眩晕症诊疗规范.docx

眩晕症诊疗规范眩晕（vertigo）是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错 觉。眩晕为临床常见的病症之一，约5%。10%。的人群曾患眩晕症。人体的平衡是由前庭系统、本体感觉系统（包括皮浅薄感受器和颈、躯体的 深部感受器）和视觉系统这三个系统互相作用，以及周围与中枢神经系统之间的 复杂联系和整合而维持的。前庭系统在维持机体平衡中起主导作用。在静止状态 下，两侧前庭感受器不断地向同侧的前庭神经核对称地发送等值的神经冲动，通 过一连串复杂的姿势反射，维持人体的平衡。前庭系统及其与中枢联系过程中的 任何部位受生理性刺激或病理性因素的影响，都可能使这种信息发送的两侧对称 性或均衡性遭到破坏，其结果在客观上将表现为平衡障碍，主观感觉那么为眩晕。 因此，除耳鼻咽喉科疾病可致眩晕外，其与内科、神经内科、神经外科、骨科、 眼科、妇产科及精神病科的关系都极为密切。【分类】眩晕的分类至今尚不统一。传统的分类包括耳源性与非耳源性眩 晕；真性（旋转性）与假性（非旋转性）眩晕；外周性眩晕与中枢性眩晕等。下 面介绍按病变部位及发病原因的眩晕分类法。（一）前庭性眩晕1 .前庭周围性眩晕（1）耳蜗前庭疾患：包括：迷路内：如梅尼埃病等；迷路内外：如氨 基糖首类耳中毒。（2）前庭疾患：包括：迷路内：如良性阵发性位置性眩晕，晕动病； 迷路外：如前庭神经元炎。2 .前庭中枢性眩晕 包括：血管性；肿瘤、外伤、变性疾患。（二）非前庭性眩晕包括：眼性眩晕；颈性眩晕；循环系统疾病; 血液病；内分泌及代谢性疾病；精神性眩晕。止匕外，某些外耳和中耳疾病尚可引起眩晕病症。【检查】应进行以下各项检查，以便明确眩晕的病因及病变部位。1 .全身一般检查。2 .耳鼻咽喉科专科检查。3 .神经系统检查包括：脑神经功能检查；感觉系检查；运动系检 查；过度换气试验。4 .精神心理状态评估应包括精神状态及心理应激状态的评估。5 .听力学检查可协助对眩晕进行定位诊断。6 .前庭功能检查平衡试验、协调试验、眼动检查、瘦管试验、甘油试验 等，可参见有关章节。7 .眼科检查有助于判断是否为眼性眩晕。8 .颈部检查对疑为颈性眩晕者，应进行颈部检查。9 .影像学检查 有助于了解中耳、内耳道及颅内情况，作X线、CT、MRK TCD、SPECT 等检查。10 .脑电图检查。11 .实验室检查。【诊断】 眩晕的诊断应做到定位、定性、定因，方可有利于指导治疗。(一)病史的采集与分析 应特别注意以下7个方面内容：1 .眩晕发作的形式眩晕发作的形式可有：(1)运动错觉性眩晕：包括：旋转性眩晕(rotatory vertigo)；直 线眩晕或称移位性眩晕(translational vertigo)(2)平衡失调、失平衡或平衡障碍：表现为姿势及步态平衡障碍，患者站 立或行走时向一侧倾斜或偏倒感，不稳感，行走时蹒跚或酩酊感。(3)头晕、头昏：患者常无法明确表示其不适感觉，如头昏、头重脚轻、 头内麻木感、空虚感、头紧箍、头沉重压迫感、眼前发黑等。多为中枢性前庭疾 患如脑血管缺血性脑病所致，或为过度换气综合征，全身性疾患累及前庭系等所 致。但也不能排除前庭系病变，有可能为前庭病变处于前庭代偿阶段的表现。2 .眩晕发作的时间特征如发作性、迁延性，起病的速度、持续的时间。3.眩晕发作的次数与发作频率(1)眩晕持续数分钟至数小时1)特发性膜迷路积水：梅尼埃病2)继发性膜迷路积水：如耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogan综合征(Cogan病)、复发性前庭病(2)眩晕持续数秒钟见于良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)O BPPV是一种综合征，数种不同的内耳疾病皆可发生阵发性位置性眩晕。(3)眩晕持续数天至数周 如前庭神经炎(4)眩晕病程不定1)迷路屡管2)内耳损伤 非穿透性内耳损伤 如迷路震荡(labyrinthine concussion)； 穿透性内耳损伤 如颗骨横行骨折涉及内耳；内耳气压伤3)家族性前庭病4)双侧前庭缺损不同前庭外周性眩晕疾病具有不同的眩晕病程，故按眩晕发作病程分类者， 有利于外周性眩晕的鉴别诊断。4 .眩晕发作时情况眩晕在何种情况下或体位下发生极为重要。5 .眩晕的伴发病症如耳蜗病症、神经系统病症、自主神经病症。6 .发病前的诱因应了解眩晕发作前一天或数天内有无上感史，情绪激动 史及重体力活动史。7 .过去史包括各系统病史。(二)眩晕患者的精神心理学评价利于分析病症及制定治疗方案。(三)眩晕的临床检查评价需对上述各种临床检查结果进行全面综合分析, 作出诊断。周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特性如下：1 .周围性眩晕的一般特征(1)眩晕为突发性旋转性，持续时间短暂，可自然缓解或恢复，但常反复 发作。(2)眩晕程度较剧烈，伴波动性的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、面色苍 白、出冷汗、血压下降等自主神经病症，而无意识障碍和其他神经系统病症。(3)自发性眼震为旋转性或旋转水平性，In度，发病初期眼震向患侧， 稍后转向健侧。各项前庭反响协调，眼震与眩晕的方向一致，倾倒与自示偏斜方 向一致，前、后两者方向相反。自发反响与诱发反响以及自主神经反响的程度大 体相仿。（4）变温试验可出现前庭重振现象（一侧前庭功能减弱，增强刺激那么反响正常），很少有优势偏向。2 .中枢性眩晕的一般特征（1）眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（数天、数周或数月）， 程度不定，一般较轻，有时可进行性加重，与头和身体的位置变动无关。（2）可无耳部病症，前庭其他病症也不一定齐全。自主神经反响的程度与 眩晕不相协调。（3）多伴有其他脑神经、大脑或小脑病症。眩晕发作时可有意识丧失。（4）自发性眼震粗大，为垂直性或斜行性，也可为无快慢相的摆动性，持 续久，程度不一，方向多变，甚至呈双相性。（5）各种前庭反响有别离现象，自发与诱发反响不一致，可出现前庭减振 现象（弱刺激引起强反响，强刺激引起的反响反而弱）。（6）变温试验结果冷热反响别离，有向患侧的优势偏向。附：眩晕的鉴别诊断1.根据周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别（表5-16-1）表5-16-1周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别点眩晕类型眩晕程度伴发耳部病症 伴发前庭神经病症 体位及头位影响发作持续时间意识状态中枢神经系统病症周围性眩晕中枢性眩晕突发性旋转性旋转或非旋转性较剧烈程度不定伴耳胀满感、耳鸣、耳聋多无耳部病症常前庭反响协调常前庭反响别离头位或体位变动时眩晕 与变动体位或头位无关加重持续数小时到数天，可自持续时间长，数天到数月然缓解或恢复无意识障碍可有意识丧失无常有自发性眼震冷热试验自发性眼震冷热试验水平旋转或旋转性与眩晕方向一致可出现前庭重振现象粗大，垂直或斜行，方向 多变可出现前庭减振或反响 别离2.根据眩晕发作特征与病程鉴别（表5-16-2）：表5-16-2眩晕疾病发作特征与病程鉴别诊断眩晕发作 单次发作 持续存在 屡次发作 数秒钟眩晕发作 单次发作 持续存在 屡次发作 数秒钟前庭外周疾病迷路炎前庭功能丧失中枢疾病多发性硬化神经系统疾病非前庭疾病精神性疾病数小时数天良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病失代偿迷路炎椎基底动脉功能不全癫痫偏头痛心律失常3.根据伴发病症鉴别（表5-16-3）：表5-16-3眩晕发作伴发病症鉴别诊断伴发病症眩晕疾病耳聋和/或耳鸣耳蜗和/或第八脑神经疾病脑干、小脑、基底神经节病症中枢神经系统疾病焦虑、胃肠病症、心悸、呼吸急促、心 贫血、心血管疾病、甲状腺疾病、糖尿绞痛病【治疗】 除不同的病因治疗外，可参见本章第二节梅尼埃病的治疗。近年来, 前庭康复治疗已成为治疗眩晕的重要方法。