吞咽障碍诊疗规范.docx

吞咽障碍诊疗规范一、治疗目的1、增强大脑对口腔结构的意识，促进口腔感觉正常化，进一步提高全身感 觉统合。2、提高口腔器官高级精细活动功能。3、开展正确的进食态度和行为，最大程度地参与进食相关的活动，享受更 多进食带来的快乐感。4、提高孩子的进食技能，改善孩子营养状况，减少误吸的发生。二、适应症禁忌症适应症：口腔运动障碍导致的进食困难患儿、口腔感觉失调导致的进食困难 患儿、进食生理缺陷导致的进食困难患儿。禁忌症：无明显禁忌。三、操作程序（一）口腔运动治疗方法：目的是加强唇、下颌、舌、软腭的运动控制，强 化肌群的力量及协调性，从而改善儿童的吞咽功能。具体操作方法：1、下颌、面部及腮部练习：把口张开至最大，停顿，然后放松；将下颌向 左右两边运动，停顿，然后放松；夸张地做咀嚼动作；张开口说“呀”，动作夸 张，然后迅速合上；紧闭嘴唇，鼓腮，放松。以上每个动作重复5-10次。对于下颌肌痉挛的小儿采用：牵张法：小心将软硬适中的物体插入儿童切 齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟：轻柔按摩咬肌，可 降低肌紧张；训练下颌的运动，开口和闭口时均做最大的阻力运动，如用力咬 住臼齿及开口时给以最大阻力。对于下颌开合异常的儿童，当肌高度紧张，咬合反射残留时，可对高度紧张 的肌进行按摩和牵伸疗法，使咬肌放松；当咬肌肌张力低下时，可对咬肌进行振 动刺激和轻拍。另外，可通过主、被动运动让儿童体会开合下颌的感觉。为强化 咬肌肌力可让儿童咬紧臼齿或让其以臼齿咬紧压舌板。2、口周肌肉的运动训练：1） 口唇闭锁运动提高口轮匝肌随意运动的方法, 2）撅唇与咧唇也可同样进行主动与被动运动，目的是加强唇的运动控制、力量 及协调，从而提高进食吞咽的功能。具体操作方法：咬紧牙齿，说“衣”声；拢起嘴唇，说“乌”声；双唇含着压舌板，用力 闭紧及拉出压舌板，与嘴唇抗力；压舌板芳嘴唇左面，用力闭紧，拉出对抗嘴唇 咬合力，然后放右面再做。以上每个动作重复5-10次。吹气练习：吹气、吹 风车、吹肥皂泡、吹哨子等。唇肌张力低下时的训练方法：用手指围绕口唇轻 轻叩击；用冰块迅速敲击唇部3次；用压舌板刺激上唇中央；令儿童在抗阻力下 紧闭口唇。3、舌训练：加强舌的运动控制、力量及协调，从而提高了吞咽时食团控制 能力。具体操作方法：1）减少伸舌反射和舍过度前伸：交替从两侧嘴角喂食，激发舌侧向运动； 用手固定下颌提高下颌稳定性，帮助婴幼儿将舌保持在口腔内，练习用唇吮吸; 诱导上唇向下活动防止舌前伸；用勺底或压舌板轻而稳地按压舌。2）舌后缩：俯卧位下有节奏地按压舌，诱导舌跟随治疗人员手指向前活 动；对于肌张力低下，能接受刺激的患儿，可在颈伸展、下颌微收的姿势下, 从下颌下方轻轻的向上叩击舌根部，引导舌向前活动。3）增加舌活动度训练：用棉签有节奏地刺激舌尖及上切牙后方的牙槽中央, 引导舌侧向活动。4、腭咽闭合训练：软腭上抬与后缩而完全闭锁颗咽，阻止食物进入鼻腔， 颗咽闭锁可增加咽的压力，完成吞咽动作。具体操作方法1）口内含住一根吸管（封闭另一端）做吸吮动作，或在水杯中放一根吸管， 让儿童含着吸管做吸水的动作。2）两手在胸前交叉用力推压，同时发“咔”或“啊”音，或按住墙壁或桌 子同时发声，感觉腭弓有上提运动。3）寒冷刺激：可将棉棒在碎冰块中放置数秒，用冰过的棉棒接触口周肌肉、 上下唇、脸颊及颊黏膜口腔内以前腭为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁 及舌后部的刺激部位应大范围（上下、前后、左右）地接触刺激部位，快速移动 棉棒前端，左右交替，每次10分钟，促进唇舌运动，完成口唇闭锁。将棉棒浸 入水然后冷冻，用冰郭的棉棒刺激咽后壁、腭弓、舌后、舌根等部位，如果出现 呕吐反射，那么应中止。5、颈部放松训练：头部和躯干的过度紧张会阻碍舌及口腔周围肌的运动， 降低咀嚼及吞咽能力。在训练前和进食前放松颈部，可以有效改善咀嚼能力。具体操作方法：前后左右放松颈部，或通过左右旋转颈部运动及做提肩和沉 肩运动，重复此运动。5、呼吸训练：正常人单次吞咽，呼吸道闭合时间约为秒，用杯子喝 水，呼吸道闭合时间可超过5秒，通过呼吸训练提高患儿吞咽能力。具体操作方 法：1）调整坐姿，头正中，保持雕、膝、踝关节均90°。2）对于呼气时间短且弱患儿，治疗师双手放于患者两侧肋弓稍上方位置， 然后自然呼吸，在呼气末段给胸部施以压力，可增加呼气量。3）治疗师数数，让患儿尽可能长呼气。（二）促进口腔感觉训练：对儿童口腔进行各种感觉刺激，使其能够改善吞 咽、咀嚼功能。具体操作方法：1、用冰块对口唇及舌进行冷刺激，用刷子快速地对口周、下颌内侧进行刺 激；2、用手指拍打下颌中央部位及颍下颌关节附近的皮肤；3、用各种各样形状的软硬物体等对其口腔及舌进行刺激，以改善其口腔的 感知觉；4、把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量；5、给予感觉较强的食物，例如冰冷的食团，有触感的食团（例如果冻）， 或有强烈酸甜苦辣味道的食团；6、在所给予的食物适合口腔器官发育的基础上，尽量给予需要咀嚼的食团， 借助咀嚼运动增加口腔刺激；7、给予腭舌弓温度触觉刺激。8、另外，鼓励儿童自己进食，家长逐渐减少帮助，可使儿童得到更多的感 觉刺激。（三）进食训练：儿童的进食训练可以提高口腔诸器官的协调运动功能，这 对构音运动有很大的促进作用，可以说进食训练是发音训练的基础。1、食物的选择：在纳食上，情况因食物形态而异。液体食物不必咀嚼，主 要靠口唇将食物保持于口腔内，半固体食物取决于舌部运动，而固体食物那么取决 于门牙咀嚼及吞入咀嚼。应本着先易后难的原那么选择食物，首选糊状食物，能较 满意的刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易，然后由糊状一软食一固体食 物一正常饮食。食物的内容必须适合口腔器官的发育。2、姿势与体位：进行进食训练之前，必须让儿童进行抑制原始发射姿势的 训练。抑制原始反射的姿位，即髓关节屈曲90°,骨盆与脊柱的位置保持正常状 态，缓慢活动头部。降低颈部的紧张性，使头部稳定在身体正中位置。另外，进食的体位还因年龄，病情和食物的形状而异，如小年龄儿进食糊状 和软食训练时宜采取抱姿。培养良好的进食习惯至关重要，最好定时、定量，能 坐位进食不要躺着进食，能在餐桌旁进食不要在床边进食。3、训练方法：通过进食过程中送入、咀嚼、吞咽等各个分过程进行进食功 能训练，包括上肢功能训练，头控制训练、使用进食辅助用具等综合训练手法。 通常对吞咽器官的训练包括：先进行口、鼻别离训练（训练方法同构音障碍的 治疗）。对于高敏感型口腔功能障碍者以及残存口腔原始反射者要先进行口腔 功能训练，使口腔成脱敏，抑制原始发射。当儿童口唇闭合不良时，可用压力 板伸入儿童的口腔内稍作压力；当向外拉压舌板时，儿童出现闭唇动作，要防止 压舌板被拉出；用冰块在口唇或口唇周围进行摩擦，用冷刺激促进口唇闭合和张 口的连续动作；用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以5次/秒的速度刺激局部皮 肤，也可以起到闭唇的作用；用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤，可促进口唇 闭合。（四）口腔按摩为脑瘫患儿进行口腔按摩,可以促通其大脑发育，促进经络，促进听力发育， 活动面部肌肉，松弛口轮匝肌，刺激口唇反射、吸吮反射，促进舌反射性伸缩, 对拮抗肌运动，舌稳定、松弛及灵活性，抑制流涎具有明显作用。按摩主要集中在头、颜面、耳、唇、舌、喉等部位。适用于语言障碍、咀嚼 吞咽障碍、流涎为主，尤以流涎、吞咽障碍最为明显的脑瘫患儿。U!、考前须知1、治疗人员和照顾者要根据幼儿所需准备合适的进食环境、食物、餐具、 沟通方法、进食体位和姿势。2、进食时应将食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在 口腔中保持及输送，最好将食物放在舌后部或颊部，以利于吞咽。3、每次治疗需要征得孩子同意，不得强行侵入。4、治疗要以孩子为中心，选择大小合适的一口量，防止食物从口中漏出或 刺激缺乏，仔细观察孩子的反响，及时发现不适体征，防止出现误吸、误咽现象。5、要调整合适的进食速度，前一口吞咽力仇再进行卜一口，防止两次食物 重叠入口。6、对于年龄较小且不能主动进食的儿童，治疗师需把食物放在牙齿和颊之 间，让儿童用舌把食物送到口腔中间，治疗师用拇指、食指和中指顶住下唇和下 颌，使食物不能流出，帮助儿童完成吞咽。