下肢深静脉血栓的外科治疗.ppt

下肢深静脉血栓的外科治疗下肢深静脉血栓的外科治疗髂股静脉取栓术介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成下腔静脉滤过器置放术 髂股静脉取栓术髂股静脉取栓术1937 年,Lawen 首先倡用切开髂股静脉取出血栓获得成功。20 世纪60 年代初Fogarty 导管问世 70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多 髂股静脉取栓术段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶栓治疗并不能改善远期疗效栓治疗并不能改善远期疗效JuhanJuhan等认为等认为,静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效法更有效 董国祥等认为，手术取栓等综合治疗董国祥等认为，手术取栓等综合治疗DVT DVT 的结果的结果明显优于非手术治疗明显优于非手术治疗 只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，宜及早切开取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支宜及早切开取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成持等综合治疗来完成 髂股静脉取栓术1.手术治疗时机的选择2.手术取栓的方法 3.DVT与Cockett综合征 4.术后处理 5.术后并发症髂股静脉取栓术1.1.手术治疗时机的选择手术治疗时机的选择 以往认为以往认为,血栓形成血栓形成10d 10d 后后,血栓机化并和血管壁粘连血栓机化并和血管壁粘连,已已无手术的必要无手术的必要 黄厚珍通过动物模型发现黄厚珍通过动物模型发现,成栓后成栓后4d,4d,血栓开始机化血栓开始机化,6d,6d 后后血栓已与血管壁融合血栓已与血管壁融合 郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素 JuhanJuhan认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果 PlatePlate认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性通畅性,可以减少静脉返流和血栓形成后遗症可以减少静脉返流和血栓形成后遗症 下肢深静脉血栓形成在早中期即下肢深静脉血栓形成在早中期即10d 10d 以内以内,在排除手术禁忌在排除手术禁忌证证的前提下应积极手术取栓的前提下应积极手术取栓 髂股静脉取栓术2.2.手术取栓的方法手术取栓的方法传统手术取栓术传统手术取栓术 顺行取栓术顺行取栓术 建立动静脉瘘建立动静脉瘘 放置下腔静脉滤器放置下腔静脉滤器 髂股静脉取栓术3.DVT与Cockett综合征 1965年Cockett等提出髂静脉压迫综合征Becquemin等称Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%20%北京北大三院报告手术治疗下肢深静脉血栓形成患者中74.5%都有不同程度的左髂总静脉狭窄或闭塞 髂股静脉取栓术3.DVT3.DVT与与CockettCockett综合征综合征术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞 从股总静脉切口至左髂总静脉末端的长度多在从股总静脉切口至左髂总静脉末端的长度多在18-18-20cm20cm。当取栓管在。当取栓管在18-20cm 18-20cm 受阻时应考虑有左髂受阻时应考虑有左髂总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过20cm20cm以上以上并进入下腔静脉并进入下腔静脉,但完全充起球囊后仍在但完全充起球囊后仍在181820cm 20cm 处受阻而不能拉出处受阻而不能拉出,只有在减少球囊内的液只有在减少球囊内的液体使其缩小后方能通过狭窄段体使其缩小后方能通过狭窄段,通过狭窄时会有突通过狭窄时会有突破感。说明左髂总静脉有明显狭窄。破感。说明左髂总静脉有明显狭窄。髂股静脉取栓术3.DVT与Cockett综合征导致髂总静脉闭塞的原因（1）右髂动脉对左髂静脉的压迫（2）髂总静脉膜性闭塞（3）髂总静脉慢性炎性闭塞 髂股静脉取栓术4.术后处理 同时用华法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原时间INR值至2-3之间，停用肝素或低分子肝素，继续用华法令治疗半年左右髂股静脉取栓术5.术后并发症 DVT复发 肺栓塞 大出血 淋巴瘘 下腔静脉滤器置入后血栓形成 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证2.操作方法3.常见并发症及其处理 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（1）适应证 凡是能忍受急性血管闭塞（时间少于10天）的病人，都是溶栓的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管。介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证急性内脏出血急性内脏出血最近发生过脑血管意外最近发生过脑血管意外 颅内肿瘤，或颅内肿瘤，或2 2个月以内曾做过神经外科介入手个月以内曾做过神经外科介入手术术严重高血压严重高血压介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证凝血功能障碍凝血功能障碍 糖尿病性出血性视网膜病变糖尿病性出血性视网膜病变 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 对链霉素过敏者对链霉素过敏者介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证左心血栓形成者左心血栓形成者最近有链球菌感染者最近有链球菌感染者 风湿热风湿热 链球菌感染后的肾小球肾炎链球菌感染后的肾小球肾炎 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（3）相对禁忌证 大的外科手术（大的外科手术（2 2周内）周内）分娩后状态分娩后状态最近有严重创伤最近有严重创伤 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(1)下腔静脉滤器植入健侧股静脉置入双侧DVT,右颈静脉置入滤器上端置于下腔静脉内肾静脉下方1 cm 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(2)置管方法患侧腘静脉为最常用置管前超声仪检查超声引导下穿刺静脉(Seldinger 技术)介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(3)rt-PA给药方法rt-PA的配置灌注rt-PA溶栓药物灌注时间停止溶栓的指征介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(4)溶栓治疗中的注意事项 监测凝血指标，防止出血:APTT延长正常的1.53倍，即要求APTT值在5090s之间，不能超过100s 防止血栓再形成:溶栓完成后24h内，需继续抗凝治疗介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成3.常见并发症及其处理 出血：减少肝素和尿激酶用量，必要时停止溶栓、抗凝。导管周围血栓形成：尽可能使用小口径的溶栓导管，使用肝素化的导管。感染：尽早拔除导管。下腔静脉滤过器置放术 下腔静脉滤过器置放术2 0 2 0 世纪世纪9 0 9 0 年代初年代初,美国安置滤器每年约为美国安置滤器每年约为3 3 4 4 万个万个,由于滤器的使用由于滤器的使用,下肢下肢DVT DVT 的的PE PE 发生由发生由6 0%6 0%7 0%7 0%下降至下降至0.9%0.9%5%5%AthanasoulisAthanasoulis报告报告2 6 2 6 年的临床经验年的临床经验,对腔静脉滤对腔静脉滤器预防器预防PE PE 的效果也给了充分肯定的效果也给了充分肯定 国外多中心、随机对照研究表明国外多中心、随机对照研究表明,放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器可明显降低深静脉血栓者可明显降低深静脉血栓者PE PE 的发生机会的发生机会,因此在因此在国外已普遍应用国外已普遍应用 下腔静脉滤过器置放术永久性滤器长期安放所带来的安全性已逐渐引起永久性滤器长期安放所带来的安全性已逐渐引起关注关注,主要原因为滤器的移位、复发性主要原因为滤器的移位、复发性PEPE、腔静脉、腔静脉阻塞等阻塞等 Dccousus Dccousus 随机研究发现随机研究发现,滤器置入后近期滤器置入后近期PE PE 发生发生减少减少,但但2 2 年内深静脉血栓形成再发的明显增多年内深静脉血栓形成再发的明显增多 DecoususDecousus等报道放置下腔静脉滤器与否等报道放置下腔静脉滤器与否,对于患对于患者的死亡率和生存质量并无显著性差异者的死亡率和生存质量并无显著性差异 下腔静脉滤过器置放术1.下腔静脉滤过器置放的适应证 2.滤过器放置方法3.下腔静脉滤过器置放术后处理4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症5.术后随访 下腔静脉滤过器置放术1.1.下腔静脉滤过器置放的适应证下腔静脉滤过器置放的适应证（1 1）绝对适应证）绝对适应证 已知有肺动脉栓塞或有意义的深静脉血栓，但不能给已知有肺动脉栓塞或有意义的深静脉血栓，但不能给予抗凝治疗，如明显的消化道出血，颅内出血。予抗凝治疗，如明显的消化道出血，颅内出血。尽管已给予病人适当的抗凝治疗，仍反复出现肺动脉尽管已给予病人适当的抗凝治疗，仍反复出现肺动脉栓塞。栓塞。在抗凝治疗过程中，发生严重并发症须中断抗凝治疗在抗凝治疗过程中，发生严重并发症须中断抗凝治疗的的 血栓切除术后血栓切除术后 其它下腔静脉阻断手术失效其它下腔静脉阻断手术失效,肺梗死再发者肺梗死再发者下腔静脉滤过器置放术1.1.下腔静脉滤过器置放的适应证下腔静脉滤过器置放的适应证（2 2）相对适应证）相对适应证 在下腔静脉或髂股静脉内有浮动的大的血栓在下腔静脉或髂股静脉内有浮动的大的血栓 脓毒性肺梗死脓毒性肺梗死 慢性肺梗死伴有心功能不全慢性肺梗死伴有心功能不全 有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%50%以上的以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死高危患者，不能耐受进一步的肺梗死 尽管已给予适当的抗凝治疗，髂股静脉血栓仍然蔓延尽管已给予适当的抗凝治疗，髂股静脉血栓仍然蔓延 具有高危因素的病人的预防，如老龄、长期卧床伴高具有高危因素的病人的预防，如老龄、长期卧床伴高凝血状态凝血状态 下腔静脉滤过器置放术2.滤过器放置方法（1）常规方法 先行下腔静脉造影检查 滤过器置入下腔静脉 滤过器顶部位于肾静脉的末端 下腔静脉滤过器置放术2.滤过器放置方法 (2)下腔静脉明显扩大时安置滤过器 (3)肾静脉上方安置滤过器 (4)下腔静脉变异时滤过器的安置 下腔静脉滤过器置放术3.3.下腔静脉滤过器置放术后处理下腔静脉滤过器置放术后处理 （1 1）病人卧床）病人卧床8-12h,8-12h,注意静脉穿刺部位有无渗血。注意静脉穿刺部位有无渗血。（2 2）检查穿刺部位远端的足背动脉搏动）检查穿刺部位远端的足背动脉搏动,术后术后1h1h内内每每15min115min1次次,术后术后2h2h内每内每30min130min1次次,术后术后4h4h内每内每小时小时1 1次。次。（3 3）若为颈内静脉入路）若为颈内静脉入路,需注意观察病人的呼吸状需注意观察病人的呼吸状况况,若有气胸若有气胸,应即使处理。应即使处理。（4 4）静脉滴注光谱抗生素）静脉滴注光谱抗生素,以预防感染。以预防感染。下腔静脉滤过器置放术3.3.下腔静脉滤过器置放术后处理下腔静脉滤过器置放术后处理（5 5）如果没有穿刺部位出血或其他的禁忌证）如果没有穿刺部位出血或其他的禁忌证,6-8h,6-8h之后静脉之后静脉滴注肝素每小时滴注肝素每小时800-1000u,800-1000u,连用连用72h.72h.或由腹壁前外侧皮下或由腹壁前外侧皮下注射低分子肝素钙注射低分子肝素钙0.4-0.6ml,0.4-0.6ml,每每12h112h1次次,7-10d(,7-10d(剂量按剂量按0.1ml/10kg,20.1ml/10kg,2次次/d),/d),需严密监测需严密监测PLT,PT,PTTPLT,PT,PTT等。等。（6 6）静脉滴注右旋糖酐）静脉滴注右旋糖酐40(40(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐)500ml,)500ml,丹参丹参20ml,3-5d;20ml,3-5d;口服肠溶阿司匹林口服肠溶阿司匹林0.3g,1-20.3g,1-2次次/d,/d,双嘧达莫双嘧达莫50mg,350mg,3次次/d,/d,连服连服6 6个月个月(在用低分子肝素钙期间在用低分子肝素钙期间,不主张不主张使用使用)。（7 7）出院前需摄取腹部平片）出院前需摄取腹部平片,了解滤过器位置有无移位了解滤过器位置有无移位.以以后每年摄取腹部平片一张。后每年摄取腹部平片一张。下腔静脉滤过器置放术4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症（1）肺动脉栓塞 微小血栓可以通过微小血栓可以通过VCF VCF 导致导致PE PE 滤器施放不当滤器施放不当 栓子可以通过侧枝循环栓塞肺动脉栓子可以通过侧枝循环栓塞肺动脉 下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成 下腔静脉滤过器置放术4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症（2）滤器放置部位下腔静脉血栓形成。Athanasoulis Athanasoulis等报道等报道,Mubin-Uddin,Mubin-Uddin 滤器的下滤器的下腔静脉血栓形成率很高腔静脉血栓形成率很高 栾景源等报道自栾景源等报道自20012001年年1212月至月至20042004年年6 6月收治月收治7 7例均在接受抗凝治疗期间发生下腔静脉血栓形例均在接受抗凝治疗期间发生下腔静脉血栓形成成 这可能与抗凝治疗不充分有关这可能与抗凝治疗不充分有关 在放置滤器后应常规充分抗凝治疗在放置滤器后应常规充分抗凝治疗 下腔静脉滤过器置放术4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症（3）滤器移位 避免将直径较小的滤器放置于过宽大的下腔静脉中 下腔静脉滤过器置放术4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症（4）下腔静脉穿孔（5）大血管管壁穿刺孔处伴发血肿或动静脉瘘 下腔静脉滤过器置放术5.术后随访彩色超声和X 线腹部平片检查彩色多普勒血流显象是术后随访的可靠方法 疑有下腔静脉穿孔行腹部CT 怀疑PE 发生或复发,行肺通气和血流灌注扫描、CTPA 以及核磁共振肺动脉造影明确诊断 下腔静脉滤过器置放术不管何种滤器,所起的作用都是有限的,它们不可能直接溶解血栓,而且还可能随之产生一些并发症,使用时务必注意滤器的适应征。