副旗长任组长, 旗政府党组成员、达茂旗巴润工业园区管委会主任，旗政府办 公室副主任和旗应急管理局局长任副组长，纪委监委、巴润工 业园区管委会、公安局、工信和科技局、总工会、住房和城乡 建设局、应急管理局等部门和百灵庙镇组成的包头天能重工有 限公司“518”事故调查组（以下简称事故调查组），同时 聘请了有关技术专家和法律顾问开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原那么，查明了事故发生的经过原因， 认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处 理意见，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故经过2022年5月18日22时37分左右，XXX （死者）在包头 天能重工（位于达尔罕茂明安联合旗巴润工业园区） 在建钢结构厂房安装彩钢内墙板，在当日工作完成后解开立梯与桁架（距地面约8米）的捆绑绳往地面移动的过程中，不慎 坠落至水泥地面导致死亡。二、事故人员伤亡姓名性别年龄伤害程度住址身份证号培训情况XXX男43死亡吉林省长岭县XXX已培训三、直接经济损失情况直接经济损失约285万元。四、事故原因分析事故调查组本着尊重科学、实事求是、以人为本的原那么, 通过查阅资料和专家对事故现场勘察及取证，对事故发生单位 的有关人员进行了认真询问和有关专家对事故的发生进行分 析后认定：（一）直接原因：XXX（死者）在钢结构厂房侧墙板安装作业中（高处作业）， 在完成当日工作后，解开立梯与桁架（距地面约8米）的捆绑 绳往地面移动，现场未设置专用的上下安全通道，违章攀爬桁 架下移，失足坠落至地面导致死亡，是此次事故的直接原因。（二）间接原因:1、包头天能重工：（1）在未取得施工许可证、达茂联合旗住房和城乡建设 局下达责令停工通知书、包头市中建建设工程监理有限责任公 司工程监理部下达的工程暂停令的情况下对现场安全管理、监 督不到位，未及时制止施工人员施工。（2）对相关方人员安全培训教育不到位；（3）安全催促、检查不到位；（4）将建设工程发包给不具备相应资质（超承包工程资 质等级范围）的施工单位。2、吉林省吉建建筑工程：（1）作为钢结构施工总承包商，吉建公司在天能重工公 司未取得施工许可证、施工人员未取得高处作业相关资格证、 施工方案未严格审批的情况下，未制止XXX一行进场施工作业; 未进行安全培训教育；施工人员安全生产意识淡薄、思想麻痹、 自我防范能力差；（2）对施工现场安全管理不到位;(3)制定的生产车间施工组织设计针对墙面围护工 程施工中风险辨识不清、安全保证措施不到位，实操性缺乏;(4)事故发生时吉建公司工程经理、安全员均离岗多日 且未按要求建立应急值班制度，配置应急值班人员，未能履行 安全管理责任；(5)吉建公司安全管理缺失，在仅与XXX一行6人就彩板 墙面安装达成口头协议未签署安全协议、未对XXX等施工人员 开展安全教育和培训的情况下，造成XXX对作业过程中危险辨 识能力缺乏，未能掌握作业必要的安全技能；(6)员工安全生产意识淡薄，思想麻痹，自我防范能力 差.五、事故性质包头天能重工“518”高处坠落事故是一起一 般生产安全责任事故，且属于迟报。六、对事故的责任分析和对责任人的处理意见1、包头天能重工。企业主体责任落实不到位、 不全面；安全管理监督不到位；安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防不到位；在未取得施工许可证、达茂联合旗住房 和城乡建设局下达责令停工通知书且包头市中建建设工程监理有限责任公司工程监理部下达的工程暂停令的情况下对现 场安全管理、监督不到位；对相关方施工人员资格审核把关不 严；对相关方人员安全培训教育不到位，考核不规范；对厂房 钢结构建筑工程的施工单位资质（超承包工程资质等级范围） 审核把关、检查不到位；对相关方施工组织设计审核把关不严， 危险源辨识不清、防范措施不到位；迟报生产安全事故。经事 故调查组集体讨论后，按照关于包头天能重工“518” 高处坠落一般生产安全事故调查报告的批复（达政发（2022 ） 15号）要求，给予包头天能重工、吉林省吉建建筑工 程及其相关人员并处相应的行政罚款。事故调查组2022年7月8日