脆弱的隐匿性高血压 不可忽视的诊断重复性 附隐蔽性高血压相关危险因素的分析.docx

随着24h动态心电图检查的普及，隐匿性高血压、白大衣高血压等这类非持续性高血压 也受到越来越多的关注。多部高血压指南均建议使用动态血压来诊断隐匿性高血压。明确诊 断是进行有效干预的第一步。然而，对于隐匿性高血压诊断的短期可重复性研究数据却较为 有限。近期发表在Hypertension杂志上的一项研究探讨了这一问题。1研究目的验证根据目前指南推荐的动态血压阈值诊断隐匿性高血压的短期可重复性。2研究方法IDH (ImprovingtheDetectionofHypertension)研究是一项基于社区的研究，招募了 408 名在2011年至2013年期间未服用降压药的成年人并获取了研究对象的诊室、动态和家庭血 压的重复测量数据。诊室血压和24小时动态血压监测分别进行了 2次，平均间隔为29天。 在排除诊室高血压(平均收缩压2130mmHg或舒张压BP280mmHg)以及动态和诊室血压 数据不完整的参与者后，分析样本包括254名参与者。参照2017年ACC/AHA高血压指南 和2018年ESC高血压指南定义的隐匿性高血压阈值，清醒时隐匿高血压为清醒时BP2 130/80mmHg, 24小时隐匿性高血压为24小时BP2125/75mmHg,入睡时隐匿高血压为入 睡 BP2110/65mmHg。使用k统计量描述两次测量中隐匿性高血压诊断的可重复性，为轻度一致， 为较为一致,中度一致,为大体一致,则判定为近乎 完全一致。3研究结果研究对象的平均年龄为38.0岁，女性为65.7%, 73.2%为中度饮酒者，7.1%为重度饮酒 者。平均诊室血压为109.4/7L3mmHg俵1)。动态血压监测平均获得31次有效的清醒时测 量值和13次有效的入睡时测量值，24h血压两次测量值的平均差距为。.5/0.3mmHg。ABPM表1 ,两次诊室和动态血压测量平均值及差异Office BP, mm HgAwake, mmHg24-Hour, mmHgAsleep, mmHgSystolic109.4±9.4ABPM1119.9±9.5115.8±9.2105.5*10.3ABPM 2120.6±9.9116.3±9.7105.1±10.4Mean difference (95% Cl)*0.6 (-0.2 to 1.5)0.5 (-0.3 to 1.2)-0.5 (-1.4 to 0.5)Diastolic71.3±5.9ABPM174.8±6.170.8±5.760.8±6.6ABPM 275.0±6.071.1 ±5.960.6±7.4Mean difference (95% Clf0.3 (-0.3 to 0.9)0.3 (-0.2 to 0.8)-0.2 (-0.9 to 0.5)根据第一次和第二次动态血压记录，分别有24.0%和26.4%的参与者为清醒时隐匿性高 血压(图1)。清醒时隐匿高血压的k统计量(95%CI)为0.50 (0.38 -0.62)o 24小时隐匿 高血压k统计量为0.57 (0.46 - 0.69),入睡隐匿性高血压k统计量为0.57 (0.47 - 0.68),任 意时段隐匿性高血压的k统计量为0.58 (0.47 - 0.68)o50.050.0。 Q Q Q Q 。 Qo.sc.s Q SO.412 1- n ( oomDuxi4H POSJO dMOfv44.1.o£00ABPMIAuakc24-Hcmr Asleep B AnyABPM2图1 ,两次动态血压测量的隐匿性高血压比例4结论与讨论本研究显示应用动态血压诊断隐匿性高血压具有中度可重复性。日常生活中的许多因素可能导致动态血压读数短期内不一致，如身体活动水平，药物暴 露（咖啡因，酒精，烟草，非笛体抗炎药等），睡眠时间或质量，压力水平以及情绪变化。目前对于哪些患者可能需要重复进行动态血压检查以明确隐匿性高血压诊断的指导很 少。高血压诊断看似简单，但没有一种方法是完美无缺的。临床医生在解释单次动态血压结 果时，应结合临床背景进行诊断，必要时需要进行重复监测，家庭血压监测也是重要的补充 手段。参考内容：l.Short-TermReproducibilityofMaskedHypertensionAmongAdultsWithoutOffificeHypertensi on.Hypertension.2020;76:l 169-1175.2.MaskedHypertensionFragileinMoreWaysThanOne.Hypertension.2020;76:1079-1080.极易忽视的隐蔽性高血压高血压有形形色色的类型，其中常被忽视就是隐蔽性高血压。临床实践中发现了一些诊 室血压正常而自测血压升高，并伴有相关靶器官损坏的高血压患者。2002年，国外学者将 这种类型的高血压称为隐蔽性高血压。隐蔽性高血压的诊断隐蔽性高血压最常见的表现是清晨高血压，还有日间和夜间高血压。仅靠偶测血压很可 能漏诊，错过了早期诊治机会。2005年，南京报道一组患病率14.8%的高血压。因其表现与白大衣高血压（诊室测血 压升高，而在诊室外测正常）相反，故又称逆白大衣性或反白大衣性高血压。最近发现这在 儿童中也常见，发病率在10%-15%,男孩多见。隐蔽性高血压的发病原因和机理目前尚不清楚。发病可能与下列因素有关体位偶测血压升高多发生于体位突然变为直立时，如在受试者休息10-15分钟后改坐位 测血压。这是因为日常生活中体位变化等所造成的“体位反射。可引起直立时血压升高。血管活性物质失调收缩性血管因子活性增高，舒张性血管因子活性降低。交感神经兴奋性增高若在运动试验中血压明显升高，多提示可能为隐蔽性高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间反复发生低氧血症，夜间血压反复升高，血压变异 性增加。若诊室血压125/83毫米汞柱，应引起重视。不良生活方式隐蔽性高血压与年龄、性别（男性多见）、吸烟、饮酒、服避孕药、久坐 和向心性肥胖等有关。常伴有血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖升高，心律较快、左室 肥后、动脉硬化、颈动脉粥样硬化，并多有高血压家族史。隐蔽性高血压的防治对策1 .注意及早发现，定期体检，注意规范测血压，必要时做动态血压监测，将动态、自测 及诊室测得血压结果综合分析。2注意药源性高血压在继发性高血压中呈上升趋势，这部分人往往在一定时间内处在隐 蔽性高血压阶段。3,对已出现靶器官损害的隐蔽性高血压患者，应按原发性高血压的治疗原则，在改善生 活方式基础上，给予合理化个体治疗。多采用长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血 管紧张素受体拮抗制剂等，必要时联合应用，以提高治疗效果。隐蔽性高血压的危害与高血压相同，但由于其隐蔽性，更容易引发心脑血管事件和靶器 官的损伤，因而综合治疗十分重要。包括健康的生活方式，必要时用抗凝药物阿司匹林及他 汀类、抗动脉粥样硬化、扩张血管的药物等，以提高控制率，降低致残率和病死率。隐蔽性高血压相关危险因素的分析【摘要】目的探讨与隐蔽性高血压相关的危险因素。方法710例体检者行诊室血压和家庭自测血压监测，根据监测结果分为健康正常血压组 （NT）、白大衣高血压（WCH）、隐蔽性高血压（MH）。分析高血压患病情况并对其危险因 素进行问卷调查。结果NT、WCH、MH者分别为353例、150例、207例。打鼾、肥胖、高血压家族史、 吸烟、喝酒、糖代谢异常、各型高脂血症与隐蔽性高血压患病率有关。且与原发性高血压危 险因素相似。结论MH患者与白大衣高血压有相似的危险因素，MH易漏诊，危害性更隐蔽，应引起 高度重视并及时诊断和治疗。【关键词】隐蔽性高血压；危险因素；家庭自测血压；防治目前，我国高血压患者超过2亿，而且新增患者人数呈逐年递增趋势1。由于血压的 波动性受情绪等多种因素影响而出现诊所血压正常而家庭自测血压升高逆白大衣高血压的 反常现象，这种现象称为MH。由于MH缺乏明显临床特点，基层医生对MH重视不足和 高血压健康教育不到位开展家庭自测血压未普及。因而MH常被人们忽视。有研究显示MH 患者发展为持续性高血压的危险性显著升高，并且具有较高的心血管事件风险2, 3o本研 究旨在探讨MH的危险因素，为及早干预提供参考依据。现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料选择2013年1月2014年12月本院体检者710例为研究对象，其中男368 例，女342例。年龄2575岁，平均年龄（42.46+8.42）岁。根据2010年中国高血压防治 指南关于高血压的诊断标准4,所有入选者均排除继发性高血压及心脑肾血管疾病和精神 高度焦虑者，入选对象未进行降血压药物治疗。1.2 方法符合WCH诊断患者为WCH组；将诊所血压正常者根据家庭自测血压 （homebloodpressuremonitoring, HBPM）结果分为正常血压（NT）组和MH组。分析高血 压患病情况并对其危险因素进行问卷调查。1.2.1 血压的测量标准高血压诊断标准：不同日测量3次血压均N140/90mmHg （lmmHg=O.133kPa）； MH 诊断标准:分别在上午（7： 0010： 00）和晚上（18： 0021.00） 测定HBPM,诊所血压140/90mmHg而HBPMN135mmHg （或）舒张压N85mmHg；正常血 压标准：120/80mmHg。1.2.2 问卷内容1.2.2.1 一般情况年龄、性别、吸烟、喝酒习惯、打鼾、身高、体重、既往测血压情况等。122.2家族史父母有无高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病等。以父母一方或双方有 高血压病史为高血压家族史阳性。123生化指标总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白，空腹血糖。L3平均标准体质量指数（kg/m2） 24为正常，2426为超重，26为肥胖。以甘油三 酯L70mmol/L,胆固醇5.72mmol/L,高密度脂蛋白0.91mmol/L为高脂血症的诊断标准， 高脂血症分为4型：高胆醇血症；混合型高脂血症（甘油三酯、胆固醇均高）；高甘 油三酯血症；低密度脂蛋白血症。符合其中一型统称为血脂异常。1.4统计学方法采用SAS6.12统计学软件进行统计分析。计数资料以率（）表示，采 用2检验；高血压相关危险因素采用单因素分析。P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1 调查结果根据结果分为三组：NT组353例，其中男180例占25.35%,女173例占 24.37%； WCH组150例，其中男80例患病率11.27%,女70例患病率9.86%； MH组207 例,其中男107例患病率15.07%,女100例患病率14.08%,三组差异有统计学意义（PvO.05）。2.2 隐蔽性高血压相关危险因素分析经过单因素分析及分层分析，结果提示：打鼾、肥 胖、高血压家族史、吸烟、喝酒、糖代谢异常、各型高脂血症与隐蔽性高血压患病率有关。 且与原发性高血压危险因素相似。见表1。3小结隐蔽性高血压临床表现无特殊性，其诊断血压正常，临床不易发现，因此往往没有引起 患者足够重视。研究表明，隐蔽性高血压约有35%可发展为持久性高血压，并有较高的心 血管危险性且与高血压病组相同。隐蔽性高血压死亡率，与持续性高血压无明显的不同。当 前许多国家隐蔽性高血压发病率8%,而检出率7.6%15.7%。本研究结果提示隐蔽性高血压发病率男性15.07%,女性14.08%o隐蔽性高血压早期可 出现不同程度靶器官损害5。因此如何早期发现并制定防治策略形势严峻。诊所偶测血压 正常或正常高值者中，具有多种心血管危险因素的人群（高龄、血糖、血脂代谢紊乱、超重 或肥胖、吸烟、经常喝酒、打鼾和心血管病家族史等）应予以指导进行积极的家庭自测血压, 有利于隐蔽性高血压发现。一旦诊断为隐蔽性高血压，应按照高血压防治指南治疗。首先应对患者密切随访，观察 其自然转归和监测对靶器官的影响指导患者改善生活方式，对有靶器官损害的患者，应按真 正高血压处理。根据个体化治疗原则，常用长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管 紧张素受体拮抗剂、供受体阻滞剂及血管扩张剂6。其次在上述治疗基础上可选用抗凝药物、 他汀类调脂药物、抗动脉硬化和扩血管的硝酸酯类药物等应用。从而提高血压控制率，保护 靶器官降低致残率和死亡率。参考文献1王文，张维忠，孙宁玲，等.中国血压测量指南.中华高血压杂志，2011, 19 （12）： 1101-1115.曹悦鞍，王玮，何继东，等.隐性高血压患者动态动脉硬化指数分析.海军总医院学报, 2011, 23 （4）： 199-2033李令华，宋昌稳，黄莉娟，等.隐蔽性高血压患者血管活性物质的变化,中华高血压杂志，2007, 15 (9)： 720-7234中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011,19 (8)： 701-7085厉世培，陈华军，罗学胜,隐蔽性高血压与靶器官损害关系及防治.中国医药指南， 2012, 10 (8)： 431-432.6赵连友.隐蔽性高血压的防治策略.中国社区医师，2010 (25)： 9.