皮肤科医师晋升副主任医师高级职称病例分析专题报告汇编三篇.docx

皮肤外科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日 发于中老年人。约70%80%的患者以口腔为初发损害区，约 90%患者在病程过程中出现口腔损害，有50%的患者终身仅累 及口腔。PV的诊断标准主要包括四个方面：临床表现，光学显微 镜下表现，直接免疫荧光，间接免疫荧光。我国2009年制 定的临床路径诊断标准细化为：（1）外观正常的皮肤发生 松弛性水疱和大疱，Nikolsky征阳性；（2）常伴发口腔黏 膜损害；（3）病理：伴有棘层松解的表皮内水疱；（4）直 接免疫荧光：IgG沉积于表皮细胞间；（5）血清间接免疫荧 光：天疱疮抗体阳性。有学者基于尼氏征69%、脱落细胞涂片72%的低敏感性， 直接免疫荧光、间接免疫荧光80%以上的高敏感性、特异性， 认为对于寻常型天疱疮的诊断，除临床表现外，必须符合组 织病理或免疫病理（DIF, IIF）中的至少一项才可以明确诊 断，假设临床表现和组织病理学表现均不典型，诊断须同时符 合免疫病理中的两项才可以确立。本研究报道了 1例以口腔表现为首要表现的PV病例， 其皮肤病损出现于口腔病损之后。患者为22岁年轻女性， 不属于常见的好发人群。但其临床表现十分典型，病变范围 广泛，累及颊、舌、牙龈等多处口腔黏膜以及皮肤，根据评 分可认为其属于重度表现。光镜下观察脱落细胞涂片结果进10 一步支持PV的临床诊断。间接免疫荧光抗体效价远在1： 40 以上，且集中于棘细胞间。综上所述，诊断依据明确充足，因此该病例为一典型PV 病例。PV的治疗以激素治疗为主，因此用药前排查感染，防 治激素并发症的检查尤为必要。本病例为我们展示了 PV的 清晰诊断思路及规范化诊断流程，为全科口腔医师在临床上 快速准确地诊断该疾病提供了一个很好的模板。足跟压力性丘疹病例分析一、病例摘要患者女，39岁。双足跟部多发丘疹1年余。患者2018 年4月无明显诱因下出现右足跟部丘疹，约黄豆大，以走路 或受压时明显，无瘙痒及疼痛，未予诊治。2019年5月患者 分娩后发现右足跟丘疹数目增多至5枚,较大者直径约0. 5cm, 左足跟部内侧亦出现多发丘疹，亦无明显自觉病症，1年来 皮损未曾破溃、出血及溢脓，2019年8月14日患者至我院 门诊就诊。既往有类风湿关节炎病史5年，家族中无类似病 史患者。体格检查：一般情况好，发育正常，全身浅表淋巴 结未触及增大，心肺腹无异常。双手指间关节、足趾关节及 腕关节无明显肿胀及畸形。皮肤科检查：双足跟部可见数个淡红色半球形丘疹，较 大者直径约为0.5cm,触之柔软，有弹性，无压痛（图1）。11皮损超声检查：（蹲位）双侧足跟部皮下脂肪层见液性 暗区，较大者范围约5. 6rnni><3. 3mm,界欠清，形态欠规那么, 彩色多普勒血流成像（CDFI）：未见明显血流。（卧位）肿 块结构显示不清。皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮见较多增生的 血管，脂肪团块上移至真皮中下部，皮下脂肪间隔内见团块 状增生粗大的胶原，其内见可疑嗜碱性物质沉积，周围局部 胶原纤维蛋白样变性（图2）。弹力纤维染色无异常。诊断： 足跟压力性丘疹。治疗：防止久站，减少足跟承重，定期复诊。森记西R苑个卷丛项随内用品盛宙暗呈春患枣丑扑大殂题呈r囹12二、讨论足跟压力性丘疹（piezogenicp姓alpapules,PPP）是一 种多见于足跟的压力相关性皮肤损害，1968年ShHey等1 首先报告本病，主要是足跟受压后，皮下脂肪及其血管、神 经通过筋膜层进入真皮形成脂肪疝，导致组织缺氧引起疼痛, 故又命名为疼痛性脂肪疝或足跟内侧可见数个淡红色丘疹本病病因及发病机制不明，局部患者皮损有疼痛，可能 是由于站立时足跟受压较重，脂肪疝的形成导致组织缺氧而 引起疼痛。另外，还可能与真皮胶原组织、小梁间胶原组织 和弹性纤维的损伤变性有关2。目前关于本病与结缔组织 病变相关性的研究并不一致。有研究发现29例疼痛性足跟 压力性丘疹的患者中有10例伴有Ehlers-Danlos综合征， 本病是一种有遗传倾向并影响结缔组织的疾病，与胶原代谢 缺陷相关，研究者推断疼痛性足跟压力性丘疹在此研究中的 高发生率（34. 5%）与Ehlers-Danlos综合征有较大关联性， 这可能是因为本类患者存在结缔组织缺陷3。但亦有研究 报道称未发现本病患者及其家族史有结缔组织病变。本病临床主要表现为足跟部肤色圆形的丘疹，可伴疼痛, 当压力减轻时，丘疹和疼痛可随之缓解或消失。除足跟外， 丘疹也可见于其他部位，Valerie等4首次报告手腕无病症 压力性丘疹，其研究结果提示：29例患者中有25例出现腕 部丘疹（86%）,大多数患者有多个丘疹，且表现为双侧，13 所有患者均没有任何疼痛不适。另29例患者中有22例出现 足部丘疹（76%）,大多数位于脚后跟后内侧，多为双侧， 无疼痛。本例患者足部丘疹无疼痛不适，推测可能与疾病发 病时间较短，胶原纤维及血管未受压迫相关。疼痛性足跟压 力性丘疹有触痛和自发痛，久站、行路久时疼痛加剧，足跟 部解除承受压力后丘疹和疼痛也消失5。临床上本病需与 类风湿结节、黏液囊肿及痛风石鉴别，类风湿结节亦可表现 为足跟结节，病变位于皮下深层，无疼痛，组织病理表现为 栅栏状肉芽肿。黏液囊肿表现为肤色结节，质韧，为黏液储 留所致，组织病理表现为充满黏蛋白的腔隙结构，周围为肉 芽肿及大量纤维组织。痛风石可见于足跟部，表现为质硬结 节，主要成分是尿酸结晶，组织病理可见表皮棘层增生肥厚， 表皮突下延增宽，真皮中下部可见多处淡染无定型物质的团 块结节，周围绕以淋巴细胞、组织细胞及多核巨细胞。根据 特征性的临床、影像学检查及组织病理均可与上述疾病鉴别。 对于非疼痛的足跟压力性丘疹无需特殊治疗6。而对于伴 有疼痛患者的治疗包括：防止长时间站立、减少足部创伤、 穿弹性袜包裹足跟、减肥、针灸及注射美沙酮及布比卡因， 很少进行手术治疗7。有个案研究报道，可应用脱氧胆酸 局部注射成功治疗疼痛明显的足跟压力性丘疹，但仍需更多 的病例数量和长期观察来进一步证明这种治疗方法的安全 性和有效性8。目前本病与结缔组织缺陷关系不明确，其14预后根据是否伴随疼痛病症而异，尚需更多的临床病例积累 来证实。参考文献略。15局部任意皮瓣修复头皮缺损病例分析头皮皮损切除后创面修复是皮肤外科的常见问题。由于 皮损部位、周边皮肤伸展性及皮损良恶性的不同，临床处理 方法有所不同，常用修复方法有直接拉拢缝合、游离皮片移 植、局部任意、带蒂皮瓣修复及应用皮肤扩张器等。直接拉 拢缝合无疑是最简便、安全的选择，但在头皮缺损面积较大 或周边头皮移动性差的情况下常不能直接缝合。相对于游离 皮片移植术后美观性差1、皮肤扩张器手术耗时长2 且并发症多3等缺点，局部任意皮瓣修复成为此类头皮 缺损的常用方法。有报道提出4,直径在6cm以内的头 皮缺损均可通过局部任意皮瓣完成一期修复。我科自2009 年10月至2014年12月共完成头皮任意皮瓣修复手术22例, 现报告如下。一、临床资料22例患者均来自我院皮肤外科门诊，其中男13例，女 9例，年龄18-86 (57. 4±23. 0)岁，病程0.3-30年，中位 病程(P25-P75)为1.4 (0.58.0)年。头皮前顶部皮损5 例，双颗部皮损11例，枕后皮损6例。皮损面积3. 5cm>< 4. 0cnT5. 5cmX8. 0cmo术前或术后经组织病理活检分别确诊 为皮脂腺痣4例，疣状痣2例，鳞状细胞癌7例，基内幕胞 上皮瘤5例，瘢痕性脱发1例，日光性角化病3例。术前各 项常规检查均未见明显异常，恶性皮损周边均未见淋巴结转 移及远处器官转移，恶性皮损术前头颅CT显示均无骨质破 坏。患者术前均签署手术同意书。二、手术方法1 .术前设计：良性皮损沿皮损周边，恶性皮损沿周边 扩大0.52.0cni为皮损切除范围3。根据皮损切除后创 面外形、周边皮肤移动性大小及皮瓣血运情况等设计皮瓣, 在保证皮瓣血供基础上，以所形成皮瓣能完全覆盖缺损面, 尽量减少辅助切口线，以较小张力缝合创面为原那么。皮瓣长 轴尽量与大血管平行以减少对皮瓣组织血液供应的影响。2 .手术操作：患者仰卧或俯卧位，0. 5%利多卡因溶液（含 1 ： 100000肾上腺素）局部浸润麻醉后，沿术前设计切口线 切开皮肤达帽状腱膜下层，头皮侧缘出血点血管钳夹止血, 较大皮瓣以头皮夹压迫止血。全层切除皮损，其中恶性皮损 切除后选取皮损4个对角点行即刻冰冻切片，保证切缘无肿 瘤细胞残留，同时切除骨膜以预防复发，之后沿设计皮瓣辅 助切口线切开皮肤达帽状腱膜下层，腱膜下充分游离皮瓣使 之能完全覆盖缺损面。皮下以3-0可吸收缝线减张缝合，张 力较大时可将皮下组织和颅骨膜缝合固定，以进一步固定皮 瓣并减低张力。创缘以0号丝线间断缝合闭合创面，加压包 扎，术毕。恶性皮损术后再次行皮损周边4点及基底部病理 切片，检查有无肿瘤细胞残留。三、结果本组22例患者术后皮瓣均成活，无皮瓣大面积坏死、 手术切口感染等并发症。1例患者出现术后皮瓣尖端小面积 发黑、结痂，经数次换药后二期愈合。另有1例患者术后2d 出现头皮下小面积血肿，未予处理后形成积液囊肿，经抽吸 囊液局部封闭注射治疗后痊愈，余未见其他并发症。所有患 者均术后7d拆线，局部张力较大部位延期12d。术后随访 312个月，皮瓣部毛发生长正常，手术切口无明显瘢痕增生, 皮损无复发。图1术前皮瓣设计，皮损呈一不规那么长条状，以皮损长为半径设计旋转皮瓣图2术后即刻外观，缺损完全修复图3 术后1周拆线后头皮外观，切口愈合良好，皮瓣无坏死图4 术后6个月外观，皮损无复发，皮瓣处毛发生长正常典型病例（图1）:患者女，38岁。因右颈部皮色角化 增生斑、丘疹伴瘙痒30余年就诊。患者自有记忆始于右颗 部出现皮色斑片伴瘙痒，局部无毛发生长，该皮损缓慢增大 至约8. 0cmX6. 5cm,经病理活检确诊为皮脂腺痣。考虑皮损 切除后缺损面积较大不能直接拉拢缝合，术前设计旋转皮瓣, 术中切除皮损后行皮瓣修复。术后7d拆线，无皮瓣坏死等 并发症出现。随访6个月，皮损无复发，皮瓣处毛发生长正 常，患者对术后效果满意。四、讨论局部任意皮瓣分类方法众多，常见的有推进皮瓣、枢轴 皮瓣（包括易位皮瓣和旋转皮瓣）、插入皮瓣三大类5, 根据实际情况灵活选择。本组病例中，我们选用旋转皮瓣8 例，A-T皮瓣5例，0-Z皮瓣5例，菱形皮瓣3例及矩形推 进皮瓣1例。有观察发现6,头皮缺损绝大多数为圆形 或类圆形，旋转皮瓣为此类缺损常用修复方法。经典旋转皮 瓣即以皮损长轴为半径作一定角度旋转，利用周边组织覆盖 缺损的方法，常被用于三角形或圆形缺损。因形成后皮瓣旋 转角度较小，故术后对毛发生长方向的改变也小，应用在头 皮术后更美观自然。o-z皮瓣是经典旋转皮瓣的一种改良， 其旋转幅度更大，可动用缺损双侧组织修补创面，在缺损一 侧组织缺乏或缺损较大时可用较少周边组织修复较大缺损。 矩形推进皮瓣常用来修复类方形缺损，但要求周边组织充足 且弹性良好。A-T皮瓣也是推进皮瓣的一种，最适用于修复 三角形缺损，在修复类圆形缺损时常需修剪皮瓣尖端。头皮 皮瓣修复特别是发际线处缺损的修复，通常以发际线为皮瓣 底线设计A-T皮瓣，术后基本不改变毛发区域的分布并隐藏 手术切口，术后外观较佳。头皮组织的伸展性差异较大。患者年龄越大，尤其在有 日光性角化等基础皮肤疾病的情况下，其皮下组织退行性变 越明显7。由于老年患者皮肤弹性降低，脆性增加，皮 肤顺应性下降，在轻压力下就可能发生撕脱8,术前设 计皮瓣时应将这些因素考虑在内。头皮移动性以顶、颗部最 大，前额和后枕部最小，因此我们设计皮瓣时应适当增长或 缩短辅助切口线，使游离后皮瓣大小合适。术前可先用手推 动头皮判断其移动性大小，并在辅助切口线周边预留延伸线 的位置，术中可随需要延长切口以获取更多游离皮瓣组织。毛发的质地、分布等对术后外观至关重要，因此术前手 术切口线应尽量设计在毛发区域内，使皮瓣形成后尽量减少 毛发分布及生长方向的改变。切开皮肤时注意刀片沿毛发生 长方向与皮肤外表呈一定角度倾斜，以减少毛囊损伤，使术 后切口线隐蔽。有研究说明8-9,张力是术后瘢痕形成 最主要的因素。因此皮瓣设计时，在尽量减少辅助切口的同 时应减小切口张力，必要时可行皮下减张缝合，以期减少术 后并发症及瘢痕的形成。头皮组织血运丰富，创伤修复能力强。相对于躯干、四 肢部位的皮瓣设计，头皮皮瓣的长宽比例即使放宽至1 ： 31 ： 4也不会出现组织血供障碍。但切口张力过大时组织血运易 受影响，特别在皮瓣远端血供更差。本组病例中皮瓣尖端出 现黑痂的1例患者就是在较大张力下缝合的病例，其尖端血 供较差而出现皮瓣坏死。术前设计应将这一因素考虑在内， 尽量减少皮瓣尖端张力。综上，局部任意皮瓣用于修复头皮中小面积缺损，具有 外形美观、皮损切除和创面修复一次完成、手术操作耗时短、 费用低、难度较小等优点，是皮肤外科及整形外科头皮缺损 修复的较理想方法。对于恶性皮损切除后的修复，为预防皮 损复发或转移，术前需确认肿瘤无扩散或转移后方可行皮瓣 修复，在有条件时可先行Mohs描记确认无癌细胞残留后再 行皮瓣修复。因本组病例术后观察时间有限，有无术后远期 并发症的发生还有待继续观察。参考文献()寻常型天疱疮病例分析一、病史描述患者女，22岁，因双颊黏膜反复起疱8个月，于2010 年9月15日就诊于北京大学口腔医院中医黏膜科。8个月前 患者无诱因出现双颊黏膜反复交替起疱，黄豆大小，自行破 溃后糜烂、疼痛，当时发热，体温38C,当地医院静脉注射 抗生素后退烧，起疱持续1个月后自行缓解。4个月前出现舌背裂纹、粗糙感，牙龈及舌背进食时疼 痛。15天前右前臂皮肤见疱样病损，就诊于“山东皮肤病医 院”，诊断“天疱疮”，建议皮肤病损活检HE+DIF染色及 IIF检查，后因皮肤处疱样病损破溃后自行愈合未行该检查。 当时查血常规、唾液念珠菌培养均未见异常。口腔检查：牙 龈及双颊黏膜广泛水肿发白，可见散在充血糜烂，以下前牙 唇侧游离龈及附着龈为主，牙龈似剥脱性龈炎表现（见图1）。图】舌体广泛水肿，舌背见数条沟纹，深12nim,长短不一, 双侧舌缘各见一小糜烂面，舌苔黄厚，舌乳头过长（见图2）。图2唇颊粘膜、牙龈及舌部病损边缘扩展(+ )(见图3)。图3皮肤未见明显病损。初诊印象为寻常型天疱疮。9月20 日复诊检查发现：左颈部及右小腿内侧皮肤各见一疱样病损, 直径约0.2 cm,疱壁薄，泡液清亮。见图4。图4二、实验室检查颊粘膜、牙龈及舌部脱落细胞分别涂片Giemsa染色： 均可见大量天疱疮细胞。间接免疫荧光IgG阳性，滴度1： 320, C3阳性，均为棘细胞间抗体。PPD ( + ),红斑，1.3 XI cm2。生化I、钾钠氯、胸片、便潜血均未见异常。三、讨论天疱疮(pemphigus)是一类严重的、慢性的黏膜-皮肤 自身免疫大疱性疾病，可危及生命。临床上根据皮肤损害特 点可以分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型，其中寻常型 天疱疮(pemphigus vulgaris,PV)最为常见，其发生口腔 黏膜损害也最为多见，同时也是四型中最重的一型。该型好