医院疼痛科质量与安全管理制度.docx

医院疼痛科质量与安全管理制度在疼痛科医疗活动过程中，为确保医疗安全与质量控制的正确实 施，针对疼痛科情况，在核心制度的基础上，特制定以下制度：1.疼痛科门诊质量与安全管理制度(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、体格检查认真、细致、规范、系统，要有初 步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确.(4)合理检查，申请单书写规范。(5)镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。(6)处方书写合格。(7)门诊治疗应在充分沟通后书写疼痛科门诊有创治疗知情 同意书，并由患者本人或患者家属签字。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊 或收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，或建 议转上级医院进一步就诊，患者拒绝住院需履行签字手续。2o疼痛科住院病区质量与安全管理制度：(1)患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理，入院后积极疼 痛综合评估(NRS评分)确定用药方案。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6 小时内完成;首次病程记录8小时完成，急诊病人术前完成)o(4)病历书写完整、规范，不得缺项.(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾 功能、心电图、胸透和其它所需的专科检查.(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人 至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2 次。(8)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊查房一次。(9)按规定时间及要求完成病程记录(会诊记录、术前讨论、术 前小结、转出和转入记录、特殊治疗记录、病人家属谈话和签字、出 院小结、死亡讨论等，一切医疗活动均应有详细的记录)(10)查房记录的内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:lo诊断及其诊断依据.鉴别诊断2 .治疗原则.诊治中的注意事项；未确诊病人应有1.鉴别诊断2.明确的诊断思路和方法3.拟定相 应的治疗措施；危重病人应有：L当前主要问题2.解决的方法.(11)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(12)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感 染病例发生。若有医院感染病例，及时于网上填表报告或电话报告控 感科进一步汇报.(13)病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意 事项。3 .医师分级质量与安全管理制度：(1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医 师的操作进行必要的指导。(2)新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病 情.(4)上级医师应及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出 院病历质量关，并在病历首页签名.(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时,应及时向上级 医院申请举行科内或科间会诊等。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例 讨论或院内会诊、上级医院会诊等。(7)按医院规定及科室规定的药物资质级别，合理分级使用抗 生素和专科用药.(8)上级医师在微创介入治疗、椎间盘微创外科手术前亲自检查 病人，做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实 施。术后6小时内完成手术记录。(9)对于在微创介入治疗、椎间盘微创外科治疗过程中出现严重 并发症的病例，应及时报告上级医师与科主任，并争取时间积极正确 地实施抢救预案,将损害减轻到最小程度，尽力挽回不良后果.(10)有资质的上级医师应积极指导和监督下级医师正确使用各 类抗生素和镇痛用药。(11)科室主任组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师 做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(12)科室主任审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治 疗.(13)科室主任审签转科与出院病历。