广东省特种作业操作证核发申请表和个人健康承诺书.pdf

广 东 省 特 种 作 业 操 作 证 核 发 申 请 表 填表时间：年 月 日 姓 名 性 别 相片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机(必填）个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审 换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签名：日期：具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）机构盖章 单位印章或主要负责人签字：年 月 日 年 月 日 请选择证书送达方式（请在上打“”)：自取 邮寄（到付）邮寄地址：邮政编码：收件人：联系方式（必填）：个人健康承诺书 本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质 性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。特此承诺 承诺人签字：身份证号码：日 期：