骨科手外科断肢断指再植术技术操作规范2023版.docx

骨科手外科断肢断指再植术技术操作规范第一节清创术第二节血管吻合术第三节血管缺损修复术 一、血管移位吻合术 二、血管交叉吻合术 三、血管移植修复术 第四节断肢再植术 第五节断掌再植术第六节断指再植术第七节特殊类型断指再植术 一、末节断指再植术二、拇、手指撕脱性离断再植术 三、双侧多指离断再植术 四、手指多节段离断再植术2 .各掌骨短缩长度大致相同，选择合适的内固定材料及方法。3 .保留1或2指指浅屈肌腱以备2期功能重建用，其他指浅屈肌腱可予以切 除，诸指肌张力调节于休息位。4 .掌深弓、掌浅弓、拇主要动脉及第13指总动脉，头静脉、头间静脉及 掌背侧较粗的浅静脉尽量予以修复。【注意事项】1.掌部离断形状各异，应视伤情灵活掌握适应证，已挫灭的手指应予以切除。2、骨内固定以采用不贯穿掌指关节为原则，防止骨端分离。第六节断指再植术【适应证】1 .全身情况允许且有再植要求者。2 .末节基底近侧离断有再植条件，术后手指可恢复一定功能者。3 .温缺血时间可较断肢再植术适当延长。【禁忌证】1 .全身情况不允许，本人及家属无再植要求者。2 .伤指损坏严重，温缺血时间过长者。3 .离断手指经过各种不适当的处理，难以建立血液循环者。【操作方法及程序】1 .清创术详见本章第一节“清创术”。2 .重建骨支架（1）为使血管、神经无张力吻合，可适度缩短指骨。（2）尽量保留关节。无法保留关节者，可根据伤情做关节成形术或融合术。 小儿还应尽量保留骨箭，尽可能避免关节融合术。（3）选用合适的内固定材料和方法实施骨固定。3 .肌腱修复先修复伸指肌腱，后修复屈指肌腱。修复方法依伤情而定，张力 宜调节于休息位。4 .静脉吻合每指吻合条静脉为宜。5 .缝合指背皮肤调整皮肤，无张力下缝合，避免损伤已修复的静脉。6 .指神经吻合尽可能缝合两侧指神经。至少应修复主要一侧指神经。7 .动脉修复尽可能缝合两侧指动脉。8 .缝合掌侧皮肤。上述操作次序可依伤情适当变更。【注意事项】1 .认真细致地清创是保证再植成功的重要步骤之一。2 .为利于术中肌腱张力的调节及术后功能练习，宜采用不贯穿关节的内固定。3,血管缝线,成人9-0-11-0,小儿10-012-0为宜。4 .指体经过合理冷藏，可延长温缺血时间。5 .多指离断者，因断指条件不同，可根据指别及伤情施行异位再植。6 .撕脱性离断，血管、神经、肌腱从近端撕脱，可采用邻指血管、神经、 肌腱移位的方法施行再植，血管从远端撕脱较长者则失去再植条件。7 .根据离断部位予以修复中央腱及侧束。8 .有条件时，除修复指深屈肌腱外也可修复指浅屈肌腱。第七节特殊类型断指再植术一、末节断指再植术适应证开放性损伤者。【禁忌证】全身情况不能耐受手术者。【操作程序及方法】末节断指再植的程序方法与断指再植类同，基于末节断指再植的特殊性，强 调再植要点如下。1 .于末节基部离断，指背可找到1或2条可缝合的静脉，甲基部以远离 断，仅在指腹侧寻找；动脉视离断部位不同有不同走向及口径。术中应小心寻 找，精确吻合。2 .远侧指间关节及末节基部离断者可行远端指骨间(DIP)融合。儿童做关 节成形术。3 .静脉无法吻合者，可采用拔甲及切开放血，有成活希望。二、拇、手指撕脱性离断再植术【适应证】1 .全身情况允许且有再植要求者。2 .手指离断，血管、神经、肌腱或皮肤从近端撕脱，手指完整，未经剌激性 液体浸泡者。【禁忌证】1 .全身情况不允许手术者。2 .本人及家属无再植要求者。3 .手指离断，血管、神经、肌腱从远端撕脱，难以建立血液循环者。【操作方法及程序】以拇指撕脱性离断再植为例。4 .清创除按常规清创外，断指的远、近端应进行以下处理。(1)远端：于断面近侧保留适当长度拇长伸、屈肌腱，多余肌腱予以切 除；把撕脱呈鼠尾状的神经予以切除直至达正常神经束；把撕脱呈缎带状的血 管予以切除，直至达正常的血管结构。(2)近端：于第2掌骨背侧做合适切口，找到一条长度适当与断指静脉 粗细相似，远端有2个分支的静脉，于尽远端切断，便其成“ Y”形的静 脉蒂，游离移位至断面；同一切口内显露示指固有伸肌腱，尽量靠远端切断， 向近端游离移位至断面；环指掌横纹处做横切口，显露并切断环指指浅屈肌腱, 于前臂远端掌侧切口内抽出，用探针自拇长屈肌腱鞘管断面引出；示指掌横纹 做斜切口，显露示指尺侧指固有动脉及神经，并尽量靠远端切断，向近端分 离达指总动脉及指总神经，通过皮下隧道将血管神经从断面引出。5 .骨内固定2个骨断面清创后，采用合适内固定材料与方法行骨内固定。6 .肌腱修复把移位的示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱远端在调节张力后缝合; 把移位的环指指浅屈肌腱与拇长屈肌腱远端在调节张力后缝合，使拇指处于休 息位。7 .静脉修复把移位的“ Y ”形的静脉与拇指远侧断端口径相似的2指背 静脉缝合，并缝合指背皮肤。8 .神经及动脉修复把移位的示指尺侧指神经与拇指尺侧指神经缝合；把移 位的示指尺侧指动脉与拇指尺侧指动脉吻合,开放血管夹，断拇指恢复血液循环。9 .断指清洗后缝合皮肤。【注意事项】1 .拇指和手指旋转撕脱性离断由于暴力不同，血管、神经、肌腱撕脱的程 度也不同，应视伤情参考上述再植方法灵活施行再植。2 .示指尺侧指动脉、指总动脉移位与拇指尺侧指动脉吻合时动脉应走直线。3 .手指离断同时携带一块撕脱皮肤时，可视撕脱皮肤的面积及损伤程度而 定。若撕脱面积小、挫伤轻-可予原位缝合；若撕脱固积大，挫伤轻，于蒂 部始修成全厚皮片回植；若挫伤重，自蒂部处切除，取全厚皮片移植。4 .单个手指撕脱性离断，也可采用邻指血管、神经、肌腱移位的方法施行 再植；多指撕脱性离断时，仅选一个条件较好手指采用上述方法再植。三、双侧多指离断再植术【适应证】、【禁忌证】、【操作程序及方法】及【注意事项】同本章第六节“断 指再植术'基于双侧多指离断的特殊性强调再植要点如下。1 .宜组成2个以上手术组同时施行清创与再植。2 .为加速再植进程，对每指同一组织可行1次性固定与修复。3 .根据伤情，尽量做原位再植；无条件时，可采用移位再植，以恢复主 要功能的手指。4 .尽量多地缝合血管。四、手指多节段离断再植术【适应证】1 .全身情况允许，有再植要求者。2 .断指中间节段组织长于1cm,断掌中间节段组织长于2cm,且结构完整音。【禁忌证】1 .全身情况不允许手术者。2 .本人及家属无再植要求者。3 .伤指损坏严重、温缺血时间过长者。4 .离断手指经过各种不适当处理，难以建立血液循环者。【操作程序及方法】1 .腕、掌、指多节段离断再植术(1)经骨缩短并行内同定。先修复腕伸肌、拇长伸肌及指总伸肌肌腱，然 后修复腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌及指深屈肌肌腱；于腕背吻合头静脉、贵要静 脉及2条或3条较粗的其他腕背静脉，并缝合背侧皮肤；缝合正中神经及尺神 经，最后吻合楼动脉及尺动脉，重建断腕血液循环。(2)在施行断腕再植术的同时，另个手术组在无血条件下施行断掌与断指 清创再植术。(3)当断腕重建血液循环，断掌、断指在无血条件下完成再植后，两组 汇合，施行断腕、断掌再植术。2 .多节段手指离断的再植术在无血条件下先对远侧节段及断指施行清创再 植，然后再植近侧断端，以完成一指多节段再植。【注意事项】L正确选择有再植条件的节段组织，节段过短，再植后无血液供应者可放弃。3 .中间桥接的节段必须保证各种组织的完整性，以便与近端和远端各种组 织修复以恢复其连续性。第一节清创术【适应证】开放性损伤者。【禁忌证】全身情况不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据伤情、年龄选择合适的麻醉方式。2 .体位根据创伤部位选择合适的体位。3 .洗刷术者戴手套，用消毒刷子，蘸肥皂液或清洁剂等自创缘皮肤至消毒范 围先后洗刷3遍，并用清洁水冲洗，最后用灭菌生理盐水冲洗，消奉纱布擦干。4 .消毒用皮肤消毒液对皮肤及创面消毒。5 .清创由浅人深，由表人里按方向、按层次及各组织有顺序地进行清创。 (1)断肢清创 寻找并标记知名动、静脉及神经，切除2s3mm皮缘及皮下组织。切除已污染及失活脂肪、筋膜及肌肉，尽量保留损伤的神经及肌腱。对骨断端进行清创及必要的骨缩短。(2)断指清创：宜在手术放人镜或手术显微镜下对远近两断端进行清创。按解剖部位寻找并标记指背静脉、两侧血管神经束。切除2mm左右皮缘及皮下组织。沿一侧血管神经束或静脉向四周扩大切除一层约2 mm厚的间质组织，达 对侧血管神经束或另一条静脉时再以该血管神经束或静脉以同样方式向四周扩 大清洁范围，并对已标记的血管神经做简单清创。对肌腱、骨骼清创及必要的骨缩短。6 .冲洗(1)两断面用皮肤消毒液再次清洗2遍。(2)外伤已超过6h者用3%过氧化氢液清洗两断面。(3)灭菌生理盐水冲洗2次，擦干，更换手套及敷料。【注意事项】1 .断肢、断指近端清创应在止血带下进行。2 .高位肢体及多指离断，远近两端宜分组同时清创以减少温缺血时间。3 .通过清创，使两断面成为外科切口样创面。4 .多名患者及多指离断清创后，断指应分别标记后置冰箱4X：左右冷藏保存, 以免错接。第二节血管吻合术适应证躯体任何部位知名血管断裂、危及生命、影响肢(指)体远端血液循环者。【禁忌证】1 .全身情况不能耐受手术者。2 .肢体不全离断，远侧肢(指)体已发生变性和坏死者。【操作方法及程序】L麻醉根据伤情及年龄选择合适的麻醉方式。3 .体位根据部位选择合适的体位。4 .血管吻合术原则(1)应是正常血管，经血管清创，使两断端血管恢复正常结构与弹性，管 腔内经肝素生理盐水冲洗，无任何血凝块、纤维素沉着，便内膜光亮、完整，开 放血管夹后，近端动脉出现有力的喷血。(2)血管口径相同：经清创及骨缩短，血管两断端口径应基本相同。(3)无张力下缝合：一般肢(指)体离断经骨缩短后血管均能在无张力下 缝合。血管缺损者，可采用血管移植修复。(4)良好的血管床及皮肤覆盖：血管吻合处应有健康平整的软组织床；在 血管行径段要有正常的皮肤覆盖；皮肤缺损者，可采用转移皮瓣覆盖。5 .血管吻合术要领(1)边距、针距对称。(2)垂直进出针。(3)打结时维持缝线牵引张力，达到血管平整对合或内膜外翻。6 .血管缝合材料 宜选用久8-012-0带针无创伤缝线，断肢再植常选用8-0 9-0缝线，断指再植常选用9-0-12-0缝线。7 .血管缝合方法（1）端-端吻合术：血管端-端吻合法是临床最常用的血管吻合方法。二定点缝合法：于手术显微镜下按时钟位定点。近术者位为6点，对 应侧为12点，右中侧为3点，左中侧为9点。先缝12点和6点，也可 先缝3点和9点，按血管吻合要领缝合相对应2针后，在助手或牵引锤牵引 下，使血管前壁形成一缝隙，经冲洗，在间隙间均匀加缝数针，把血管前壁 反转1 8 0度，冲洗后再在后壁均匀加缝数针。 等距四定点缝合法：是由二定点缝合法演变而来，即在12点、3点、 6点和9点各缝1针后，其间再均匀加缝1或2针。三定点缝合法：仅是定点缝合位置的改变，先在12点4点和8点 各缝1针后，在其间再均匀加缝针。（2）血管端侧吻合术：为了保持知名血管的连续性及肢体远端血液循环, 可采用血管端侧吻合法重建游离组织的血液循环。操作方法如下。移植的血管端剪成30 °斜面。动脉斜面锐角朝近端，静脉斜面锐角朝远 端，估量该斜形断面口径形状后，在行径的主血管段间用2个血管夹阻断血 流，在血管的前壁用9-0缝合针线缝穿预定作开口的血管壁，提起2缝线， 使该管壁出现一小丘，用显微弹簧剪剪除该小丘而形成-椭圆形血管缺口，使 缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形断面即可。把已剪成的斜形断面呈钝角的 一端先与主血管缺口的远侧（静脉为近侧）做一水平褥式缝合，把锐角的一 端与主血管缺口的近侧（静脉为远侧）再做一水平褥式缝合，然后在两侧中 点各做一褥式缝合而形成四定点褥式缝合，最后根据血管口径在四定点之间间断 加缝1或2针。（3）血管套叠吻合优点：血管腔内很少显露缝线，不损伤内膜，缝合针数少，但通畅率低于端 端缝合法。以动脉套叠缝合法为例。先对动脉近端外膜外组织做适当剥离，距该血管断 面近侧、在相当于该血管直径L 5倍处用3条缝合针线在间隔120”位，沿血管 纵轴方向由外向浆肌层各缝1针，然后把上述3缝线于动脉远端边缘相应间隔 120°位，由内向外全层各缝1针，在助手配合下把动脉近端轻轻套入动脉远端, 理顺管壁后拉紧3条缝线打结。开放血管夹，若有漏血可补缝针静脉套叠缝合套 入方向相反。【注意事项】L高位肢体离断温缺血时间超过6-8h后一般不予再植，但应根据当时气 温及其他具体情况做相应改变。2 .严格按照血管吻合的原则要领进行操作。3 .缝针进出血管壁应与管壁垂直。如果出现外膜多，内膜少的斜形缝合，打 结时会发生管壁内翻卷曲；如果出现外膜少，内膜多的斜形缝合，打结时会 发生缝线切割内膜及肌层。以上操作均会导致吻合口栓塞，4 .采用1%。肝素生理盐水冲洗管腔及吻合口，防止血块、纤维素及杂质进 入管腔。5 .麻醉要充分，手术室的室温宜保持在25摄氏度左右。6 .缝合成人血管时也可采用连续缝合法，但小儿不宜采用本法。第三节血管缺损修复术一、血管移位吻合术适应证适用于断指再植术，各种原因导致主要血管缺损，影响手指血液供应者。 【禁忌证】L全身情况不能耐受手术者。7 .肢体不全离断，远侧肢（指）体已发生变性和坏死者。【操作方法及程序】8 .麻醉根据伤情和年龄选择合适的麻醉方式。9 .体位根据损伤部位选择合适的体位。10 动脉移位在正常邻指根部掌侧做一斜形或锯齿状切口，显露并分离相 邻的指固有动脉及相延续的指总动脉，根据缺损长度决定邻指动脉切断平面， 向断指顺向移位，与断指远端指固有动脉行端端吻合。11 静昧移位在邻指指背或手背做一弧形切口，显露皮下2条较粗的浅静 脉或1条形静脉，向近端做适当分离，根据缺损长度，在适当平面分别切断移 位，与断指远端2静脉做端端吻合。【注意事项】1 .血管移位应以不影响供指血液循环为原则。2 .移位血管应与断指血管口径相一致。3 .移位血管尽量靠远端切断，以保证缺损长度需要。4 .移位血管走向应呈直线。二、血管交叉吻合术【适应证】适用于前特、小腿及手指离断再植。【禁忌诬】同本节“血管移位吻合术”。【操作方法及程序】1 .麻醉根据伤情和年龄选择合适的麻醉方法。2 .体位根据伤情、部位选择合适的体位。3 .前臂断肢再植骨支架重建后，梯动脉和尺动脉均缺损者，可将近端较长 的楼（尺）动脉与远端较长的尺（挠）动脉做交叉端端缝合。4 .小腿断肢再植骨支架重建后，胫后及胫前动脉均缺损者，可将近端较长的 胫前（后）动脉与远端较长的胫后（前）动脉做交叉端端缝合。5 .断指再植骨内固定后，两侧指固有动脉均缺损者，可将近端较长的槎（尺） 侧指动脉与远端较长的尺（梯）侧指动脉做交叉端端缝合。【注意事项】做交叉缝合时，宜在一侧近端长，而另一侧远端长，能在无张力下做端端缝 合为前提。如果仍有缺损，应采用血管移植术。其他注意事项同本节“血管移位吻合术”。三、血管移植修复术【适应证】适用于前臂、小腿及手指离断再植。【禁忌证】同本节“血管移位吻合木”。【操作方法及程序】1 .麻醉根据伤情和年龄选择合适的麻醉方法。2 .体位根据伤情、部位选择合适的体位。3 .血管移植原则(1)切取供移植的血管，不能影响其远端血液循环。(2)移植血管的口径，宜与缺损血管远、近两端口径大致相同。(3)尽量利用废弃肢(指)正常的血管，或切取对侧肢体及邻指的浅表血 管。4 .静脉移植修复动碎(1)以选用浅静脉干为宜，尽量避免切取带分支或瓣膜的静脉段。(2)血管远近两端应做标记。(3)静脉移植修复动脉时，应将静脉远近端倒置后缝合。(4)移植静脉的长度可采用以下方法计算：量得血管缺损长度，减去该血 管直径的3倍。5 .静脉移植修复静脉 除遵循血管移植的原则及以上(1)、(2)、(4)项外, 还应注意以下2点。(1)移植血管不宜过长，否则易导致移植血管痉挛。(2)宜选远端有2个静脉支而近端仅有1个静脉干的“Y”形静脉移植为妥， 以减少血管的吻合口。6 .动睐移植修复动球可用于断肢(指)再植术，若一侧肢(指)体无 再植条件被废弃，而另一侧肢(指)体又有动脉缺损，可从废弃的肢(指) 体切取正常的动脉作为移植血管。第四节断肢再植术【适应证】1 .全身及局部伤情允许再植，术后可能恢复一定功能，要求再植者。2 .离断肢体温缺血在6s8h以内者，特殊情况下可酌情延长。【禁忌证】1 .全身情况较差，不允许再植者。2 .肢体毁损严重者。3 .高位肢体离断温缺血时间过长者。【操作方法及程序】4 .术前准备(1)及时建立静脉通道及抗休克治疗。(2)根据离断平面备足血量。(3)留置导尿管。(4)术前常规用药及必要的抗生素预防感染。(5)选择适当的麻醉方式。5 .清创术(详见本章第一节“清创术”)。6 .重建骨支架适当缩短骨断端。为便于无张力下缝合血管、神经及肌肉，一 般上肢缩短不超过10 cm,下肢缩短不超过6 cm。以简单、快速、牢固为原则， 选用合适的内固定材料与方法。7 .重建血液循环(1)修复血管软组织床。(2)肢体灌洗：用肝素生理盐水于断肢动脉用适当压力灌人，至静脉断 端流出清亮的液体为止。(3)先吻合1或2条静脉，然后吻合动脉，尽早恢复肢体血液循环。8 .修复肌肉肌腱先修复伸侧肌肉肌腱，后修复屈侧肌肉肌腱，使伸肌和屈 肌张力平衡。9 .修复主要神经10 吻合其他主要动脉与静脉。11 缝皮在无张力下缝合皮肤，伤口内置橡皮片引流。12 制动术后肢体制动。【注意事项】1 .严格掌握适应证，既要注意患者的全身情况，也要注意肢体是否有再植 条件，再檀成活后能否恢复功能。2 .严格掌握温缺血时间，凡高位肢体离断，温缺血时间不宜超过6 8 h,低 位离断不宜超过9 10h。也可根据当时环境温度、损伤程度及肢体保存情况 相应调整。3 .再植术中尽量吻合1或2条深静脉。4 .血循环重建后积存于肢体内的无氧代谢产物回流，有导致患者烦躁、出 冷汗，甚至休克的可能，应予以高度重视。5 .高位肢体离断及温缺血时间较长者，再植术后应做肢体远端皮肤及深筋 膜切开减压。6 .术后再植肢体出现严重感染或有毒血症及急性肾功能不良且进行性加重 者等.应及时解脱肢体。第五节断掌再植术适应证1 .全身及局部情况允许再植，术后可能恢复一定功能，要求再植者。2 .断掌温缺血一般在10h以内，特殊情况下可酌情延长，【禁忌证】1 .全身情况较差，不允许再植者。2 .断掌毁损严重者。3 .断掌经各种不适当的处理，温缺血时间过长者。【再植要点】断掌再植的方法及程序与断肢再植类同，基于断掌再植的特殊性，强调再植 要点如下。1.切除挫灭的内在肌。