临床营养学-肠外营养.ppt

12Parenteral Nutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。3十二指肠十二指肠-横结肠吻合横结肠吻合口口56肠外营养的选择肠外营养的选择7肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择一、病人的选择二、二、PN输入途径的选择输入途径的选择三、三、PN输注方法的选择输注方法的选择四、四、PN营养配方的选择营养配方的选择8一、病人的选择一、病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症9消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期10胃肠道梗阻 重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。123胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘多发肠瘘 放射性肠炎放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天天11消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期12急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭4妊娠期剧妊娠期剧烈呕吐烈呕吐神经性厌食神经性厌食56严重营养严重营养不良的肿不良的肿瘤病人：瘤病人：.13胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。123 4脑死亡、临终或不可逆昏迷病人脑死亡、临终或不可逆昏迷病人14病人的选择病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症1516优点：点：感染率低感染率低 操作操作简便，普通病房即可操作便，普通病房即可操作 操作并操作并发症症较少少缺点：缺点：较低的渗透低的渗透压 不能不能长时间留置留置优点：点：高渗透高渗透压和非血管相容性和非血管相容性药物的物的输注；注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；不适；保保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：缺点：操作复操作复杂，需在手，需在手术室室进行行 易感染，插管并易感染，插管并发症多症多PICC主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低(26%)短期留置短期留置急重症、大手术，短期留急重症、大手术，短期留置置PN输注方法：重力滴注和泵输注输注方法：重力滴注和泵输注输注速度不易过快，输注速度不易过快，8-12h输完即可。输完即可。全合一（全合一（AIO）输液系统）输液系统-三升袋三升袋22更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管感染，导管感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成 Velickovic G,et al,Med Hyg,1995微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营营 养养 配配 方方糖四、四、PN营养配方营养配方的选择的选择 葡萄糖：葡萄糖：首首选和主要能量来源和主要能量来源 14kJ或或 4kcal/g PN中供能超中供能超过50（一般（一般为50-60%）利用受胰利用受胰岛素素调控；控；对于于创伤应激和糖尿病患者行激和糖尿病患者行TPN支持支持时需加用外源性胰需加用外源性胰岛素。一般用量素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个个单位胰位胰岛素素 高高浓度（度（25，50），葡萄糖渗透），葡萄糖渗透压高，高，对静脉壁刺静脉壁刺激性大，不能激性大，不能经周周围静脉静脉输入入 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉量可致肝脂肪沉积 CO2生成生成过多，影响呼吸多，影响呼吸26高能物高能物质质，颗颗粒直径粒直径0.6 m，几乎无渗透，几乎无渗透压压并并发发症；症；2030的非蛋白的非蛋白热热量，量，应应激状激状态态可达可达50；脂肪乳脂肪乳剂最大最大用量用量为2g/kg/d2g/kg/d。一般主一般主张采用双能源系采用双能源系统。对肝功能不良病人，肝功能不良病人，选用用LCT/MCTLCT/MCT乳乳剂（两者重量（两者重量1 1：1 1）；）；重度甘油三重度甘油三酯血症（血症（4-5mmol/L4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。避免使用脂肪乳。鱼油（油（一一3 3脂肪酸）：具有脂肪酸）：具有调节免疫功能、减免疫功能、减轻炎症炎症反反应和抑制血小板聚集等功能。和抑制血小板聚集等功能。27是是肠肠外外营营养的唯一氮源养的唯一氮源TPNTPN推荐氨基酸推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,0.6-1.5g/kg/d,最大最大剂量量2g/kg/d2g/kg/d热热氮比氮比为为100150:1，此，此时时氨基酸利用最佳氨基酸利用最佳谷氨谷氨酰胺胺2829能量能量能量能量2030Kcal/(kg.d)2030Kcal/(kg.d)每每每每1Kcal/(kg.d)1Kcal/(kg.d)给给给给水量水量水量水量11.5ml11.5ml电电电电解解解解质质质质（肠肠肠肠外外外外营营营营养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）钠钠钠钠 80100mmol80100mmol钾钾钾钾 60150mmol60150mmol氯氯氯氯 80100mmol80100mmol钙钙钙钙 510mmol510mmol镁镁镁镁 812mmol812mmol磷磷磷磷 1030mmol1030mmol脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性维维维维生素：生素：生素：生素：A2500IUD100IUE10mgK110mgA2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性水溶性水溶性水溶性维维维维生素：生素：生素：生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ugB13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸泛酸泛酸泛酸15mg15mg菸菸菸菸酰酰酰酰胺胺胺胺40mg40mg叶酸叶酸叶酸叶酸400ugC100mg400ugC100mg微量元素：微量元素：微量元素：微量元素：铜铜铜铜0.3mg0.3mg碘碘碘碘131ug131ug锌锌锌锌3.2mg3.2mg硒硒硒硒3060ug3060ug钼钼钼钼19ug19ug锰锰锰锰0.20.3mg0.20.3mg铬铬铬铬1020ug1020ug铁铁铁铁1.2mg1.2mgPN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）公斤的肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）公斤的男性肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄体温：体温：体温每升高体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：性别：女性患者，总热量需增加女性患者，总热量需增加10%年龄：年龄：大于大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方 第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为折合为20%脂肪乳：脂肪乳：900/500=1.8瓶瓶折合为折合为30%脂肪乳：脂肪乳：900/750=1.2瓶瓶葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为折合为10%的的GS：900/4/10%=2250ml折合为折合为50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）中心静脉输注）如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达安达美美/格利福斯格利福斯第六步：第六步：根据病人情况，添加钠根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。第七步：合适的水量和渗透压。每每1Kcal/(kg.d)给水量给水量11.5ml1.营养养风险评估估 3 的患者的患者给予予肠外外营养；养；2.“全合一全合一”是是肠外外营养的推荐模式；养的推荐模式；不推荐不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的瓶脂肪乳或氨基酸的输注；注；3.采用双能源方式供能；采用双能源方式供能；脂肪供脂肪供热以提供以提供3050的的热量量为宜；宜；4.PICC是是肠外外营养推荐的养推荐的输注途径；注途径；5.重重视谷氨谷氨酰胺和胺和鱼油等的油等的药理作用。理作用。肠外营养使用中常见的问题肠外营养使用中常见的问题无适应症用药无适应症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理处方不合理配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方设计未考虑患者个体化差异处方的设计未考虑输注途径处方的设计未考虑输注途径超剂量用药超剂量用药39全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症肠外营养治疗流程肠外营养治疗流程配送配送/领取领取审核审核生成并打印配生成并打印配置输液卡及标置输液卡及标签签营养师和药师营养师和药师审核审核周围静脉导管周围静脉导管营养状况评估营养状况评估临床指标监测临床指标监测制定营养处方制定营养处方HIS长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱3分分摆药核对配置摆药核对配置肠内营养肠内营养营养风险营养风险肠外营养肠外营养营养会诊营养会诊中心静脉导管中心静脉导管肠道功能异常肠道功能异常输注途径输注途径肠道功能正常肠道功能正常营养正常营养正常营养风险筛查营养风险筛查无无需需营营养养支支持持15d15d调调整整处处方方营养治疗流程营养治疗流程入院入院营养风险筛查营养风险筛查制定营养计划制定营养计划实施营养计划实施营养计划有风险有风险营养监测营养监测营养评价营养评价简单简单患者患者达到营养目标达到营养目标复杂复杂患者患者状况变化状况变化无风险无风险营养支持结束营养支持结束谢 谢