临床流行病学-1流行病学绪论朱益民.ppt

1朱 益 民浙江大学公卫学院流行病与卫生统计学系 临床流行病学Clinic Epidemiology2一、流行病学概念一、流行病学概念二、流行病学发展史二、流行病学发展史三、流行病学研究方法三、流行病学研究方法四、流行病学分支四、流行病学分支五、流行病学的研究范围及应用五、流行病学的研究范围及应用六、流行病学研究进展六、流行病学研究进展内容提要3流行病学概念 Epidemiology，研究，研究疾病或健康状况疾病或健康状况在人群中的在人群中的分分布布状况以及影响分布的因素，探索状况以及影响分布的因素，探索病因病因，制定制定疾病疾病防治措施并对其效果进行防治措施并对其效果进行评价评价的科学。的科学。任务：任务：揭示现象：流行、分布揭示现象：流行、分布 找出原因：影响因素找出原因：影响因素 制定措施：效果评价、策略措施制定措施：效果评价、策略措施研究内容：研究内容：传染病和非传染性疾病传染病和非传染性疾病 伤害伤害 健康状况健康状况4流行病学中的基本概念：流行病学中的基本概念：u人群（人群（population）u分布（分布（distribution）u危险因素（危险因素（risk factor)、暴露（、暴露（exposure）u结局（结局（outcome）：疾病（发病或死亡）、）：疾病（发病或死亡）、某种阳性特征等。某种阳性特征等。5学科形成前期：学科形成前期：-18-18世纪世纪学科形成期：学科形成期：1818世纪末世纪末-20-20世纪初世纪初学科发展期（现代流行病学时期）学科发展期（现代流行病学时期）20 20世纪世纪4040、5050年代年代-二、流行病学发展简史6Hippocrates(460-377 BC)第一个流行病学家第一个流行病学家主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places主要贡献：流行病学观察主要贡献：流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用学科形成前期学科形成前期7古代中国：古代中国：“疫疫”，“时疫时疫”，“疫疠疫疠”“疫者，民疫者，民皆皆病也病也”；“五疫之至，五疫之至，皆皆相染易，无问相染易，无问大小大小，症状，症状相似相似”五疫：木火土金水疫五疫：木火土金水疫 8意大利威尼斯最早的检疫意大利威尼斯最早的检疫意大利威尼斯最早的检疫意大利威尼斯最早的检疫1414世纪世纪 外来船只必须在港外停留检疫外来船只必须在港外停留检疫4040天天quadraginta(拉丁语，意思为拉丁语，意思为40)40)quarantine14231423年成立了首家传染病隔离医院年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝开设中国：隋朝开设“疠人坊疠人坊”以隔以隔离麻风病人离麻风病人9John Graunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality10James Lind(1716-1794)James Lind(1716-1794)学科形成期学科形成期VitCVitC缺乏缺乏 坏血病病因假说坏血病病因假说(1747)(1747)将将1212名患病船员分为名患病船员分为6 6组进行不同饮食干预组进行不同饮食干预的对比试验：有些病人每天吃两个橘子和一个的对比试验：有些病人每天吃两个橘子和一个柠檬，其他的人喝苹果酒、稀硫酸、醋、海水。柠檬，其他的人喝苹果酒、稀硫酸、醋、海水。而实验的结论是吃柑橘水果的两人好转，其它而实验的结论是吃柑橘水果的两人好转，其它人病情依然。人病情依然。开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河11Edward Jenner(1749-1823)(1796)(1796)接种牛痘接种牛痘预防天花预防天花开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河12William Farr(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率患病率发病率病程病程现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一13John Snow(1813-1858)伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例14London Epidemiological Society(1850)全世界全世界第一个第一个流行病学学会流行病学学会标志着标志着流行病学学科流行病学学科的的形成形成 15Louis Pasteur(1822-1895)微生物理论微生物理论 (germ theory)(germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法巴斯德杀菌法16Robert Koch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌确定了结核杆菌和霍乱弧菌19051905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Henle-KochHenle-Koch提提出出4 4条原则：条原则：1.1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原体在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要必要病因病因)2.2.在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异效应特异性性)3.3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病充分病因因)4.4.能从患该病的动物中分离到相同病原体能从患该病的动物中分离到相同病原体17Joseph Goldberger(1914-1930)Joseph Goldberger(1914-1930)糙皮病饮食缺乏糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏烟酸缺乏),),而非传染病而非传染病2020世纪学科复兴世纪学科复兴饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿(1930s(1930s(1930s(1930s)水中高氟水中高氟氟斑牙氟斑牙不易得龋齿不易得龋齿临床观察临床观察流行病学调查流行病学调查公共卫生公共卫生干预干预18学科发展期学科发展期第二次流行病学革命第二次流行病学革命第二次流行病学革命第二次流行病学革命(现代流行病学现代流行病学现代流行病学现代流行病学)非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病Richard Doll&Austin Bradford HillRichard Doll&Austin Bradford Hill吸烟吸烟-肺癌肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地19Framingham Heart StudyFramingham Heart Study分层分析法，分层分析法，19591959Nathan Mantel William HaenszelNathan Mantel William Haenszel相对危险度、比值比：相对危险度、比值比：相对危险度、比值比：相对危险度、比值比：Cornfield 1951Cornfield 1951年年年年20Jonas Edward SalkJonas Edward Salk脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)(1954)现场：美国现场：美国+加拿大加拿大+芬兰芬兰 研究对象：研究对象：1-31-3年级儿童年级儿童 观察对照设计：近观察对照设计：近100100万人万人 安慰剂对照设计：安慰剂对照设计：4040余万人余万人 结果：保护率结果：保护率 60%90%60%90%21流行病学方法发展，流行病学方法发展，流行病学方法发展，流行病学方法发展，流行病学应用领域进一流行病学应用领域进一流行病学应用领域进一流行病学应用领域进一步扩大步扩大步扩大步扩大多变量分析；多变量分析；logisticlogistic模型模型 偏倚的识别与控制；偏倚的识别与控制；随机对照临床试验；随机对照临床试验；安慰剂和盲法；安慰剂和盲法；METAMETAMETAMETA分析；分析；分析；分析；循证医学循证医学循证医学循证医学22我国流行病学的发展我国流行病学的发展 伍连德：鼠疫调查伍连德：鼠疫调查 收回检疫权收回检疫权 消灭天花，控制霍乱消灭天花，控制霍乱 1958 1958年翻译苏联年翻译苏联“流行病学流行病学”1960 1960年苏德隆主编年苏德隆主编“流行病学流行病学”流行病学的扩展，成为医学的一门学科流行病学的扩展，成为医学的一门学科 流行病学研究进展流行病学研究进展23u观察法（观察法（observational methodsobservational methods）u实验法（实验法（experimental methodsexperimental methods）u理论和方法的研究：理论和方法的研究：理论流行病学（理论流行病学（theoretical methodstheoretical methods）绪绪 论论三、流行病学研究方法24图 流行病学常用研究方法25观观 察察 法法u流行病学是在人群中进行研究，研究者不能或流行病学是在人群中进行研究，研究者不能或不能全部掌握或控制疾病发生的各种条件。观不能全部掌握或控制疾病发生的各种条件。观察法是用研究者的感觉器官去获得研究所需要察法是用研究者的感觉器官去获得研究所需要的资料，对研究对象不施加任何干预因素。的资料，对研究对象不施加任何干预因素。u主要方法有：主要方法有：26横断面研究横断面研究抽样抽样推推 论论代表性？代表性？目标人群目标人群样样 本本结结 果果调查实施调查实施总体总体和和普查普查27+-+-abcd是否患病是否患病 过过 去去A/(a+b)c/(c+d)暴露率暴露率人数人数暴露状况暴露状况现现 在在病例对照研究病例对照研究28aba/(a+b)cdc/(c+d)前前瞻瞻性性观观察察 暴露分组暴露分组 结局结局率率人数人数现现 在在将将 来来队列研究队列研究29实验流行病学实验流行病学 对某些研究对象施加某种（干预）因素，观对某些研究对象施加某种（干预）因素，观察这些因素对结局的影响。根据研究对象不同，察这些因素对结局的影响。根据研究对象不同，又可分为：又可分为：临床试验（临床试验（clinical trialclinical trial）人群现场试验（人群现场试验（community field trialcommunity field trial）或社）或社区试验、干预研究（区试验、干预研究（intervention study)intervention study)绪绪 论论30效应效应实验性研究实验性研究干预因素干预因素对照措施对照措施随机分组随机分组ABCDA/(A+B)C/(C+D)研究对象研究对象分组方法分组方法实验组实验组对照组对照组干预干预实验流行病学模式实验流行病学模式流行病学研究的特点流行病学研究的特点u现场与人群的观点现场与人群的观点u疾病包括传染病和非传染性疾病（包括健康状况疾病包括传染病和非传染性疾病（包括健康状况u定量和对比与比较定量和对比与比较u从疾病的频率和分布入手，研究疾病病因和防治从疾病的频率和分布入手，研究疾病病因和防治方法方法u预防的观点预防的观点u宏观宏观+微观微观四、流行病学分支与临床流行病学流行病学与其它学科的关系流行病学与其它学科的关系u与卫生统计学的关系与卫生统计学的关系u与临床学科的关系与临床学科的关系u与其它预防医学的关系与其它预防医学的关系u与电子计算机（数据库）的关系与电子计算机（数据库）的关系u与基础医学学科的关系与基础医学学科的关系 按研究技术分按研究技术分环境环境流行病学流行病学职业职业流行病学流行病学生态流生态流行病学行病学流行病学流行病学传染病传染病流行病学流行病学临床临床流行病学流行病学流行病学流行病学遗传遗传流行病学流行病学血清血清流行病学流行病学生态流生态流行病学行病学流行病学流行病学地理地理流行病学流行病学分子分子流行病学流行病学流行病学流行病学 按研究学科分按研究学科分肺癌肺癌流行病学流行病学心血管心血管流行病学流行病学精神病精神病行病学行病学流行病学流行病学艾滋病艾滋病流行病学流行病学肿瘤肿瘤流行病学流行病学流行病学流行病学 按研究内容分按研究内容分分支学科34u用流行病学原理和方法去设计用流行病学原理和方法去设计(Design)(Design)、测量、测量(Measurement)(Measurement)和评价和评价(Evaluation)(Evaluation)临床医学中的问题。临床医学中的问题。把现代流行病学与临床医学结合起来的一门医学交叉学把现代流行病学与临床医学结合起来的一门医学交叉学科。科。u临床流行病学是以临床疾病和病人为基础，探索其所属临床流行病学是以临床疾病和病人为基础，探索其所属人群中疾病分布的特征、可能致病因素、转归以及评价人群中疾病分布的特征、可能致病因素、转归以及评价防治措施的效果和效益，为改进医疗和保健措施等提供防治措施的效果和效益，为改进医疗和保健措施等提供依据的科学。依据的科学。临床流行病学(Clinical Epidemiology)35临床流行病学研究的内容临床流行病学研究的内容 类类 型型 研究问题研究问题正常与异常正常与异常 如何判断正常与异常、正常值范围？如何判断正常与异常、正常值范围？疾病诊断疾病诊断 试验方法的真实性与可靠性？试验策略？试验方法的真实性与可靠性？试验策略？疾病频率疾病频率 该疾病在人群中的发生率（发病、死亡）、该疾病在人群中的发生率（发病、死亡）、疾病的分布特征？疾病的分布特征？危险因素危险因素 哪些因素与疾病的发生有关、何种联系以及哪些因素与疾病的发生有关、何种联系以及 联系强度的高低？如何确定病因？联系强度的高低？如何确定病因？预后预后 疾病发展的预后如何？生存率？生命质量？疾病发展的预后如何？生存率？生命质量？治疗治疗 临床治疗方法的有效性？药物的敏感性？以临床治疗方法的有效性？药物的敏感性？以 及效益分析？及效益分析？医学的谬误与困惑36常服阿司匹林或弊大于利：阿司匹林实验性研究表明，日常服阿司匹林实验性研究表明，日常服用阿司匹林患心脏病或中风发作几率降低用阿司匹林患心脏病或中风发作几率降低10%10%，但使胃部或脑，但使胃部或脑部出血风险增加三分之一，抵消了对心脏的益处。未发现阿部出血风险增加三分之一，抵消了对心脏的益处。未发现阿司匹林降低癌症死亡风险。司匹林降低癌症死亡风险。Lancet.2009 30;373:1849-60.2014年美国内科学年鉴：一项涉及一项涉及5050万人的大型综合研究进行万人的大型综合研究进行分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，对身体健康无益。多种维生素不能预防心血管病、老年痴呆对身体健康无益。多种维生素不能预防心血管病、老年痴呆和癌症等疾病的发生。和癌症等疾病的发生。启示：u经验是不可靠的经验是不可靠的。医学干预。医学干预,不管新旧不管新旧,都应接受都应接受严格的科学评估严格的科学评估u应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引阻止新的无效措施引入医学实践入医学实践u所有医学干预都应基于有效的证据之上所有医学干预都应基于有效的证据之上最佳证据最佳证据临床实践临床实践病人选择病人选择最佳决策最佳决策循证医学（evidence based-medicine)：在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。为每个病人作出最佳医疗决策。证据有严格的评价方法与标证据有严格的评价方法与标准。准。u传统医学：经验医学，但传统医学：经验医学，但不是所有的不是所有的“经验经验”经得经得起检验的；病理生理机制起检验的；病理生理机制进行决策；零散的研究报进行决策；零散的研究报告；病人不参与。告；病人不参与。39u描述疾病与健康状态的分布特点描述疾病与健康状态的分布特点u探讨病因与影响流行的因素探讨病因与影响流行的因素u应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价后的评价u疾病的预防与控制的对策与措施疾病的预防与控制的对策与措施u应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价五、流行病学的研究范围及应用40流行病学研究实例流行病学研究实例uJohn SnowJohn Snow伦敦宽街霍乱调查伦敦宽街霍乱调查u阴道腺癌病因调查阴道腺癌病因调查uDoll&HillDoll&Hill吸烟与肺癌关系研究吸烟与肺癌关系研究u反应停与短肢畸形关系调查反应停与短肢畸形关系调查u军团病军团病u 心肌梗塞心肌梗塞u 行为与疾病行为与疾病u 艾滋病艾滋病u 绪绪 论论41宏观与微观并举宏观与微观并举传染病和非传染病并重传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用强化流行病学在循证实践中的作用六、流行病学的研究进展六、流行病学的研究进展