儿科护理记录单的规范书写方法.pdf

儿科护理记录单的规范书写方法 护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载，体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。为提高护理质量,防范差错事故的发生,必须规范护理记录单的书写。自 20o2年 9 月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下.1 护理记录书写的基本原则 1.1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1.2 及时原则:要求护理人员在患儿入院后 4h 内建立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，每班至少记录一次，包括 T、P、R、BP(7 岁以上患 JL),病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。对下书面病危的患儿，应每 2h 记录一次,包括 T、P、R、BP(7 岁以上患儿），重点强调：病情变化随时记录.如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。对病情稳定的患儿,至少 3 天记录一次.1。3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略,如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。2 书写内容与要求 2.1 书写内容：一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。手术患儿：手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。抢救患儿：要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（名称、剂量）、心肺复苏、吸氧等的使用。记录停止抢救的时间。2。2 书写要求:字迹工整,使用医学术语。眉栏、早 8 时到晚 8 时用蓝笔书譬，晚 8 时到次晨 8 时用红笔书写。3 书写注意事项 3.1 新入院首次护理记录必须全面、完整。3。2 特殊护理措施应让患儿家长签字后再执行并记录。如先天性巨结肠合并肠炎患儿，一般灌肠效果差,行回流灌肠易导致肠穿孔，在这种情况下，操作护士应首先给患儿家长讲解该项操作可能会出现的后果，家长同意并签字后再行回流灌肠.并加以记录。3.3 有些护理措施必须量化.如“回流灌肠一次”记录不确切。正确写法：用 0.9温生理盐水 1000nd 回流灌肠一次，灌出黄色大便、0。9 生理盐水混合液约 1000nd 后腹软。3。4 引流物、呕吐物、排泄物等不能写量多、中等或少，应估计出毫升数。如患儿呕吐一次，为绿色液体约 5ml，呈非喷射性.3。5 对提出的护理问题适时进行评价，这是整体护理的重要内容。如体温过高，需要立即采取护理措施，在短时间内患儿体温将显示下降并加以评价记录；有些问题需要经过一段时间后才能评价，如营养失调：高于机体需要量。体重减轻是需要时间过程的,因此要过一段时间进行评价记录。规范的护理记录反映了护士较高的理论水平，提高了护理质量,体现了整体护理的优越性,为护理科研积累了宝贵的经验，促进了护理学科的发展。