住院医师规范化培训放射科影像诊断报告书写规范.docx

住院医师规范化培训放射科影像诊断报告书写规范一、影像报告的组成患者基本信息、检查技术、影像表现、影像诊断、报告完成人及时间。二、影像报告的总体要求内容完整、用词规范、描述准确、简洁明了。三、影像报告各部分要求（-）患者基本信息包括姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、检查号、就诊卡号、影像号、临床诊断、 检查目的、检查时间等，相关信息应准确无误，报告时须严格核对所有信息。（二）影像检查技术1 .检查种类：如X线摄影、X线造影、CT、MRI及影像引导的介入诊疗等。2 .X线摄影：必须有检查部位、体位和投照方位。3 .X线造影：必须有检查部位及造影种类。4 . CT：必须有检查部位、扫描方法（平扫、增强、特殊检查如冠脉CTA或CTU等）、 扫描范围及重建技术名称。5 .MRI：必须有检查部位及扫描序列，扫描序列须包含序列名称、加权成像技术+特殊对 比（如脂肪抑制或增强方式等）及扫描方位。6 .影像引导下的介入诊疗：须包括引导所用影像方法、微创手术名称等。（三）影像表现1,描述顺序（1）按病变的临床重要性高低顺序进行描述。（2）正常报告可以按器官顺序描述。（3）同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述。（4）扫描/扫查范围内所有器官均应描述。2.描述内容（1）脏器：位置、大小、形态、密度/信号/回声/摄取改变。(2)病灶：部位、数目、大小、形态、边界、密度/信号、强化及周围组织。除阳性征 象外，尚须描述有鉴别诊断价值的阴性征象。3.描述要求(1)准确、简洁。(2)执行严格比对原则。(3)密度、信号高低程度应该进行分度，或采用定量信息。(4)增强扫描需描述强化程度并进行分度，可以对强化程度进行定量的影像学检查， 应标明定量变化值；进行多期动态增强扫描的，须描述病灶的强化模式，或描述各期强化程 度的变化特点。(5)部位的描述应尽可能准确、精细，如肝内病灶须按照国际标准的8段法进行描述。(6)脏器或病变的大小按专业惯例要求进行测量，并在报告中描述。描述脏器或病变 大小的单位要统一。(7)影像引导下的介入诊疗须描述手术过程、影像表现等。(四)影像诊断1 .回答临床问题：针对临床诊断及提出的检查目的，报告应回答临床问题，即便没有发 现临床拟诊的疾病，也应有回应。2 .同一病例发现多种疾病时，按疾病的重要程度进行排序。3,每一类病灶给出准确的定位诊断。4 .尽可能给出明确定性诊断。5 .不能明确定性诊断者，给出几种可能性，并以可能性大小的顺序排列。6 .恶性肿瘤应给出影像学分期。7 .有国际或国内标准化报告系统的检查，尽可能按照标准或指南进行病变分类(如BIRADS, PI-RADS, LI-RADS 等)。8 .关于建议：应尽量给出明确建议，如"建议MRI动态增强"或"建议超声引导下穿 刺活检”等；不宜给出“请结合临床进一步检查”等模糊建议。9 .有以前相同或类似检查时，须进行比较，并描述比较结果。10 .诊断须简洁、明确，避免过多描述性文字代替诊断。(五)报告完成人及完成时间1 .报告完成人：初写医师（如住院医师）书写报告并签名，审核医师（如指导医师）审 核签名。2 .报告完成时间：由RIS自动生成，要求有年、月、日。（六）其他要求危急值报告：严格按照所在医疗机构关于危急值报告制度的规定，进行影像相关的危急 值报告并记录。