泌尿系结石.pdf

-精品文档-仅供参考学习第 1 页 泌尿系结石 泌尿系结石简称尿石，是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿路结石，常见病，好发于青壮年，近年来发病率有上升趋势。泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。以突然发生的剧烈腰痛、牵引少腹，尿频、尿急、尿痛、尿色混浊，甚至尿中有血或砂石为主要临床表现。腹部 X线平片可见结石阴影，或 B型超声波检查可见结石光团。中医文献称石淋、砂淋、血淋（尿血明显者）等。泌尿系结石可引起尿路损伤、梗阻，并发感染，致使肾功能受损。肾及输尿管结石 肾及输尿管结石以男性青壮年多见，肾结石位于肾盂级肾盏中，较小的结石常聚集在肾下盏。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。肾及输尿管结石单侧为多，双侧占10%。临床表现（1）腰部绞痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。肾绞痛的原因是肾结石在排出过程中堵塞了肾盂或者输尿管导致。很多患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之-精品文档-仅供参考学习第 2 页 后，有些患者可以发现随尿排出的结石。（2）血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。（3）脓尿：肾及输尿管结石并发感染时，尿中有脓细胞，可有尿频、尿急等症状，及发热、畏寒、寒战等全身症状。（4）无症状：不少患者在体检时偶然发现肾结石，没有任何症状。（5）肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。诊断 泌尿系统X片可以作为肾及输尿管结石的初步检查方法，约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡，B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管结石的好方法。确诊输尿管结石需要依靠CT及静脉尿路造影 治疗：去除结石的方法需要根据结石的部位、数目、大小、肾功能、是否合并解剖异常、是否合并感染、以及身体状态等情况来制定。一般来说，5mm以下的肾结石，以保守治疗或观察为主。5mm2cm的肾结石，首选体外碎石。2cm以上的肾结石首选经皮肾镜取石。开放手术取石的-精品文档-仅供参考学习第 3 页 应用已经越来越少了，在合并泌尿系统解剖异常时，可以开放手术治疗解剖异常同时取石。输尿管结石容易造成输尿管梗阻，应积极治疗通常小于5mm的输尿管结石，80%90%能在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛药物等。大于5mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石的把握度较大。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，可选择切开取石。护理 1非手术治疗的护理（1）肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，遵医嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。（2）促进排石 鼓励病人大量饮水，每日3000ml以上，保持每日尿量在2000ml以上，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，有利于结石排出，当病人有恶心呕吐时需静脉输液。在病情允许的情况下，适当作一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。（3）饮食调节 饮食调整是预防结石复发的重要内容。对于草酸钙结石的患者，应当减少容易产生草酸的食物的摄入，如菠菜、苋菜、空心菜、芥菜等，避免摄入大量维生素C。对于老年人，一般不限制-精品文档-仅供参考学习第 4 页 补钙，但补钙应当在吃饭同时进行。菠菜与豆腐不能吃是没有道理的。现在，尿酸结石的发病率逐年增加，与现代人摄入过量的肉类和脂肪有关。尿酸结石的患者应少吃产生嘌呤的食品如动物内脏、海鲜、牛羊肉、煲汤、果仁等。(4)病情观察 观察尿液内是否有结石排出，每次排尿与玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出，给予过滤并保留结石，以便分析其成分。同时观察有无血尿及尿路感染等。2体外震波碎石（ESWL）的护理（1）治疗前向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，治疗中不能随意移动体位。（2）饮食 若病人无药物反应，如头晕、恶心、呕吐等可正常进食。多引水可增加尿量，促进结石排出。（3）体位 若病人无全身反应及明显头痛者，适当活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、促进碎石排出。肾下盏结石可采用低位，并扣击背部加速排石；巨大肾结石碎石后因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生阻塞，可引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变；因此，碎石后应采取患侧在下的侧卧位，以利结石随尿液逐渐排出。（4）病情观察 严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。淡红色血尿一般3天内可自行消失；用纱布过滤尿布液，收集结石碎渣作成分-精品文档-仅供参考学习第 5 页 分析；碎石经过输尿管排出时，病人可能出现肾绞痛感觉，可用解痉剂和镇痛剂；定时摄腹部平片观察结石排出情况；若出现肾绞痛、发热、严重血尿等异常现象时，需立即复诊。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。3、非开放性手术的护理（1）术前向病人做好解释工作，术后会出现不同程度的血尿。（2）手术前后常规应用抗生素预防感染。如体温升高达38.5以上，应考虑有感染，宜选用有效抗生素。（3）经皮肾造瘘管应妥善固定，保持通畅并观察引流液的颜色、量、形状。（4）观察有无并发症如发生输尿管穿孔主要表现为尿外渗，易继发感染；肾实质裂伤表现为大量血尿。术后早期应特别注意观察，发生异常及时报告医生处理。4、开放性手术护理（1）手术前护理 1）按医嘱给抗生素控制感染，鼓励病人多饮水，起到内冲洗作用。2）心理支持 病人常害怕手术后肾功能恢复不好、残余结石、切口感染等而感到忧虑，护理人员需给予解释。-精品文档-仅供参考学习第 6 页 3）皮肤准备 按要求备皮后，用肥皂清洁局部皮肤，可预防术后感染。4）肠道准备 术前晚及术晨分别行大量不保留灌肠，以利于前X线摄片结石定位准确。5）手术当天送病人至手术室前，需先送病人至X线室，再找一张泌尿系平片，确定结石的位置是否有移动，作为选择切开部位的依据。（2）手术后护理 1）保持呼吸道的通畅 肾脏和输尿管上部手术，是由十二肋缘下切口，手术切口张好在横膈下方，当呼深吸时会引起疼痛，以至于影响呼吸状况。导致肺不扩张不全或其他的呼吸道合并症。下列方法可减轻病人疼痛而维持适当的换气：手术够2448小时，每23小时根据病人情况给予止痛剂，止痛剂给予后30分钟，指导病人做深呼吸运动，有效咳嗽及翻身。当病人主诉患侧肌肉疼痛时，可给予按摩、热敷等。安排合适的体位，术后48小时内取半卧位，以利于呼吸及引流。引流管阻塞或血块通过输尿管时也会引起如肾结石般的绞痛，需维持引流管的通畅，避免压迫或扭结。2）定时测量血压、脉搏、观察切口有无渗血及漏尿。3）观察尿液排出的情况 包括：手术后5天内需观察尿液排出情形，以确定肾功能和引流是否适当。每小时尿量至少应维持50毫升。如果病人的摄入量充足而每小时尿量仅2030毫升（各引流管引流-精品文档-仅供参考学习第 7 页 通畅）时，需立即通知医生。尿量包括由肾造瘘管、膀胱造瘘管或导尿管引流出尿液量和渗湿敷料估计量的总和。注意观察尿液的颜色，手术后12小时尿液大都带有血色，若鲜红而浓的血尿时，是出血的征象，通知医生处理。4）维持引流管通畅 施行肾脏及上段输尿管切开取石术，必须安放肾周引流管，以引流肾脏内及其周围的渗出液；根据各种手术方式不同置各种不同的引流管，例如，肾造瘘管、输尿管支架引流管、膀胱造瘘管直接插入手术部位引流尿液，以利于伤口愈合。护士必须了解引管插入部位及目的。各种引流管需维持通畅，没有医嘱不可关闭引流管，尤其肾造瘘者，肾造瘘管按常规不冲洗，以免一起感染。必须冲洗造瘘管时，应严格按无菌操作，并在医生指导下进行。引流管要适当地固定，避免脱落、扭曲。引流袋放置要低于肾脏，下床走路时要低于髋部。观察引流管的量、颜色、有无出血现象。如输尿管切开取石后第一次经尿道排出的尿液为血性，则提示输尿管通畅；如输尿管内放置支架管者，必须确切固定，记录体外部分的长度，严防脱落，以免形成切口漏尿或输尿管狭窄。现在多提倡留置双J管做内支架引流，便于术后护理、减轻病人痛苦。5）体位及活动 肾部分切除术后的病人，应绝对卧床休息2周以上，肾实质切开取石并肾游离者，应平卧2周以上，以防肾下垂。输尿管结石取石术后，平卧6小时，血压、脉搏平稳后，取半坐卧位，有利于伤口引流，促进伤口愈合。肾盂切开取石术后卧床休息35天可-精品文档-仅供参考学习第 8 页 逐渐下床活动。6）营养与饮食 术后禁食水，待肠蠕动恢复、肛门排气后，进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质。逐渐过度到半流质、软食、普食，多食高纤维素的食物，不易进食辛辣食物，预防便秘；每天应饮水3000毫升。尿内沉淀物过多时，按医嘱口服药物，调整尿的酸碱性，防止结实复发。7）合并症的预防与护理 出血 密切注意观察敷料及引流液，若有鲜红色引流液且量较多伴有血凝块形成时，应注意血压、脉搏的变化，如发现继发出血，应及时通知医生。腹胀 肾、输尿管术后，大多数病人出现腹胀，病人发生腹胀时，应禁食水2448小时。必要时可行胃肠减压，给予促进肠蠕动的药物，以减轻腹胀现象。【健康教育】1.经常向病人宣传卫生知识，使病人了解尿石症的病因、病理、症状及预防知识，加强病人康复信心 2.向病人讲述饮水、饮食注意事项，适当体育活动的重要意义，争取病人从日常生活中防病治病及定期检查，防止结石复发。3.宣传体外震波碎石的原理，避免碎石时声波等刺激而引起循环系-精品文档-仅供参考学习第 9 页 统的的改变。4.宣传体外震波碎石后可有绞痛、血尿等反应。震波碎石后半个月复查腹部平片，一观察碎石排出情况。必要时需重复碎石。5.对手术病人宣传手术的目的、术式、病人放置引流管、卧床、活动、血尿等知识。嘱肾实质切来取石、肾部分切除病人出院后3月内不能参加劳动和剧烈的活动，并注意保持大便通畅，防止继发出血。膀胱结石 膀胱结石可分为原发性和继发性两种,主要发生于男性。原发性膀胱结石多由营养不良所致，现在除了一些边远山区多发于婴幼儿外,已不多见。继发性膀胱结石主要继发于良性前列腺增生症，随着寿命的延长此病也逐渐增多,另外结石容易发生在有尿道狭窄、膀胱憩室、异物包括长期引流导管和神经原性膀胱功能障碍等,原发性膀胱结石多为单个性，呈卵圆形，继发性膀胱结石多为草酸钙,磷酸钙和尿酸的混合性，为多个较小结石。临床表现 1.典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。如果是儿童患者则会因排尿时的剧烈疼痛而拽拉阴茎，哭叫不止，大汗淋漓，改变体位后疼痛能缓解和继续排尿。-精品文档-仅供参考学习第 10 页 2.因腹压增加常并发脱肛。前列腺增生患者激继发膀胱结石时。排尿困难加重或伴感染症状。诊断检查 1.膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影。2.B超检查可探及膀胱内结石声影 3.膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。治疗 较小的结石多饮水，服中药促进排石。膀胱感染较重，宜留置导尿持续引流数日，并用抗菌药物，病情好转再处理结石。结石直径在2cm左右。经膀胱镜机械液电效应、超声、激光碎石可得以解决，巨大结石并过硬，宜采用耻骨上膀胱切开取石术并根据情况作膀胱造瘘术。护理 1.观察碎石排出情况 术后注意碎石排出情况，观察尿中尿中排出碎石的量必要时收集保存。2.观察膀胱尿道机械操作后并发症 膀胱和尿道机械性操作后易出血，注意观察出血的量、尿的颜色、性状等。还需观察下腹部情况，-精品文档-仅供参考学习第 11 页 注意发现膀胱穿孔症状。3.耻骨上膀胱切开取石术后护理 为促进膀胱切口愈合，需要留置导尿管者，观察并记录尿量、颜色及性状。要保持引流通畅，如有阻塞。可用无菌生理盐水冲洗。一般术后7-10天拔出引流管。注意保持切口清洁干燥，如有敷料被浸湿要及时予以更换。多饮水并适量应用抗生素预防切口及尿路感染。适当应用止痛剂。