2023年三级护理查房.docx

3月三级护理查房一、时间：20 23 年3 月 20 口 16: 00二、地点:急诊科三、主持人:章莉护士长四、参与人员：副主任护师:陶琼 主管护师：万艳芳 护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡琅芳、罗丽萍 护 士：吴丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳艳 五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今天是中医护理杳房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理,通过杳房提高大家对消化道 溃疡结识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。（一）简要病史：患者林杰，男,8 5岁，因“呕血，黑便1天”于2023年3月2日1（）: 0 0入院。患者入院前一晚无 明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约5 00ml,伴头晕、乏力，无心悸、 反酸、暧气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7 am再次出现呕吐 鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml,伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、 抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8 . 61*10* 9/L, Hb 1 10g/L, PLT 10 3大1（K9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、 身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神梢差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血 压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史 和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，天天约100ml。测 T36. 3C, P 62 次/分,R 1 8 次/分,BP 1 44 /64mmHg专科体查结果:神清，面色萎黄,营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑,未见蜘蛛痣，肝掌（十）, 全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Mu rphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛：双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无 移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。完善了 “三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提醒：1、食道静脉曲张 2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提醒消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现 患者一般情况较前稍好转,无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、暧气、无腹胀腹痛、精神睡 眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术,暂禁食。（二）入院诊断中医诊断：血症西医诊断：消化道溃疡出血期（三）治疗方案1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌（四）护理诊断1、体液局限性与消化道出血相关。2、活动无耐力也许与周边失血性衰竭相关。3、皮肤完整性受损与长期卧床有关。4、营养失调低于机体需要量与长期禁食（五）护理目的1、患者体液得到补充。2、患者卧床期间生活护理得到贯彻。3、患者卧床期间皮肤完整无破损。4、患者住院期间得到足够的营养（六）护理措施1、一般护理：（I）休息与卧位：卧床休息,平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定期更换体位，注意 保暖。（2）保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸;必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。2、饮食护理：禁食。期间保持热量供应，维持水、电解质，积极防止和纠正体液局限性。止血后12 天,进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免 粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惊的心理反映。观测患者心理变化，关心、安慰患者，解释 病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。 及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。4、病情观测：(1)检测指标:生命体征，必要时心电监护;精神和意识状态；观测皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度, 周边静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量3()ml/h；观测 呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、 粪便潜血，以了解贫血限度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱 平衡。(2)周边循环状态的观测：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心 率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降心率增快1 0次/分，伴有头晕、 心悸、出汗甚至晕厥，则表白出血量大，血容量局限性，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提 醒微循环灌注局限性，须紧急抢救;若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提醒血液灌注好转。(3)出血量估计:隐血阳性，提醒血量5 ml/d;黑便出现，提醒血量5 07()m 1/d；呕血，胃内积血量250300ml；轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次V400ml;头晕、心悸、乏力,出血审40 0 50 0 ml;急性周边循环衰竭，甚至出血性休克,出血量1000ml。(4)出血是否停止判断:有下列迹象，认为有继续出血或者再出血,须及时解决：A、反更呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周边循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数连续增高；E、在补液足量、尿量正常情况下,血尿素氮连续或再次增高；F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提醒出血未止。（5）原发病观测:肝硬化并发出血的患者，注意观测有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等 情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸取。5、对症护理:呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备; 随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观测有无新的出血。6、用药护理：（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施, 并观测治疗效果及不良反映。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作 为调整输液、输血量和 速度的依据，避免引起急性肺水肿。（2 ）使用垂体后叶素应注意观测有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不 宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、 冠心病或者孕妇。 使用奥曲肽应现配现用，注意观测有无不良反映，严格控制速度。章莉护士长:消化道溃疡是一种多因素疾病,像幽门螺杆菌感染。由于消化性溃疡病人在应用根除螺 杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表白溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。尚有胃酸分泌过多也可导 致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要 盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。陶琼（副主任护师）：我认为尚有一个很重要的因素是服用非留体抗炎药（如阿司匹林），这类药 物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非 禽体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以克制体内还氧化酶的活 性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二 指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。万艳芳（主管护师）：此外呢，我觉得尚有一些因素可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反 流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌；遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍; 环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增长，比一般人可增长9 1. 5猊吸烟饮酒引起血管收缩，克制胰 液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化;精神因素:根据心理-社会一 生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。章莉护士长:我觉得大家都很积极，查的资料也很具体，【回答问题也很有思绪，下面我们来讨论第二 个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？唐文娟（护师）：我认为应当从观测病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者 实行心理护理。护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以 及可以采用哪些相应的护理措施呢？吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量局限性：与大量失血有关。针对这项护理诊断 可以采用的护理措施有:侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路，及 时补充血容审遵医嘱合理补液,防止失血性休克的发生。罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观测生命体征，尿量和周边循环情况。 观测有无鲜红色血液连续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出 血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应当注意心理护理，缓解病人的焦急及恐慌情绪，安慰病人, 及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快 速准确的实行输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施,观测治疗效果及不良反映。熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进 入口鼻腔有关。可以采用的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸 引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅,给予吸氧。我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采用的护理措施有：精神上的安静和减少活动有助于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保 暖。治疗和护理应当有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完毕平常生活活动，做好生 活护理，如入厕、口腔清洁等。吴娟娟（护师）由于消化道出血期病人应尽量卧床休息,所以对于老年患者我们应当注意防压疮，从 而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。所相应的护理措施有:定期 翻身;使用水囊、水垫、气垫床；在压疮易发部位使用赛肤润等。章莉护士长总结：通过这次护理查房，我们掌握了消化道溃疡发生的因素以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加纯熟的掌握,通过指点，我们结识到了自身的局限性之处。