妇产科医师晋升副主任医师职称病案分析专题报告四篇汇编.docx

妇产科医师职称晋升专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰肾、胰等实质脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增 厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。 腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围管 状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管 积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染, 支原体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治 疗，物理降温，必要时药物降温；2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳， 予亚胺培南0. 5g静滴每6小时+奥硝嗖0. 5g静滴每12小时+多 西环素100mg 口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予 以低分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查， 关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前10 加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者 体温波动于37. 3-38. 8C,心率波动于93-122次/分，呼吸波动 于20-26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明 显，感染中毒病症严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且 进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超 过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病 情进展快，感染中毒病症进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩 散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可 能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于 下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但 存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散， 弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能， 必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清 除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症， DIC,感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为 亚胺培南0. 5g静滴每6小时+万古霉素0. 5g静滴每6小时十多西 环素100mg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分 告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜 下盆腔粘连松解术二腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及 左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性别离腹11 膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm, 囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。 抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫， 宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全 封闭。逐步别离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大 小10*8*5cm,内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧局部 肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大 小约& 0*5. 0*5. 0cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓 性，呈黄绿色，钝性别离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管 径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小 4. 0*2. 0*2. 0cm,外表见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、 乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包 块，直径2. 0-5. 0cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝 性别离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬， 伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5. 0*3. 0*2. 0cm,外表未见明显赘 生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与 周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管 一根引流。图片术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾 病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情况：121 .辅助检查助2021-01-26)血常规:白细胞计数10. 4*109/L, 血红蛋白96g/L,血小板计数406*109/L,中性粒细胞分类79. 0%, 中性粒细胞绝对值8. 2*109/L。血生化：总蛋白44.4g/L,白蛋 白 24. 3g/L,钾 3. 15mmol/L,总钙 1. 92mmol/L,超敏 C-反响蛋 白176. 4mg/Lo凝学功能：凝血酶原时间15. 7秒，活化局部凝 血活酶时间45. 7秒，凝血酶时间14. 7秒，纤维蛋白原5. 59g/L, 血浆 D-二聚体 9. 55mg/Lo (2021-01-27)血小板计数 422*109/L； 纤维蛋白原 5. 53g/L,血浆 D-二聚体 16. 83mg/L。(2021-01-29) 血小板计数519*109/L；纤维蛋白原5. 02g/L,血浆D-二聚体 11. 13mg/Lo (2021-01-31)血小板计数 560*109/L；纤维蛋白原 4. 69g/L,血浆 D-二聚体 10. 33mg/Lo (2021-02-02)血小板计数 613*109/L；血浆 D-二聚体 10. 88mg/L。(2021-01-29)术后腹腔 脓液病原学检查及培养未见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声 提示：双下肢深静脉血流通畅。2 .术后病理：(盆腔包块)考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒 细胞浸润。3 .患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征 恢复正常，术后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道13 受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%0产妇体 质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜 腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、 屡次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类：（1）需氧菌：如链球菌（以B-溶血性链球菌致病性最强）、 杆菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球 菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较 为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产 气荚膜梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：外源 性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消 毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活 等途径进入机体。内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生 物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增 加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起 感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要病症。由于感 染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感14 染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、 发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。(2)子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内 膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌 炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴 高热、寒战、白细胞增高等全身感染病症。(3)急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明 显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步开展， 全身中毒病症明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛 明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠 粘连等。(5)血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、 卵巢静脉、器内静脉、骼总静脉及阴道静脉等。(6)脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症， 继续开展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现 为持续高热、寒战、全身明显重度病症、多器官受损，甚至危及 生命。三、产褥感染的诊断：(1)详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先 考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；(2)全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，15 确定感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。 子宫颈充血、水肿，将子宫颈外表的分泌物拭净，假设见脓性分泌 物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆 触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛, 活动受限；子宫两侧压痛明显，假设为单纯输卵管炎，可触及增粗 的输卵管，压痛明显；假设为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，那么可 触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁 一侧或两侧片状增厚，或两侧宫能韧带增粗，压痛明显。假设有盆 腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波 动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况；(3)辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对 感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清 C-反响蛋白升高，有助于早期诊断感染；(4)确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿 穿刺物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。 病原体抗原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。分析1：患者育龄期女性，产后14天内出现下腹痛、腹胀伴发热， 体温较高未见明显下降，腹胀，腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧 张。详细询问病史，曾有一次顺娩史，过程顺利，无其他疾病史， 孕期检查无殊，孕期及产程顺利，孕期及产后无性生活史，查体 阴道及宫颈未见明显分泌物，入院后积极完善检查，血象、CRP16 等增加、凝血功能改变、血清蛋白、血红蛋白降低，B超示产后 子宫，质地均匀，内膜薄，盆腔包块短时间内进行性增大，首先 考虑盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宫周围包裹性积液，炎 性疾病首先考虑。完善血培养、微生物等病原学检查提示支原体 及衣原体阳性。故该患者入院诊断考虑产褥感染、盆腔炎性疾病、 盆腔包块、支原体感染、衣原体感染。知识点2：产褥感染的处理：一旦诊断产褥感染，原那么上应给予广谱、 足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。 对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。(1)支持治疗：加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力， 纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于 盆腔。(2)胎盘、胎膜残留处理：有效抗感染同时，清除宫腔内 残留物。急性感染伴高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组 织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后，彻底清宫。(3)应用抗生素：未确定病原体时，根据临床表现及临床 经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果, 调整抗生素的种类和剂量。(4)抗凝治疗：监测凝血功能，全身中毒病症严重者，凝 血功能异常者，警惕DIC,积极抗凝对症治疗。(5)手术治疗：会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引17 流；盆腔脓肿可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；对于药物治疗 48-72h,体温持续不降、感染中毒病症未改善或包块增大者，应 及时手术；脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、 腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。 假设脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂, 需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。分析2：该患者入院后予以积极抗感染治疗，超过72小时，复查血 象虽较前下降，但患者一般状况较差，产后较弱，生命体征不平 稳，凝血功能发生改变，感染中毒病症加重，盆腔包块短时间内 迅速增大，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情 进展快，感染中毒病症严重，存在脓肿破裂，感染进展、扩散, 弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能， 严重时危及生命可能，且药物治疗后续手术几率仍大，且时间越 长，抗生素耐药性可能性越大，盆腹腔内粘连可能性越大，手术 风险更高，故积极采取手术治疗。术后患者经足疗程抗感染，补 液、补充电解质、抗凝等对症治疗后，恢复佳。知识点3：产褥感染的预防：加强妊娠期卫生宣传，临产前2个月防止 性生活及盆浴，加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗 外阴阴道炎及宫颈炎症。防止胎膜早破、滞产、产道损伤与产后 出血。接产严格无菌操作，正确掌握手术指征。消毒产妇用物。18 必要时给予广谱抗生素预防感染。小结妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕产妇死亡及早产 等的风险。产褥期盆腔感染有多种临床表现，多为子宫内膜炎， 常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如发热超过5天，需 行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。未 确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。 根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。 经抗生素积极治疗48-72小时未见明显改善，高热体温持续不降、 感染中毒病症未改善或包块增大者，应及时手术。参考文献略。篇三：稽留流产诊治病例分析【一般资料】女，25岁，职员【主诉】停经n+4天，下腹部痛1天，*大量流血3小时【现病史】已婚青年育龄女性，孕1产0。患者平素月经规律， 124-5/28-30天，经量中等，偶有血块，无痛 经,LMP：2017-12-15. 1天前无明显诱因出现下腹部疼痛，阵 发性闷痛，可忍受，今日外院B超提示稽留流产，3小时前 无明显诱因出现*流血，鲜红色，量中，后出血量增多，伴19妊娠期高血压疾病病史.病史摘要：陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升 高一月，加重一天。患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规那么、45 / 35天,末次月经2010年04月01日，预产期2011年01 月08日.停经40天始出现早孕反响及尿HCG(+),停经4个 月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无 病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12 周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他 异常。1月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血 压为145 / 90rnmHg,尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院 前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌, 在外院就诊，测血压为160/UOmniHg,急诊转入本院。患者 现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。 否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱 人体健，生育史0-0-0-0,初潮13岁。家族史；否认家族有 高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。1 .病史分析：2 1)患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水 肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点; 头晕，遂急诊就诊，急诊拟“稽留流产并出血”收住院。入 院时患者无畏寒，无恶心呕吐，无头痛，无发热、胸闷心悸， 无组织物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期体重未见 明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”病史，否 认手术、外伤及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。 否认家族性遗传病史。【查体】T： 37. 0, P： 90 次/分，R： 22 次/分，Bp： 112/69mmHgo 发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软， 双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律85次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无明显压痛，无反跳痛。 未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸 形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检 查：外院发育正常，*畅，见大量鲜红色血液，宫颈常大， 光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活 动可，无压痛，双附件未见明显异常。【辅助检查】2018-03-06外院B超示：宫内见一孕囊，大小约44*25mm, 未见心管搏动，囊内见一胚芽，胚芽长约17nmi；超声所见结 合临床考虑稽留流产。20【初步诊断】稽留流产并出血【鉴别诊断】1.早期妊娠2.异位妊娠3.功能失调性子宫出血4.先兆 流产【诊疗经过】入院后完善相关检查，考虑稽留流产并大出血，遂予吸 氧、心电监护、急诊B超引导下行清宫术等抢救治疗，术后 予抗感染、促宫缩等对症支持治疗，2018-03-08复查B超提 示宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约37X9X18nini,边 缘模糊，与后壁肌层分界欠清，见树枝状血流信号与后壁肌 层相交通,2018-03-12再次复查B超提示宫腔内可见一个不 均质回声光团，大小约26X11 X21mm，边缘模糊，与后壁肌层 分界欠清。CDFI：见树枝状血流信号与后壁肌层相交通，遂 于2018-03-13行清宫术,术后予以抗感染等对症支持治疗。【临床诊断】1.稽留流产【病例分析/讨论】生命体征平稳，专科检查，发育正常，*畅，见大量鲜 红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子 宫增大，如孕2+月，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。21篇四：异位妊娠病例分析【一般资料】女，20岁，学生【主诉】停经35天，*少量流血4天【现病史】育龄女性，孕1产0。患者末次月经 2018-05-01,2018-05-31自测尿妊娠试验( + ),遂至省妇幼 门诊就诊，查血 B-HCG：2791. 97IU/L, P： 15. 4NM0L/Lo 未行 特殊处理，2018-06-02开始出现*少量流血，无下腹痛不适。 2018-06-05来我院急诊就诊。急诊查B超提示：1、子宫略 大，宫腔内未见典型孕囊，未见占位病变。2、左附件区不 均质肿块，性质待查，请结合临床。3、盆腔少量积液。急诊 拟“左附件占位(宫外孕？)”收入院。病程以来，患者无 明显早孕反响，无发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷 气促。精神，食欲，睡眠可，大小便正常。近期体重无明显 改变。【既往史】患者既往月经规律，137/24,量中，偶有痛经及血块。 患者LMP2018-05-01,否认肝炎、结核病史；否认食物药物 过敏史，否认手术、外伤输血史；否认心脏病、糖尿病史及 家族遗传病史。22【查体】体格检查:T36. 8,P72 次/分,R18 次/分,BplO3/69mmHg。 发育正常，体型中等。头颅五官无畸形。皮肤无黄染，颈软， 浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音； 心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。腹 平软，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛；脊 柱四肢无畸形，双下肢无肿胀。生理反射存在，巴氏征未引 出。【辅助检查】2018-06-05B超：子宫呈前位。形态轮廓正常。子宫切 面内径58X46X57mni,体积略大，实质回声均匀，未见占位病 变。内膜厚12mm，居中，光整。宫内未见典型孕囊。左卵巢旁 见一不均质回声光团，大小约26X39X36mm,形态不规那么， 边界模糊，与左卵巢分界欠清。CDFI：见稍丰富血流信号。子 宫直肠陷窝液性暗区约14mm。双侧骼窝及肝肾隐窝未探及液 性暗区。提示：1、子宫略大，宫腔内未见典型孕囊，未见 占位病变。2、左附件区不均质肿块，性质待查，请结合临床。 3、盆腔少量积液。孕早期二项(2018/6/13)： B人绒毛膜 *( B -HCG) ： 3589mIU/mk 孕酮(PR0GEST) ： 0. 84ng/mLo【初步诊断】左侧异位妊娠【鉴别诊断】231.先兆流产2.左侧卵巢囊肿3.子宫肌瘤【诊疗经过】入院后完善生化血常规胸片，心电图等相关检查，并行 腹腔镜下左侧输卵管伞端妊娠病灶清除术，病理结果示：左 侧异位妊娠组织，术后给予患者抗抗生素抗感染、补液、纠 正贫血等对症支持治疗。病症改善，病情稳定，给予出院。【临床诊断】左侧异位妊娠【病例分析/讨论】患者停经后*少量流血不止，后行B超示：1、子宫略 大，宫腔内未见典型孕囊，未见占位病变。2、左附件区不 均质肿块，性质待查，请结合临床。3、盆腔少量积液。孕早 期二项(2018/6/13) ： B 人绒毛膜*( B -HCG) ： 3589mlU/ml、 孕酮(PR0GEST)：0.84ng/mL。基本确诊为异位妊娠，需紧急 行手术治疗，不可延误病情，异位妊娠属于妇产急症，发现 即紧急处理，假设不处理出现病灶大出血，可能会出现生命危 险。24而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考 虑血压升高系妊娠引起。（2）病史特点：停经40周，发现血压升高一月加重 一天。产前检查血压为145 / 90rnniHg,未遵医嘱用药。 入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/ 11 OmmHgo既往 体健。体格检查1 .结果：T 37, P 90 次 /分，R 20 次 /分，BP160 / 11 OmmHgo一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合 作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及 肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无 畸形，两侧乳房饱满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝 脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿（+）；外阴无瘢痕溃 疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高36cm,腹围96cm,胎方位左枕前，胎 心140次/分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫 颈管长约2cm,质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：器棘 间径25cli1,器前上崎间径27cm,能耻外径19cm,坐骨结节 间径9cmo.体格检查分析：（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/ 分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160/llOmmHg,下肢水肿 (+)。(2)阳性体征：主要表现为血压升高160/llOmmHg,下 肢水肿(+);患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140 次/分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符 合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查1.结果：(1)血常规：WBC7. 4Xl()9/L,Hb 133g / L、HCT 37. 1 %, PLT 170X 109 /Lo(2)血PT、KPTT均正常。(3)血电解质：K7 4. 62 umol / L、Na +137. 9umol /L. Cl 106. 5mmol / Lo(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5)胎心监护NST：反响良好，评10分。(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9. 4cm；胎心140次/分；胎 盘IF级,位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI) 101mm,脐 血流(S/D)2.2。(7)ECG：窦性心率，90次/分，正常心电图。(8)眼底检查：眼底A：V=1：3,视网膜未见水肿，未见渗 出及出血。(9)尿常规：蛋白(+),其余无异常。(10)尿雌三醇/肌酎(E/C)值：15。2.辅助检查分析(1)患者NST反响良好，说明胎儿目前宫内情况尚好, 各项血液检查报告和ECG无异常，说明患者一般状况及重要 脏器功能良好。(2) B超提示胎儿已成熟。(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严 重程度。(4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程 度，该患者蛋白(+),提示蛋白丧失较严重，已到达子痫前 期重度的标准。(5)尿雌三醇/肌酎(E/C)值反映的是胎盘功能状况, 患者的结果为15,提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫 内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断.诊断：(1)第一胎零产妊娠40周待产，L0A(2)子痫前期：重度1 .诊断依据：(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。(2)主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。(3)病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40 周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适 病症。既往无高血压病史。(4)体格检查特点：血压160/ llOmmHg,下肢浮肿(+), 足月妊娠腹型，胎心140次/分。(5)辅助检查：尿常规：尿蛋白(+)。(6)特殊检查：眼底检查：眼底A：V=1：3,视网膜未见 水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇/肌酎(E/C)值：15。B 超提示胎儿已成热。2 .鉴别诊断：(1)原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次 诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升 高。(2)慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史， 在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、 贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健 无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。治疗.治疗原那么：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。1 .治疗方案：(1)监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考 虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。患者入院24小时血压波动于145/ lOOmmHg,脉搏、 呼吸平稳，尿蛋白（+）,下肢浮肿（+）,遂行阴道检查，提 示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm,质中，居后，头 先露，棘上2cm,未破膜，考虑患者已停经38+4周，b超提示 胎儿已成熟，胎盘级，尿E/c值15已达警戒线，血压控 制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠, 故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。篇二：产褥期感染病例分析患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2,因“产后14天，下腹 痛6天，发热2天“入院。现病史：患者平素月经规那么，周期26-28天，经期5天，量 中等，无痛经，末次月经：2020-04-06,量与性状同前。患者 14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重3140g,产程顺利，产 后恢复可，产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较 剧，伴腰部酸胀感，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异 味，当时未予重视，未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地 医院就诊，诊断“产褥期感染”，予住院抗感染治疗（具体药物 不详）。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现发热， 最高体温达39.4。，伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水样，约 10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治 疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂至我院急诊，妇科检 查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫，子宫前方(13. 5cm*10. 0cm*7. Ocm)及后方(14. 5cm*7. 4cm*3. 4cm)囊性块，急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规那么，量中等，无痛经，白带无殊。初潮 年龄15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经：2020-04-06。一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38. 5, 脉搏：125次/分，呼吸：18次/分，血压：101/62mmHg,心肺听 诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无 水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异 常分泌物，宫颈：尚光滑，外表未见明显赘生物，无接触性出血， 有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬， 压痛明显，活动度尚可，附件：触诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三 系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、 白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异常。(2021-01-25)血常规：白细胞计数8. 2*109/L,血红蛋白 99g/L,血小板计数347*109/L,中性粒细胞分类69. 6%,中性粒 细胞绝对值5. 7*109/L,淋巴细胞分类14. 7%,淋巴细胞绝对值 1. 2*109/L。血降钙素原(PCT)O. 42ng/mL。血生化：总蛋白 49. 3g/L, 白蛋白25. 4g/L,总钙2. 00mmol/L,超敏C-反响蛋白172. 2mg/Lo 凝血功能：凝血酶原时间14. 9秒，活化局部凝血活酶时间45. 7 秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原6. 82g/L；血浆D-二聚体 8. 60mg/Lo (2021-1-27)宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体 DNA(CT DNA)+ 1300000 拷贝，解腺支原体 DNA(UU DNA)+ 1000 拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。(2021-01-25)妇科超声:子宫前位，大小H. 1*8. 6*5. 1cm, 内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约 9. 8*5. 2*5. 4cm,右侧大小约8. 8*4. 8*6. 6cm,多房分隔，液稠， 壁上血流信号较丰富，左侧RI： 0.71,右侧RI： 0.61o右附件 囊性块上方见大小约3. 9*3. 3*1. 8cm暗区，可见边界，壁毛糙, 内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17. 2*5. 2cm, 可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子 宫前方囊性块左下侧见范围约10. 3*8. 1*4. 8cm囊性块，壁厚毛 糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI： 0. 60o肝肾隐窝见 宽约0.3cm游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性 块(炎症包裹性积液首先考虑)；双附件区囊性块(卵巢囊性块 伴感染首先考虑)；腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓局部欠清，宫腔显 示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊 性肿块，范围约10. 2*16. 9*16. 6cm,局部融合，包绕子宫，囊 液CT值约9-17HU,囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵 巢局部似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。 中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、