IDSA2023年新版曲霉菌病诊治指南.docx

IDSA:2023年版曲霉菌病诊治指南曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支 气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严峻者导致败血症，病例呈 世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。时隔8年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期公布了版曲霉菌病诊治指南，替代2023旧版指南，旨在为临床医生诊治治理此病供给参考。该2023版指南于近期发表在Clinical Infectious Diseases杂志上。现将主要内容简 述如下。流行病学与感染风险因素（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）承受者安置在受保护的环境中， 以削减霉菌暴露时机（猛烈推举；证据级别低）。（2）也应赐予其他严峻免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在承受诱导/再诱导化疗方案治疗者猛烈 推举；证据级别低）。（3）假设住院无法供给防护病房的条件，推举此类患者入住单独病房，且病房 远（4）建议对工A高危门诊患者实行合理防护措施，以削减霉菌暴露时机，包括 避开园艺、施肥劳作或亲热接触装修或施工场地（猛烈推举；证据级别低）。（69）对于承受肺移植的患者，推举在手术后进展抗真菌预防治疗，可承受全身三睫类用药如伏立康畦、伊曲康理或两性霉素B吸入制剂持续治疗3至4 个月（猛烈推举；证据级别中等）。（70）对于肺移植承受者，假设肺移植前后觉察存在霉菌定植、被移植的肺存 在霉菌感染、鼻窦真菌感染以及单肺移植承受者，建议承受伏立康理或伊曲康理 全身用药治疗，而不承受两性霉素B吸入制剂治疗（较弱推举；证据级别低）。（71）对于肺移植承受者，假设使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑珠单抗或大剂量 糖皮质激素进展免疫抑制强化治疗，推举重开头进展抗真菌预防治疗（猛烈推举； 证据级别中等）。（72）对于实体器官移植承受者，推举在医疗构造感染流行病学和个体风险因 素评估的根底上，制定预防治疗策略（猛烈推举；证据级别低）。（73）对于突破性感染者，建议综合考虑感染进展速度、严峻程度及当地流行病学状况，进展个体化治疗。原则上，推举使用支气管镜和/或CT引导下肺周 病变活检，进展乐观而准时确实诊（较弱推举；证据级别中等）。6 .何时对患者进展阅历性治疗？（74）对于长期合并中性粒细胞削减的高危患者，假设在应用广谱抗菌药物治 疗的状况下照旧发热，推举进展阅历性抗真菌治疗。可选抗真菌药物包括两性霉素B脂质制剂（猛烈推举；证据级别高）、棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净）（猛（75）对于估量短期中性粒细胞削减者（持续时间V10天），不建议进展阅历 性抗真菌治疗，除非存在提示侵袭性真菌感染的指征（猛烈推举；证据级别中等）。（76）检测血清或BAL中的真菌标志物如GM或（1-3）葡聚糖，有助 于削减无病症或发热的高危患者承受不必要的抗真菌治疗比例（猛烈推举；证据 级别中等）。（77）对于猛烈疑心1PA的患者，有必要在进展诊断性评估的同时尽早开头抗 真菌治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（78）对于疑似或已确诊的突破性IPA患者，有关理类药物预防性治疗或阅历性抑制治疗的效果尚无临床试验数据证明，但建议可改用其他类别的药物进展治 疗（较弱推举；证据级别低）。（79）对于没有进展抗霉菌预防治疗的肺移植承受者，在术后6个月内或承受免疫抑制强化治疗避开排异反响的3个月内，假设消灭呼吸道曲霉菌无病症定植, 建议先行抗霉菌治疗（较弱推举；证据级别中等）。（80）肺移植6个月以后，以及近期无免疫抑制强化治疗时，停用抗真菌治疗 曲霉菌气道定植应慎重较弱推举；证据级别低）。7 .如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？（81）诊断慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求满足以下条件：慢性肺部病症、 慢性肺病或进展性影像学特别，如空洞、胸膜增厚、空洞四周浸润及偶有真菌球； 曲霉菌工gG抗体上升或其他微生物学证据；没有或少见免疫功能低下，通常合并一种或多种根底肺病。其中，曲霉菌IgG抗体检测是最灵敏的微生物学试验（猛烈推举；证据级别中等）。PCR法检测痰液中曲霉菌比培育法更敏 感较弱推举；证据级别中等）。（82）CCPA患者假设无以下情形，可不进展抗真菌治疗，而是每36个月 随访一次，即未合并肺部病症、无体重减轻或明显疲乏、肺功能无重大损伤或渐进）CCPA患者、具有全身病症或肺部病症者、肺功能进展性减弱或影像学检查病变进展者，应当至少进展6个月的抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别低）。（81） 口服给药优选伊曲康噗和伏立康嗖（猛烈推举；证据级别高）；对于治疗消灭不良反响或临床治疗失败者，可选用泊沙康嗖作为三线治疗药物（猛烈推 举；证据级别中等）。）治疗咯血可承受以下方法，即口服氨甲环酸（较弱推举；证据级别低）、 支气管动脉栓塞（猛烈推举；证据级别中等）或抗真菌治疗以预防复发（猛烈推 举；证据级别低）。承受上述方法治疗失败者，需进展手术切除（较弱推举；证 据级别中等）（86）对于治疗失败者、三噗类耐药者和/或具有不良反响者，可赐予米卡芬净（较弱推举；证据级别低）、卡泊芬净（较弱推举；证据级别低）或两性霉素B （较弱推举；证据级别低）静脉给药有确定效果，疗程可能需要延长。）对于病灶局限、药物治疗无效（包括广泛唾类耐药烟曲霉感染或支气管 动脉栓塞下仍持续性咯血）者，可选用手术切除治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（88）对于疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌治疗者，可能需要把握病情 并持续检测药物毒性和耐药性（较弱推举；证据级别低）。（89） 无病症单一曲霉肿患者，以及空洞大小在既往624个月无进展者， 应当连续进展病情观看（猛烈推举；证据级别中等）。（90）有病症者特别是严峻咯血者，合并单一曲霉肿时，应当在没有禁忌症的状况下将其切除（猛烈推举；证据级别中等）。（91）不常规要求围手术期/术后进展常规抗真菌治疗，但假设术中曲霉肿裂开风险中等，建议承受伏立康嚏或棘白菌素预防曲霉菌脓胸（较弱推举；证据级别 低）。（曳）针对曲霉菌的IgE和总IgE水平上升，可确诊变应性支气管肺曲霉菌 病，同时有助于筛查感染（猛烈推举；证据级别高）。（98）对伴有支气管扩张症或黏液堵塞的有病症的哮喘患者，除了 口服或吸入糖皮质激素治疗，建议还应口服伊曲康理，并进展治疗药物监测（较弱推举；证 据级别低）。（94）对于囊性纤维化频繁发病和/或一秒用力呼气容积（FEV1）下降者，建 议在治疗药物监测下承受口服伊曲康唾治疗，并尽量削减使用糖皮质激素。假设 血药浓度不能到达治疗水平，要考虑使用其他抗霉菌嘤类药物（较弱推举；证据 级别低）。（96）患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘蛋白增多、黏液可见菌丝，同时血清抗曲霉菌IgE抗体阳性或皮肤点刺试验阳性者，推举确诊为变应性真菌性鼻窦 炎猛烈推举；证据级别中等）。（96）对于变应性真菌性鼻窦炎患者，推动展息肉切除和鼻窦冲洗，以把握病 症并诱导缓解，但简洁复发（猛烈推举；证据级别中等）。（卬）推举鼻子局部使用类固醇药物，以减轻病症并延长复发时间，特别是在 手术后给药（猛烈推举；证据级别中等）。（98）对于难治性感染和/或快速复发者，建议口服三睫类药物抗真菌治疗，而 该方法仅局部有效（较弱推举；证据级别低）。（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。假设觉察霉菌 感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当马上对医源性感曲霉菌病的诊治2.如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床试验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推举采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培育。假设分别培育得到非典型菌株或考虑存在耐药，可承受分子生物学试验方法进展菌种鉴定（猛烈推举；证 据级别低）。（7）对于承受PCR法化验血检测尚存争议。（8）建议临床医生依据个案状况慎重使用PCR试剂盒检测感染，依据具体试 剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检 测结果及临床具体状况（猛烈推举；证据级别中等）。（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,推举使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM）,作为诊断工A的准确标志物（猛 烈推举；证据级别高）。（10）不建议对承受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测GM （猛烈推举；证据级别高）。（11）不建议对实体器官移植（SOT）承受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查GM （猛烈推举；证据级别高）。（12）推举对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,使用血清试剂盒检测（1-3） -B-D-葡聚糖诊断工A,但不具有曲霉菌特异性（猛烈推举；证据级别 中等）。（13）当临床疑心侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，推动展胸部 CT扫描检查（猛烈推举；证据级别高）。（14）不建议在行胸部CT扫描检查时常规使用造影剂猛烈推举；证据级别 中等）。当结节或肿块靠近大血管时，推举使用造影剂（猛烈推举；证据级别中 等）。（15）建议在治疗至少2周以后行胸部CT扫描，以评估工A对治疗的反响； 假设患者临床病情恶化，提示更早期进展CT评估（较弱推举；证据级别低）。 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推举；证据级别低）。（16）推举对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查（猛烈推举；证据级别中等）。 患有重大合并症者不宜行BAL检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板削减症。对于患有外周结节性病变者，BAL回收量较低，应考虑行经 皮或经支气管肺活检。推举标准化BAL采集过程，并将BAL样本常规送检行 真菌培育和细胞学检查，以及行以非培育法为根底的各项检查（如GM）（猛烈 推举；证据级别中等）。3 .选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始治疗以及伏 立康喋无法给药时补救治疗的适宜选择（猛烈推举；证据级别中等）。（18）对于长期中性粒细胞削减患者及肺移植承受者，可考虑使用两性霉素B 雾化吸入制剂进展预防性治疗（较弱推举；证据级别低）。（19）棘白菌素是补救治疗工A的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为工A常规单药治疗用药（猛烈推举；证据级别中等）。（20）多数患者可优选三睫类药物防治工A （猛烈推举；证据级别高）。（21）噗类用药者血药浓度到达稳态时，推举进展治疗药物监测（TDM）（猛烈 推举；证据级别中等）。（22）临床医生应当了解哇类抗真菌药（伊曲康唾、伏立康理、泊沙康喋、艾 沙康理）血清谷浓度及可能的药物穿插反响，如与环抱菌素、他克莫司和西罗莫 司1及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激随抑制剂）的相互作用，以优化疗效 并避开潜在毒性作用（猛烈推举；证据级别中等）。（23）多烯类或睫类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或加强作用。 然而，目前试验争论尚未得到精准结论（较弱推举；证据级别低）。（24）不建议在初始感染阶段对分别菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似 嗖类耐药、抗真菌药治疗无反响者或用于流行病学争论时的参考方法（猛烈推举； 证据级别中等）。4 .侵袭性曲霉菌病推举治疗方案和关心治疗方法都有哪些？（25）推举使用伏立康嗖作为主要治疗用药（猛烈推举；证据级别高）。（26）对于猛烈疑心工PA的患者，有必要在进展诊断性评估的同时:尽早开头 抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别高）。（27）替代治疗用药包括两性霉素B脂质体（猛烈推举；证据级别中等）、艾沙康理（猛烈推举；证据级别中等）或两性霉素 B其他脂质制剂（较弱推举; 证据级别低）。） 对于确诊为IPA的患者，可考虑使用伏立康唾和棘白菌素的联合抗真菌 治疗（较弱推举；证据级别中等）。） 不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（猛烈推举；证据级别中等）。 当晚类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗 （较弱推举；证据级别中等）。） 建议持续治疗工PA至少612周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑 制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据猛烈推举；证据级别低）。）对于成功治疗IPA且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进展二级预 防治疗用来防止复发（猛烈推举；证据级别中等）。）在可行的状况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中削减免疫抑制剂用量或 不用药猛烈推举；证据级别低）。）对于确诊或疑似工A的患者，消灭中性粒细胞削减可考虑赐予细胞集落 刺激因子（较弱推举；证据级别低）。（眇 假设中性粒细胞削减的工A患者行标准治疗无效，或估量该状态可能会持续超过1周，可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推举；证据级别低。（35） 对于慢性肉芽肿病患者，推举使用重组Y-干扰素作为预防治疗用药猛 烈推举；证据级别高）。（36）对于病灶易于去除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病1如侵袭性真菌 性鼻窦炎或局部皮肤病）（猛烈推举；证据级别低）。（犯 IA并非是欲行化疗或HSCT者确实定禁忌症（猛烈推举；证据级别中 等）。CB） 确诊为曲霉菌病后，在决策何时进展关心化疗或HSCT时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见。假设延迟治疗，必需权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（猛烈推举； 证据级别低）。）推举排解发病原体感染，并依据患者病情进展速度、严峻程度、感染范围及合并病症况，进展个体化治疗（猛烈推举；证据级别低）。补救治疗策略 一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的状况下减弱或逆转免疫抑制状态；对 特定病例选择手术切除坏死病灶。）在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始 方案类别不同的抗真菌药（较弱推举；证据级别中等）。（41） 对于正在承受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反响者，推举改为替代类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反响叠加的替代药物（猛烈推举；证据 级别低）。）补救治疗可选药物包括两性霉素 B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康哇或伊曲康喋。使用三睫类药物进展补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌 治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（猛烈推举；证据级 别中等）。） 特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进展GM连续检测，以监 测病情进展、治疗反响并推想结局（猛烈推举；证据级别中等）。（41） 关于使用（1-3）-B-D-葡聚糖推想工A患者结局，尚未广泛开展相关 争论（猛烈推举；证据级别中等）。（ 曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所不同，且一些抗真菌药 物可用儿童剂量尚不清楚（猛烈推举；证据级别高）。（ 气管-支气管曲霉菌病（TBA）消灭真菌定植时，无需进展抗真菌治疗， 除非患者有病症或处于免疫功能低下状态。治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。假 设免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法铲除的可能时，推举使用具有抗霉菌活性 的三嗖类药物（猛烈推举；证据级别中等）。（47） 支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（猛 烈推举；证据级别低）。）TBA消灭侵袭性疾病时，可承受具有抗霉菌活性的三睫类药物或静脉给 予两性霉素B脂质制剂治疗（猛烈推举；证据级别中等）。还建议在可行的状 况下，尽量减弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创 （猛烈推举；证据级别低）。）对于肺移植承受者，推举全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的TBAo 另外，对于TBA合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者，承受两性霉素B 吸入剂进展关心治疗（猛烈推举；证据级别中等）。抗真菌治疗至少持续3个 月，或直到完全去除TBA为止。曲霉菌病的肺外治理C5D） 推举使用伏立康建作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药（猛烈推 荐；证据级别中等）。对于伏立康噗不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B脂 质制剂治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（51） 对于曲霉菌感染性眼内炎患者，推举伏立康陛口服或静脉给药全身治疗+ 玻璃体内伏立康理或两性霉素B脱氧胆酸盐局部给药治疗（猛烈推举；证据级 别弱）。（$） 推举治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可承受手术治疗，也可承受 两性霉素B脂质制剂或全身伏立康理治疗，但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时，只 承受手术治疗。可能需要扩大鼻窦造口，以改善引流并预防复发（猛烈推举；证 据级别中等）。） 对于曲霉菌感染性心内膜炎患者，推举早期手术干预并联合抗真菌治疗， 以防止发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（猛烈推举；证据级别中等）。推举初 始治疗承受伏立康理或两性霉素B脂质制剂（猛烈推举；证据级别低）。在手 术置换感染受累瓣膜后，应考虑进展终身抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别低）。） 对于曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者，在可行的状况下，建议进展手 术干预联合伏立康嘤治疗（猛烈推举；证据级别中等）。）皮肤病变可能提示发生播散性感染，推举使用伏立康理治疗，此外还需 评估感染的主要病灶（猛烈推举；证据级别低）。）对于烧伤或大面积软组织创伤部位的曲霉菌病，建议进展手术清创联合 抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（57） 对于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建议马上拔除腹膜透析导管，同时进展 伏立康嘎全身抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别低）。） 对于食管、胃肠道和肝曲霉病患者，建议使用伏立康哩治疗并进展手术 询问，以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗死较弱推举；证据级别低）。）对于肝曲霉病患者，建议使用伏立康啤或两性霉素B脂质制剂作为初始 治疗用药。对于肝外、肝周胆道梗阻或局部病变耐药者，应考虑进展手术干预（较弱 推举；证据级别低）。（®） 对于肾曲霉病患者，建议承受药物治疗与泌尿系统治理相结合的方式治 疗。一侧或双侧输尿管梗阻时，可能状况下应当进展减压处理，并局部赐予两性 霉素B脱氧胆酸。肾实质疾病最好使用伏立康嘎治疗（较弱推举；证据级别低）。（61） 对于非侵袭性曲霉菌感染性外耳炎患者，应对外耳道进展彻底清洗，随 后局部使用抗真菌药或硼酸治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（62）建议临床医生在治疗耳部工A时延长伏立康理全身用药时间，一般可联 合手术治疗（猛烈推举；证据级别低）。（63）对于曲霉菌感染性角膜炎患者，推举使用5%那他霉素眼用混悬液或局部伏立康理用药治疗（猛烈推举；证据级别中等）。（64）对于非移植患者的曲霉菌感染性支气管炎，可对呼吸道分泌物（一般为痰液）检出曲霉菌进展诊断，承受PCR法结合GM检测比单纯培育法敏感度要 高得多（较弱推举；证据级别低）。（65）建议在口服伊曲康嘤或伏立康哇治疗时，进展治疗药物监测（较弱推举； 证据级别低）。侵袭性曲霉菌病的预防性治疗5.有哪些预防性治疗推举方案、治疗适宜人群以及如何处理突破性感染？（66）预防性治疗推举用药包括泊沙康嘎（猛烈推举；证据级别高）、伏立康喋（猛烈推举；证据级别中等）和/或米卡芬净（较弱推举；证据级别低）。预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推举；证据级别低）。预防用伊曲康弹有效，但 可能受限于药物吸取和耐受性限制（猛烈推举；证据级别中等）。三睫类药物不 应与其他具有可能同样毒性的药物（如长春花碱）同时使用（猛烈推举；证据级 别中等）。（67）HSCT承受者患移植物抗宿主病（GVHD）具有发生工A的高风险，推举 承受泊沙康理进展预防治疗（猛烈推举；证据级别高）。（68）对于慢性免疫抑制的GVHD患者，推举在整个免疫功能低下的期间持续 进展抗真菌治疗（猛烈推举；证据级别高）。