消化治疗内镜技术操作规范2023版.docx

消化治疗内镜技术操作规范第一节 非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血.二、下消化道出血紧急内镜检查和止血.第二节食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗第三节消化道息肉内镜下治疗.第四节黏膜切除活检及早期癌切除第五节消化道狭窄扩张及支架置入术.第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术第七节内镜下胆管引流术.一、内镜下鼻胆管引流术.二、内镜下胆管内引流术.第八节内镜下胰管引流术一、内镜下鼻胰管引流术二、内镜下胰管支架引流术.第九节内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术.一、内镜下胰管括约肌切开术.二、内镜下胰管取石术.第十节内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术.第十一节内镜超声引导下腹腔神经从阻滞术.第十二节上消化道异物内镜处理.第十三节内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氮离子血浆凝固及射频治一、激光治疗二、微波凝固治疗三、氨离子凝固治疗四、射频治疗.置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效 或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。3 .灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电 的黏液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一 般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。4 .溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2 =4 周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无渣流质或半流质为宜，不宜过 多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便 通畅。胃息肉电切术后一般常规应用H 2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPI）及 胃黏膜保护药。5 .其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上 出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。 所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发 生肠道气体爆炸。因此，大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作 过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽量吸净，并充以隋性气体。【注意事项】1 .分次电切法广基隆起、直径大于2 cm的消化道息肉，应分次电凝电切。 第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次电凝电切，直至完全 切除。2 .长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根部3 5 mm处紧缩圈套 器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。3 .术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组 织一并套人圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。4 .小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行，内镜医耐应邀请麻醉科、小 儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜：术前要做耐心的解释 工作。有条件的，最好让患儿家畏观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。 不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深度以观察左半结肠力主，因 为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。 幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌 层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住 息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观察，在 医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。第四节黏膜切潦活检及早期癌切除黏膜切除活检术又称内镜黏膜切除术，是对常规活检难以确诊的病变进行 大拱黏膜活检的一种方法。现已扩大到消化道黏膜内早期癌的切除领域，本方 法不仅是一种诊断方法，也是一种黏膜内早期癌的内镜下治疗方法.【适应证】1 .六镜下发现黏膜异常改变而常规活检多次未能确诊的病变；2 .黏膜K层病变的诊断；3 .重度不典型增生的黏膜切除；4 .直径小于2 c m的黏膜层高分化非凹陷性早期癌，或小于1 c m的低分 化腺癌的切除。5 .高龄、体弱或不能耐受手术或拒绝手术的早期癌，条件可适当放宽，或 分次切除。【禁忌证】1 .有出血倾向和凝血功能不全者；2 .病灶2crn或已有深层及远处转移的病例。【术前准备】1 .全面查体，查血常规、肝功能、出凝血时间、血小板，凝血酶原时间。2 .内镜下仔细观察病灶，确定病灶范围。内镜超声明确显示病变位于黏膜层 内。1 .基底注药确定病灶范围后，于病灶基底部多点注射生理盐水，1 ： 10000 肾上腺素生理盐水或高渗盐水，使病变处黏膜呈丘样隆起。2 .负压吸引并圈套拔出内镜后将专用透明帽安装于内镜头端，=张开圈套 器并置于透明帽内，进镜至病变处，对准病灶负压吸引，使病灶进入透明帽内， 用圈套器套住病灶，收缩圈套器同时松开负压吸引，将圈套的病灶推出透明帽， 仔细查看是否套准病灶，必要时松开重新圈套病灶。用双通道内镜切除时，先经 一通道插入抓持钳固定提起病灶，再经另一通道送入圈套器切除病灶。3 .病灶切除确认病灶套取无误后，以高频电流切除。4 .观察创面确认病灶有无出血。5 .取出送检取出整个切下的病灶标本先在泡沫塑板上平铺，周边以大头针 固定拍照或染色，然后固定送病理检查，若为癌组织，应以每2mm宽度切片观 察病灶是否被完整切除。【注意事项】6 .切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围，用内镜超声显示病变深度 和黏膜下层病变的性质，与固有肌层和血管的关系，是确保手术成功和预防并发 症的关键。7 .3cm的高分化非溃疡型黏膜内癌，可试行切除。8 .仔细观察病变的黏膜和周边，要求癌组织边缘距切除边缘最短距离2 mm。 若癌组织距切除边缘 2 mm或边缘不清，应在1周内再次行内镜黏膜切除， 或外科根治切除。若有黏膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根洽切除。9 .于术后第1、6、12个月复查内镜各1次，以后5年内每年复查1次。10 病变切除后的局部溃疡，按溃疡病治疗4-6周，幽门螺杆菌（HP）阳 性的早期胃癌患者应根治HP。【并发症】可有术中或术后疼痛、出血，极少有穿孔发生。第五节消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二指 肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内 镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置入狭窄部位，可取 得较长期缓解的效果。【适应证】各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠 壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者；直肠狭窄引起排便困难者。1 .良性疾病(1)上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、 内镜下黏膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后)、食管蹊、消化性 溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。(2)下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔 核切除木后等。2 .恶性疾病(1)上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移 导致外压性食管狭窄。下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】1 .急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；2 .消化道急性穿孔；3 .狭窄部位有活动性溃疡；4 .患者不能配合。【术前准备】1.人员、设备和器材(1)人员：内镜医师1名，内镜技师(亦可由医师代替)1名，有时需放射技 师1名。(2)设备：X线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢 救设备等。直视型内镜：活检孔在2.8mm以上。(4)导引钢丝扩张器Savary-Guiland扩张器(Bougie)； 一套扩张器7根，直径分别为5mm%7mm9mm、11mm、12mm、14mm、15mm的探条和1根导丝，每根探条长70cm, 为头端圆锥形的中空性探条。Rigiflex TTS水囊扩张器：经内镜活检孔道插入，导管长度180cm,可通 过2.8mm的活检孔道。球囊长8cm,有直径 分别为6mm、8mm、10mm> 12min> 15mni>和18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力3. 52kg/cm2 （50磅/平方英寸）。Rigiflex ABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导 管长度90cm,气囊校度为10cm,气囊直径有30mm、35mm和100mm三种。 导管直径均为4. 7mm,导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压 力1.41kg/ cm2 （20磅/平方英寸）。（6）带膜或不带膜内支架。自膨式支架由钛银合金制成，术前将其压缩在 直径8mm的外套管内，导入器和支架装为一体。【术前准备】1 .术前检查内镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤部位及长度；狭窄部位及 长度；有无痿孔形成（必要时经活检孔注水观察患者有无唆嗽狭窄与含管入口 的距离（颈部食管狭窄时，荻窄与贲门的距离（下部食管狭窄时）。上消化道造影检查，肿瘤部位及长度；狭窄部位及饮度；有无食管纵轴 的偏位；有无瘦管形成及其部位和方向。2 .肿瘤浸润或转移的相关检查CT.MRI：有无气管、支气管狭窄；有无大动脉浸润；有无瘦管（指巨大瘦 孔）及其部位和方向；有无肺内浸润，支气管镜检查（必要时）：有无气管或支气管狭窄，独窄部位及长度；有无 瘦管形成及其部位和程度。3 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。4 .分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签 字。5 .术前肌注哌替咤（度冷丁）50 -100mg,静脉缓慢注射地西泮（安定）7.5 -10mg及丁澳东蔓若碱20mg以减轻痛苦。【操作方法及程序】l.Savary-Guiland张器操作 应在X线室进行，步骤如下：(1)直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处，透视下在体表用金属片标记狭窄部位。(3)X线透视下导丝通过狭窄部位15-20cmo沿导引钢丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探条，探条通 过时会有一定阻力，此时木者用力要适度，对轻轻旋转探条并推进，当锥形端最 粗段通过后阻力可明显减小.在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，将 探条保留l2min。(5)保留导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条重复以上扩张治疗。如推进的阻力不大，可一直更换到15mm直径的探条。(7)如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。扩张结束后将探条和导丝一同拔出。(9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。6 .RigifiexABD扩张器治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔，操作时 先置入导引钢丝，可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如 下：内镜下仔细观察贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽量吸尽食管 腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝，退出胃镜。循导丝插入气囊扩张导管。(3)在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。(4)缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。气囊充气压力4s8磅/平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充气达10- 15磅/平方英寸，保留l2min后放气，内镜观察黏膜出血情况，如无明显出血 和穿孔，可于2min后再次充气达磅/平方英寸。(6)缓慢拔出气囊及导丝。再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。7 .钛银合金自膨式支架置入术 支架分为硅胶管和金属支架，两者均由置入 器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15 mm,置入较困难。金属支架置入方法：(1)插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退 出胃镜。(2)循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部位处于狭 窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在X线监视下进行，需用特制测距器 固定位置。打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监 视下观察支架膨胀情况，约lOmin后支架可完全膨胀。退出支架导入器。插入内镜，检查支架安装情况。(6)如果支架膨胀欠佳，可用TIS球囊扩张。【注意事项】1 .术后禁食12h,然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发热等。2 .木后观察4h,食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿；胃及大肠 注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。3 .再次扩张应相隔1周以上。【并发症】1 .出血；2 .穿孔；3 .感染。第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),是利用ERCP技术，在内镜下用高 频电刀切开十二指肠乳头括约肌，用以扩大胆管开口。【适应证】1 .十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。2 .胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。3 .咨妻腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。4 .配合内镜操作力便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内 支架术、网篮取石术等。【禁忌证】1 .上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。2 .急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。3 .凝血功能障碍及出血性疾病。4 .安装心脏起搏器者应慎用。【术前准备】1 .病人准备了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀 粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。(2)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及 处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。术前禁食8h以上，禁水4h以上。(6)术前半小时肌内注射哌替咤(度冷丁)50100mg,地西泮(安定)10mg,山 蔗若碱/异可利定( 654 - 2 /解痉灵)10 mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用 山固若碱(654-2),对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用 地西泮和哌替咤，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。术前咽部麻醉。2.器械准备应在X线监视下操作。十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀、各种导管、导丝; 其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。【操作方法及程序】1 .常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露 出，轻收刀丝成弓形，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置 最好是刀丝的前端0 . 5 - 0 . 7 cm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝 与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋 于完成时，胆管内刀丝应愈少。2 .导丝辅助切开完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔 或三腔切开刀（同时可注入造影剂）进行切开。其优点是可避免重复插管，且切 开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝 的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。3 .预切开（1）针型刀乳头预切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶 腹部结石嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬 钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下 组织后即可见肝胰壶腹扩约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插 入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通 过导丝的双腔针式切开刀，可使附件更换更加容易。用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、 水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的肝胰壶腹扩约 肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开 过深容易引起穿孔，故要慎重操作。（2）推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处, 顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开乳头黏膜肝胰壶腹括约肌，切 开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免 造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管， 向胆管方向（11点钟处）做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况 进一步扩大切口。4 .沿导管针式刀切开法 常用于毕罗式胃切除木后。插管成功后，于胆管内 置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向（6-7点钟位置）沿支架切开十二指 肠乳头。在行EST治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定 切开的长度：大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部；中切开： 自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5；小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2 至 3/5 o5 .EST后胆道取石法(1)网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的 结石。(2)气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的 结石。经网篮机械碎石术(应急碎石术)：用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十 二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时,首先剪断取石篮手柄,退出内镜， 将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。(5)经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是 将经口胆道镜(子镜)通过十二指肠镜(母镜)的大活检通道。经十二指肠乳头切开 口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电/激光将胆总管结石 和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄 影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。药物排石：EST后，使甩促进胆汁分泌、胆囊收缩及残余括约肌舒张的药 物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不 主张单纯药物排石，常应用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置 鼻胆引流管，观察排石效果，并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。【并发症】6 .出血(1)原因，乳头切开过快，局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍； 切口位置偏于右侧，损伤卜二指肠后动脉小分支；血管畸形，切开部位有变异血 管通过等。处理局部渗血：大多可自行停止，可不处理。若影响下一步操作，可用盐水局 部冲洗后，继续下一步治疗。涌血：应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫35min),出血停止后可继续 治疗。若出血仍不能控制，用1 ： 10 000肾上腺素生理盐水局部注射，注意避 第十四节经皮内镜下胃、空肠造口术 附：经皮内镜胃造口肠内置管术(PEGJ) 第十五节内镜下贲门折叠术.开胰管开口处注射，ES 丁后胰管开口多位于4、5点钟的位置，注射时可于8点、 10点、12点、1点位置注射，每点位置注射0.51.5ml；或用血管夹直接钳夹 出血处。出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察48h,若无继续出血，可进行下 一步治疗。喷血：为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果， 应紧急开腹手术止血。迟发性出血：多发生于EST后4 12 h,早期症状不明显，出血量多时 出现呕血，其至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及 时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止 血，出血较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术 止血。7 .穿孔(1)原因：乳头周围有憩室；切开过大；用针型刀或犁状刀切开过深。预防：行EST时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与黏 膜成垂直位置，轻收刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬 钳器，利用刀丝的前1/3进行切开(刀丝长度2.5cm时)。不要过度收紧切开 刀来完成切开，尤其是使用长刀丝切开刀行EST,可使黏膜与刀丝过度接触，切 开时不易控制切开速度和袄度，切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮， 因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程中针式切开 刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化, 应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制 其操作，切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，造成深切引起穿孔。以下情况应尽量避免过大的切开：憩室内、憩室旁或憩室间乳头：十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部 Oddis括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入 胆总管，可取出1. 5cm以下的结石，大的结石应用碎石器.完成治疗后，要置入 鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。小乳头：如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的任度较短, 尽量不做大的切开，结石lcm时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可 立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。大的结石嵌顿于壶腹部：肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管 下段压向肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆起根部 靠近开口处约1/3处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免 造成穿孔。可将结石顶人胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般 情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。(3)处理：EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术 治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行ENBD/胆管内支架，猪尾型鼻胆引流 管因其于胆总管内盘曲不易脱出，较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜 治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、神液、胃肠减压，腹膜后积液可在 B超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。3,胰腺炎(1)原因EST前ERP所致。常发生于不能有效地进行乳头切开口寸，于乳头开口部位过度电凝，导致 胰管开口水肿，胰液排出受阻。电凝过度导致胰腺组织损伤。(2)预防：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，避免开口部位的无效操作, 将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有0.5cm的接触)，再进行切 开，否则用其他方法进行切开。在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎 的发生，胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、ENPD 或胰管内支架术。第七节内镜下胆管引流术一、内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是梗阻性黄疽、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺 疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引流，还可以冲洗胆管并反复 进行胆管造影。【适应证】1 .急性化脓性梗阻性胆管炎；2 . ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3 .原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4 .肝胆管结石所致的胆管梗阻；5 .急性胆源性胰腺炎；6 .创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘦；7 .临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8 .胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的 腔内化学治疗等。【禁忌1正】1 .同ERCP禁忌证。2 .中、重度食管胃底静脉曲张北有出血倾向者。【操作方法】1 .患者准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。2.器械准备(1)工作通道直径力2. 8mm以上的治疗型十二指肠镜。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。斑马导丝。十二指肠乳头切开刀。胆道扩张探条或扩张气囊。(6)鼻-胆引流管，根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。(7)鼻引导管。可用吸痰管或导尿管代替。常规造影剂及负压吸引器。【操作方法及程序】(1)常规行ERCP, 了解病变的性质及部位。确定ENBD的必要性及引流部位。应引流胆管梗阻上方扩张最严重的部位。通过造影导管置入导丝并通过狭窄部位。保留导丝，退出造影管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄 部位。沿导丝插入鼻胆引流管，并送达理想的引流部位。在X线透视监视下，保持鼻胆管位置不变，逐步退出导丝，经鼻胆管注 入造影剂，进一步确定引流管头端的部位,若不理想,可重新置入导丝进行调整。 最后退出内镜，同时调整鼻胆管，在十二指肠及胃内形成理想的圈禊。借助鼻引导管将鼻胆管从口中取出并固定，用注射器抽出胆管内残存的 造影剂及胆汁，连接负压吸引袋。【注意事项】1 .整个操作过程应在X线监视下完成，否则操作比较困难。2 .如行十二指肠乳头切开术，一般小切开即可。3 .尽可能选择胆管增粗最显著、引流量最大的部位进行引流，以获得最佳的 引流效果。4 .造影导管应插至梗阻以上，切忌向胆道内注入过多的造影剂，以免增加胆 道内压力。5 .冲洗鼻胆管或经鼻胆管注入药物时，注射量不要过大，注射速度不要过快， 以防胆管炎和脓毒血症的发生。6 .鼻胆管在上消化道内走行路线，原则上沿着胃小弯，不要在胃内或十二指 肠内过长。7 .当鼻胆管引流量减少或无胆汁引出时，应考虑鼻胆管脱出胆管系统，应 予以证实并重新置入。8 .术后处理(1)术后常规禁食l2d,然后可进流质和半流质饮食。可定期冲洗鼻胆管或注入药物，但应避免胆管内压力过高，以免诱发或 加重感染。注意胆汁排出量，必要时对胆汁进行常规、细菌学检查或病理学检查。(4)ENBD 一般不要过久，以免因大量胆汁流失而影响消化功能。【并发症】1 .恶心、咽痛由于鼻胆管对咽部的刺激，可发生恶心和咽痛，应消除患者的 恐惧心理，必要时可用洁口液漱口，保持咽部卫生。2 .胆管炎主要发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行细菌培养和药敏试 验，及时调整抗生素。3 .鼻胆管阻塞及脱落及时透视或造影检查，必要时用稀释的抗生素液冲洗 或重新置入。二、内镜下胆管内引流术内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疽的基本技术 之一。【适应证】1 .恶性胆管梗阻，既可用于术前准备，又可以对不能手术的患者进行姑息性 治疗。2 .良性胆管狭窄难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。3 .胆瘦。【禁忌证】1 .同ERCP禁忌证。2 .中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。【术前准备】1 .病人准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。2.器械准备(1)工作通道直径在3. 2mm(10F)或4. 2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。(3)导丝。(4)十二指脑乳头切开刀胆道扩张探条或扩张气囊。(6)内引流支架及推送器，内引流支架分为塑料支架和余属支架。由于金属 支架放置后无法或极难取出，因而不宜用于良性狭窄。常规造影剂及负压吸引器。【操作方法及程序】1 .常规行ERCP, 了解病变的性质及部位。2 .确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。3 .为了置放方便，可先行十二指肠乳头小切开术。4 .经造影导管插入导丝，并通过狭窄部位。保持导丝位置不变，退出造影 导管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。5 .在保持导丝位置不变的条件下，按内引流支架说明书要求插入内引流支 架及相应的推送器，十二指肠内应保留末端l1.5cm或末端倒刺以外。6 .退出推送器及导丝，吸引可见胆汁经内支架流出，表明安置成功。7 .肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分的胆汁。若 有可能，左、右肝管各置入一个支架，引流效果更佳。【注意事项】1 .ERCP后，正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。2 .恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬 的导丝，这样易通过狭窄部。3 .操作时应保持内镜头段靠近乳头，切勿距离过远，否则很难置放成功，尚 可使塑料内引流管盘折损垢。4 .塑料内引流管远端应超过狭窄部位，近端应露在乳头外，切勿推入肝管内 或外露过长，否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠黏膜。金属内引流管应根据需 要确定长度，近端可以留胆管内，以保存壶腹括约肌的功能。5 .置管数月后若患者出现黄疽，发热，表明引流管可能阻塞，应确定后予以 更换。6 .术后处理患者应禁食I2d,卧床休息2s3d。预防件应用抗生素，以防止近期胆管炎症。检查血尿淀粉酶，异常者给予对症处理，直至正常。(4)注意有无发热、黄疽、腹痛的情况，并及时对症治疗。【并发症】1 .早期并发症支架近期阻塞：常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞D处理方法 为及时更换支架，使胆管再通。胆管炎：可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，应严格对操作器械 消毒。避免高压注射造影剂，注意引流通畅，术后应用抗生素治疗。胆汁性腹膜炎：胆管损伤造成胆管穿孔所致，应立即外科手术。胰腺炎或高淀粉酶血症：应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对 症处理。2 .晚期并发症支架阻塞：多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，泥沙样结石淤积。塑料支 架阻塞后可以更换新的塑料支架，金属支架难于取出，可重新扩张阻塞段，再次 置放支架。(2)支架所致胆道或十二指肠损伤：主要原因是支架在十二指肠内留出过多 或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎，应及时手术治疗。第八节内镜下腴管引流术内镜下胰管引流术包括内镜下鼻胰管引流术(ENPD)和内镜下胰管内支架引 流术(ERPD)p主要用于媵管狭窄引流，胰液收集等。一、内镜下鼻胰管引流术【适应证】1 .配合胰管结石高压液电碎石(ESWL)治疗；2 .收集胰液行分子生物学及生化检杳；3 .胰漏治疗；4 .胰管狭窄治疗；5 .预防胰腺疾病内镜治疗后胰腺炎发作；6 .与胰管相通的胰腺脓肿的治疗。【禁忌证】1 .同ERCP禁忌证；2 .急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期(胰管结石致急性胰腺炎除外)；3 .胆管急性炎症及化脓性胆管炎。【术前准备】1 .患者准备同本章第七节内镜下胆管引流术。2.器械准备(1)电子及纤维十二指肠镜，活检孔道>3, 2mm。行胃毕罗II式吻合术后者 也可用前视式电子及纤维胃镜。常规ERCP造影导管。 0. 457.0. 889>0. 965cm(0. 018.0. 035.0. 038 英时)的导丝,长度为 260s 400cm o外径5F、6F、7F三种规格的鼻胰引流管，长度250cm,鼻胰引流管头端 有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襟。特制的鼻咽引导管，其长度为25cm,外径16F,头端圆钝而光滑，无侧 孔，也可用吸氧管及一次性导尿管替代。特制的负压胰液贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及保存胰液。【操作方法及程序】常规行ERCP,明确胰管病度部位，重点了解胰管结石的部位、大小、数 目，胰管狭窄部位、程度及胰管扩张等情况。胰管深插管，送入引导钢丝，并越过狭窄处，退出造影导管，并保持引 导钢丝位置不变。按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，头端越过狭窄部位或结石。操作者与助手密切合作，退出内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管 在十二指肠形成理想圈裨。按ENBD的操作程序，鼻胰管经鼻咽部从一侧鼻孔引出，并在X线监视下， 调整鼻胰管在十二指肠及胃内正确走行轨道，固定鼻胰管于面颊旁及耳后，连接 鼻胆管于胰液贮存器。【注意事项】1 .ENPD操作技术要求高于ENBD,成功率低，且鼻胰引流管易脱落，尤其是 在十二指肠形成襟时，稍不慎即脱出胰管，故操作时应特别小心。2 .若胰管狭窄明显，在置入鼻胰管前应先用扩张探条行扩张，以便鼻胰管 顺利地插入。3 .鼻胰引流管头端应越过狭窄段及结石上方扩张的胰管肉，以便引流及减轻 胰管内压力，预防胰腺炎。4 .若用胰泌素刺激胰液分泌，用前须做过敏试验，并准备必要的抢救物品。5 .鼻胰管引流期间，冲洗引流管时，切勿向引流管内注入过多的液体，以免 诱发胰腺炎。6 .ENPD与ENBD相同，不宜长期引流。从松远考虑，应行ERPD。1 .术后处理(1) EN P D术后3 h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检查血白细 胞计数及分类。单纯淀粉酶升高而无症状者，可继续观察淀粉酶变化，不必特殊 处理。如血清淀粉酶升高同时伴发热、腹痛、白细胞升高等现象，则应按急性胰 腺炎处理。并发重症胰腺炎者须行胃肠减压等处理。(2)术后患者应卧床休息，禁食Id,第2天能否品食，根据血清淀粉酶水 平来决定，禁食期间注意补液与电解质平衡。术后常规应用抗生素2s3d。应观察引流液的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速 行脱落细胞学检查或冷冻保存。【并发症】1 .并发症ENPD并发症同ERCP,由于术中已将造影剂引出，故其术后胰腺炎等井 发症比ERCP为少，极少有出血及穿孔等严重并发症的发生。使用胰泌素刺激法收集纯胰液，可出现肝功能异常及消化道症状，如暧 气、腹泻等，也可出现过敏症状如皮疹、过敏性休克等。放置鼻胰管可出现局部刺激症状，如鼻腔、咽喉疼痛以及鼻胰管扭曲和 黏液阻塞鼻胰管侧孔造成鼻胰管不畅。2 .并发症预防（1）注意器械的消毒和无菌技术，术后常规用抗生素23d,或造影剂中加 人庆大霉素。操作应轻柔，如出现局部不适，可给予局部护理或给予解瘙止痛药物等。碘过敏者禁忌行此检查，便用胰泌素者应做皮肤过敏试验，若有引起胰 腺炎的可能，应减少其用量以避免发生术后胰腺炎。二、内镜下胰管支架引流术【适应证】1 .胰管良性狭窄；2 .慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗；3 .胰腺分裂症；4 .胰腺假性囊肿；5 .外伤性胰管破裂形成内漏；6 .胰源性腹水；7 .壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗。【术前准备】1 .患者准备同本节ENPDo2.器械准备（1）常用的纤维及电子十二指肠镜，活检孔道3.8 mm以上；胰管扩张探条；胰管扩张气囊；导丝 0.457、965cm（0. 018、0.035、0. 038 英时）,长度为 260400cm；（5）胰管支架，常用的胰管支架主要有三种：Zimmon胰管支架，包括带十二指肠倒钩和不带十二指肠倒钩两种（外径5.0F、7. OF,长 l12cm）。Geenen胰管支架，包括四倒钩和双倒钩两种（外径5.0F、7. OF,长3sl2cm）。Sherman胰管支架（夕卜径5. 0F7. OF,长2sl2cm）。推送导管（5. 0>7. OF,长 170 cm)o第一节非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血【适应证】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病 情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。【禁忌证】1 .严重心、肺功能不全；2 .疑有消化道急性穿孔；3 .不能耐受内镜检查或不能配合者。【