神经系统疾病的康复课件.ppt

神经系统疾病的康复神经系统疾病的康复 疾病范围疾病范围一、脑卒中一、脑卒中二、颅脑损伤二、颅脑损伤三、脊髓损伤三、脊髓损伤四、脑瘫四、脑瘫五、周围神经损伤五、周围神经损伤一、脑卒中一、脑卒中定义定义 脑卒中是一组急性脑血管病的总称脑卒中是一组急性脑血管病的总称 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床特征：临床特征：“三高三高”发病率高发病率高 死亡率高死亡率高 致残率致残率高高（二）康复评定（二）康复评定目的目的 采集病史和体格检查采集病史和体格检查 了解患者的卒中程度、功能状况及社了解患者的卒中程度、功能状况及社 会背景会背景 确定是否需要康复治疗、是否需要住确定是否需要康复治疗、是否需要住 院治疗院治疗 确定康复治疗的程序与方法确定康复治疗的程序与方法 确定患者的转归及脑卒中二级预防的内容等确定患者的转归及脑卒中二级预防的内容等 1 1、一般情况评定、一般情况评定 脑卒中脑卒中 类型类型 部位部位 危险因素危险因素 家庭情况家庭情况 社会背景资料社会背景资料 社区资源社区资源 2 2、功能评定、功能评定 主要功能障碍评定主要功能障碍评定 运动障碍运动障碍 吞咽功能障碍吞咽功能障碍 言语障碍言语障碍 感觉障碍等的评定感觉障碍等的评定Brunnstromo第一期第一期 无随意运动无随意运动o第二期第二期 出现联合反应，可出现轻度痉挛出现联合反应，可出现轻度痉挛o第三期第三期 出现共同运动，痉挛可达高峰出现共同运动，痉挛可达高峰Brunnstromo第四期第四期 出现分离运动，痉挛开始减轻出现分离运动，痉挛开始减轻o第五期第五期 分离运动更加充分，诸关节独立活动分离运动更加充分，诸关节独立活动能力更强，痉挛明显减轻能力更强，痉挛明显减轻o第六期第六期 痉挛基本消失，协调及技巧性运动接痉挛基本消失，协调及技巧性运动接近正常近正常 2 2、功能评定、功能评定 并发症的评定并发症的评定 关节挛缩关节挛缩 肌肉萎缩肌肉萎缩 肩手综合征肩手综合征 深静脉血栓深静脉血栓 体位性低血压体位性低血压 3 3、活动能力评定、活动能力评定 基本日常生活活动能力（基本日常生活活动能力（BADLBADL）工具性日常生活活动能力（工具性日常生活活动能力（IADLIADL）量表有量表有BarthelBarthel指数、指数、FIMFIM、FCAFCA 4 4、社会参与评定、社会参与评定 恢复工作评定恢复工作评定 参与家庭与社会活动参与家庭与社会活动（三）康复措施（三）康复措施一、脑卒中康复医疗的一、脑卒中康复医疗的原则原则（1 1）脑卒中康复的适应症和禁忌症）脑卒中康复的适应症和禁忌症 多是多是相对相对的的（2 2）康复医疗是一个）康复医疗是一个 从急性期到后遗症期的从急性期到后遗症期的连续连续过程过程（3 3）应采取目标）应采取目标指向性指向性治疗治疗（4 4）应由有）应由有经验的经验的、多学科多学科的康复小组实的康复小组实 施康复治疗施康复治疗（5 5）康复医疗应从）康复医疗应从急性期急性期开始，一旦患者开始，一旦患者 神志清楚，病情稳定，就应该开始神志清楚，病情稳定，就应该开始 主动性康复训练主动性康复训练,以便尽可能地减以便尽可能地减 轻失用（包括健侧）轻失用（包括健侧）脑卒中后的分期处理方案脑卒中后的分期处理方案急性期恢复期后遗症期后遗症期二、急性期的康复治疗二、急性期的康复治疗（1）保持抗痉挛体位：）保持抗痉挛体位：预防或减轻痉挛模式预防或减轻痉挛模式（二）康复措施（二）康复措施头枕枕头头枕枕头患肩患肩垫起垫起防止肩防止肩后缩后缩患侧上肢伸展稍患侧上肢伸展稍外展外展前臂前臂旋后旋后拇指拇指外展外展患髋患髋垫起垫起防止防止后缩后缩患腿患腿外侧垫外侧垫枕头防枕头防外外旋旋头用枕头舒适的头用枕头舒适的支撑支撑躯干稍躯干稍后仰后仰，后方垫头，后方垫头，避免避免患肩被压于身体下患肩被压于身体下患肩肩胛带充分患肩肩胛带充分前伸前伸肩肩屈曲屈曲90-130患肘患肘伸展伸展，前臂，前臂旋后旋后手呈手呈背屈背屈患髋患髋伸展伸展膝轻度膝轻度屈曲屈曲头用枕头支撑头用枕头支撑躯干躯干垂直垂直患肩患肩前伸前伸肩肩屈曲屈曲90-130 肘、腕肘、腕伸展伸展上肢置于前面的枕头上上肢置于前面的枕头上患髋、膝患髋、膝屈曲屈曲，置于身前，置于身前的枕头上的枕头上足足不要不要悬空悬空（2 2）体位变换）体位变换 每每60-12060-120分钟变换一次分钟变换一次 预防压疮和肺感染预防压疮和肺感染 平衡伸屈肌张力平衡伸屈肌张力 仰卧位强化伸肌优势仰卧位强化伸肌优势 健侧卧位强化屈肌优势健侧卧位强化屈肌优势 患侧卧位强化伸肌优势患侧卧位强化伸肌优势 （3）关节被动运动）关节被动运动 预防关节活动受限（挛缩）预防关节活动受限（挛缩）康复要点康复要点：从近端到远端：从近端到远端 从大关节到小关节从大关节到小关节 动作轻柔缓慢动作轻柔缓慢（4）饮食管理）饮食管理 保证充足的营养保证充足的营养（5）二便管理）二便管理 预防泌尿系感染和压疮预防泌尿系感染和压疮（6）加强呼吸管理）加强呼吸管理 防止呼吸系统并发症防止呼吸系统并发症（7）对家属进行康复及护理的宣教和培训）对家属进行康复及护理的宣教和培训 开始卒中二级预防开始卒中二级预防三、恢复期的康复治疗三、恢复期的康复治疗 康复介入时机康复介入时机：意识清楚意识清楚 生命体征稳定生命体征稳定 神经系统症状无进行性加重后神经系统症状无进行性加重后1-2天天遵循瘫痪恢复的规律遵循瘫痪恢复的规律躯干、肩胛带和骨盆带开始躯干、肩胛带和骨盆带开始坐位、站位和步行坐位、站位和步行肢体近端到远端肢体近端到远端（1 1）床上翻身训练：）床上翻身训练：这是最基本的躯干功能训练之一这是最基本的躯干功能训练之一 翻身训练翻身训练方法：方法：患者双手交叉患者双手交叉上肢伸展上肢伸展练习前方上举和伸向侧方练习前方上举和伸向侧方注意注意 及时将被动转换为助动及时将被动转换为助动性变换体位性变换体位这是最基本的躯干功能训练之一这是最基本的躯干功能训练之一翻身方法：翻身方法：交叉的双手伸向翻身侧交叉的双手伸向翻身侧头和躯干翻转头和躯干翻转至侧卧位至侧卧位返回仰卧位返回仰卧位再向另一侧翻身再向另一侧翻身桥式运动桥式运动 腰背肌腰背肌 伸髋的臀大肌伸髋的臀大肌 为站立做准备为站立做准备 坐位训练坐位训练 预防直立性低血压预防直立性低血压 站立、行走和日常生活活动所必需的站立、行走和日常生活活动所必需的 首次取坐位时，不宜马上取直立位首次取坐位时，不宜马上取直立位 80 60 4530用立平台或靠背架，依次取用立平台或靠背架，依次取静态坐位训练静态坐位训练去支撑下床边或椅子上去支撑下床边或椅子上髋膝踝关节均屈曲髋膝踝关节均屈曲90足踏地或支持台足踏地或支持台双足分开约一脚宽双足分开约一脚宽双手置于膝上双手置于膝上躯干和头至中间位躯干和头至中间位坐位和卧位的转换训练坐位和卧位的转换训练从患侧坐起从患侧坐起:先向患侧翻身先向患侧翻身健侧上肢屈曲置于身体前健侧上肢屈曲置于身体前双腿远端垂于床边双腿远端垂于床边头向患侧侧屈头向患侧侧屈健侧上肢支撑慢慢做起健侧上肢支撑慢慢做起（4 4）站立训练）站立训练 一般在进行自动态坐位平衡训练的一般在进行自动态坐位平衡训练的同时同时开始站立训练开始站立训练（5 5）步行训练）步行训练 一般在患者达到自动态站位平衡、患腿一般在患者达到自动态站位平衡、患腿持重达重体重的一半以上，并可向前迈步时持重达重体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练才开始步行训练步行训练前的练习步行训练前的练习 双腿交替前后迈步双腿交替前后迈步 重心转移训练重心转移训练有些患者靠静态站立持有些患者靠静态站立持 重改善缓慢重改善缓慢有些步行训练可适当提有些步行训练可适当提前，必要时使用下前，必要时使用下肢支具，比如部分肢支具，比如部分减重支持训练器减重支持训练器 （6 6）作业治疗）作业治疗日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练p穿衣穿衣p个人卫生个人卫生p吃饭吃饭p移动等移动等（7 7）物理治疗和针灸治疗）物理治疗和针灸治疗（8 8）其他治疗）其他治疗四、后遗症期康复治疗四、后遗症期康复治疗3-6个月个月后进入后遗症期后进入后遗症期o维持性训练维持性训练o必要的环境改造必要的环境改造o定期去医院或社区康复机构定期去医院或社区康复机构o接受评价和指导接受评价和指导四、常见合并症与并发症的处理四、常见合并症与并发症的处理1 1、吞咽功能障碍、吞咽功能障碍 间接的吞咽训练间接的吞咽训练 进食训练进食训练2 2、肩关节半脱位、肩关节半脱位3 3、肩痛、肩痛4 4、肩手综合征、肩手综合征二、颅脑损伤二、颅脑损伤分类分类1）闭合性损伤闭合性损伤外伤未引起脑组织与外外伤未引起脑组织与外 界相通的界相通的2）开放性损伤）开放性损伤直接或间接的暴力作用直接或间接的暴力作用 于头部而引起皮、颅骨、硬脑膜破裂、于头部而引起皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通脑组织与外界相通（二）颅脑损伤后功能评定（二）颅脑损伤后功能评定1、格拉斯哥昏迷评分标准、格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）总分最大分总分最大分1515分，最小分，最小3 3分分 8分分 严重损伤严重损伤 9-11分分 中度损伤中度损伤 12分分 轻度损伤轻度损伤1、格拉斯哥昏迷评分项目、格拉斯哥昏迷评分项目（GCS）睁眼睁眼 自发睁眼自发睁眼4分分 言语刺激后睁眼言语刺激后睁眼3分分 疼痛刺激后睁眼疼痛刺激后睁眼2分分 不能睁眼不能睁眼1分分言语反应言语反应 正确应答正确应答5分分 混乱应答混乱应答4分分 不恰当词句不恰当词句3分分 不可理解的发音不可理解的发音2分分 无反应无反应1分分 运动反应运动反应 服从命令作相应运动服从命令作相应运动6分分 定位运动定位运动5分分 肢体回缩肢体回缩4分分 不正常屈曲不正常屈曲3分分 伸肌反应伸肌反应2分分 无反应无反应1分分 2、认知功能评定、认知功能评定感觉感觉知觉知觉注意力注意力记忆理解和智能等记忆理解和智能等一般昏迷病人相当于一般昏迷病人相当于 级或级或级级植物状态相当于植物状态相当于 级级微弱意识状态相当于微弱意识状态相当于 级或级或级级清醒状态则属于清醒状态则属于 级级3、言语功能障碍评定、言语功能障碍评定 损伤位置不同，可以出现失语症和构音障碍损伤位置不同，可以出现失语症和构音障碍4、运动功能障碍评定、运动功能障碍评定 肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等5、其他、其他（三）颅脑损伤后的康复（三）颅脑损伤后的康复阶段阶段 早期康复（一级康复）早期康复（一级康复）在神经外科病房中，以床边康复为主在神经外科病房中，以床边康复为主 恢复期康复（二级康复）恢复期康复（二级康复）由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶 段，段，伤后第伤后第2、3个月个月 后期康复（三级康复）后期康复（三级康复）经过康复中心规范的康复治疗后，转入到社区或经过康复中心规范的康复治疗后，转入到社区或家庭，伤后第家庭，伤后第4个月至个月至12个月内，社区康复属该阶段个月内，社区康复属该阶段 1、运动功能的训练、运动功能的训练 恢复与增强肌力练习恢复与增强肌力练习 0-1级时采用被动运动、按摩和低频直流电刺激级时采用被动运动、按摩和低频直流电刺激 1-2级时在上述基础上，增加肌电反馈治疗级时在上述基础上，增加肌电反馈治疗 3级时继续采用肌电生物反馈电刺激级时继续采用肌电生物反馈电刺激 4级主动肌力训练级主动肌力训练 抗痉挛练习抗痉挛练习原则是放松原则是放松基本方法在舒适稳定的姿位下做肢体的延伸下垂、摆动等基本方法在舒适稳定的姿位下做肢体的延伸下垂、摆动等 2、日常生活能力训练、日常生活能力训练 穿衣穿衣 起居起居 洗漱洗漱 进食进食 大小便大小便 3、再就业前的训练、再就业前的训练 驾车驾车 电脑操作电脑操作 汽车维修汽车维修 机械装配机械装配4、认知障碍的治疗、认知障碍的治疗 记忆能力的训练记忆能力的训练 注意力的训练注意力的训练 思维能力的训练思维能力的训练 5、感知障碍的治疗、感知障碍的治疗（1）单侧视觉失认训练）单侧视觉失认训练（2）空间关系辨认训练）空间关系辨认训练6、言语功能障碍的治疗、言语功能障碍的治疗7、行为障碍和心理障碍的治疗、行为障碍和心理障碍的治疗8、大脑综合能力的训练、大脑综合能力的训练9、迟发性癫痫的预防与治疗、迟发性癫痫的预防与治疗10、意识障碍的康复治疗、意识障碍的康复治疗（1）维持营养，保持水和电解质平衡）维持营养，保持水和电解质平衡（2）促进神经细胞功能恢复的药物）促进神经细胞功能恢复的药物（3）维持合理体位）维持合理体位（4）催醒感觉刺激的方法）催醒感觉刺激的方法（5）预防并发症）预防并发症11、预后预后三、脊髓损伤三、脊髓损伤（一）损伤分类（一）损伤分类1、损伤程度、损伤程度（1）国际脊髓损伤学会（）国际脊髓损伤学会（ASIA）分级法）分级法（2）不完全损伤）不完全损伤（3）完全性损伤）完全性损伤（4）脊髓休克脊髓休克（病理生理过程）（病理生理过程）脊髓休克指脊髓受到外力的作用后短时间内脊髓休克指脊髓受到外力的作用后短时间内 脊髓功能完全消失脊髓功能完全消失肛门指检用于判断脊髓休克是否结束以及低段感肛门指检用于判断脊髓休克是否结束以及低段感 觉和运动功能是否存在，是脊髓损伤患者的觉和运动功能是否存在，是脊髓损伤患者的 必查必查项目项目2、脊髓损伤平面与功能预后、脊髓损伤平面与功能预后C1-4 完全依赖完全依赖C4-6 部分依赖部分依赖C7-8、T1-6 大部分自理大部分自理T6-12、L4 基本自理基本自理（二）神经损伤平面（二）神经损伤平面（1）感觉平面（总积分）感觉平面（总积分224分）分）28对皮区关键点对皮区关键点 2种感觉种感觉 针刺觉针刺觉 轻触觉轻触觉 3个等级个等级 0=缺失缺失 1=障碍障碍 NT=无法检查无法检查 2=正常正常（二）神经损伤平面（二）神经损伤平面（2）运动平面）运动平面C5 屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）L2屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）C8 中指屈指肌（指深屈肌）中指屈指肌（指深屈肌）L5长伸趾肌（趾长伸肌）长伸趾肌（趾长伸肌）T1小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比踝跖屈肌（腓肠肌、比 目鱼肌）目鱼肌）（三）脊髓损伤的早期处理（三）脊髓损伤的早期处理1、康复护理、康复护理（1）床和床垫）床和床垫 脊柱不稳定者，伤后脊柱不稳定者，伤后24小时内选用动力床小时内选用动力床 脊柱稳定者，使用脊柱稳定者，使用减压床、皮垫床或一般减压床、皮垫床或一般床上加水垫或气垫床上加水垫或气垫 （2）翻身）翻身 每每2小时翻身一小时翻身一次，防止皮肤压疮次，防止皮肤压疮 翻身时必须翻身时必须平稳托住患者后再平稳托住患者后再移动移动（3）体位）体位 平卧位或侧卧位平卧位或侧卧位 身体与床接触的部位全部均匀地与床接触身体与床接触的部位全部均匀地与床接触 避免局部压力过重，以免发生压疮避免局部压力过重，以免发生压疮 踝关节要保持在踝关节要保持在90，在脚底和床架之间增，在脚底和床架之间增 加软垫加软垫 减轻直立性低血压减轻直立性低血压 逐步抬高床头逐步抬高床头 下肢弹力绷带和腹带下肢弹力绷带和腹带（4）个人卫生活动）个人卫生活动 协助梳洗，注意采用中性肥皂协助梳洗，注意采用中性肥皂 大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮以减少发生压疮2、保证呼吸、保证呼吸 损伤后尽快对患者呼吸情况进行评估损伤后尽快对患者呼吸情况进行评估 鼓励腹式呼吸鼓励腹式呼吸 借助腹带，增加胸腔压力借助腹带，增加胸腔压力3、康复训练、康复训练（1）关节保护和训练）关节保护和训练 生命体征平稳开始生命体征平稳开始 全身各关节得被动运动全身各关节得被动运动 1-2次次/日日 每一关节在各轴向活动若干次每一关节在各轴向活动若干次 活动范围应达到最大生理范围活动范围应达到最大生理范围腰椎以上的患者腰椎以上的患者 强调髋关节屈曲强调髋关节屈曲 腘绳肌牵张腘绳肌牵张转移的基础转移的基础 （2）直立性低血压的适应性训练）直立性低血压的适应性训练 卧位卧位 半卧位（坐位）半卧位（坐位）倾斜高度每日逐渐增加倾斜高度每日逐渐增加 循序渐进循序渐进 下肢可使用弹性绷带和腹带下肢可使用弹性绷带和腹带 增加回心血量增加回心血量（3）膀胱和大便训练）膀胱和大便训练 早期主要为尿潴留早期主要为尿潴留 采用留置导尿采用留置导尿 膀胱储尿在膀胱储尿在300-400ml 有利于膀胱自主收缩功能的恢复有利于膀胱自主收缩功能的恢复 便秘便秘 灌肠、肛门灌肠、肛门-直肠润滑剂、缓泻剂直肠润滑剂、缓泻剂（4）压疮处理）压疮处理 保持皮肤清洁、干燥保持皮肤清洁、干燥 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 避免长时间皮肤受压避免长时间皮肤受压 关键措施关键措施（5）心理治疗）心理治疗（四）脊髓损伤恢复期的康复（四）脊髓损伤恢复期的康复（1）肌力训练）肌力训练目标目标 使肌力达到使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉级以上，以恢复实用肌肉功能功能重点重点 肌力达到肌力达到3级以上，可以逐步采用渐进级以上，可以逐步采用渐进抗阻练习抗阻练习应用轮椅、拐、助行器应用轮椅、拐、助行器 重视锻炼肩带肌力重视锻炼肩带肌力 上肢支撑力训练上肢支撑力训练 肱三头肱二头肌训练肱三头肱二头肌训练 握力训练握力训练（2）肌肉与关节牵张）肌肉与关节牵张 腘绳肌牵张腘绳肌牵张 直腿抬高直腿抬高90，实现独立坐，实现独立坐 内收肌牵张内收肌牵张 避免因内收肌痉挛造成会阴部清洁困难避免因内收肌痉挛造成会阴部清洁困难 跟腱牵张跟腱牵张 保证跟腱不发生挛缩，以进行步行保证跟腱不发生挛缩，以进行步行（3）坐位训练）坐位训练 进行转移、轮椅和步行训练的进行转移、轮椅和步行训练的前提前提 床上坐位床上坐位 长坐（膝关节伸直）长坐（膝关节伸直）短坐（膝关节屈曲）短坐（膝关节屈曲）平衡训练平衡训练 （4）转移训练）转移训练 独立转移独立转移 帮助转移帮助转移（5）步行训练）步行训练基本条件基本条件 上肢有足够的支撑力和控制力，即神上肢有足够的支撑力和控制力，即神经平面必须在胸或胸以下经平面必须在胸或胸以下基础基础 坐位和站立位平衡训练坐位和站立位平衡训练 重心转移训练重心转移训练 髋、膝、踝关节控制能力训练髋、膝、踝关节控制能力训练（6）轮椅训练）轮椅训练 合适的轮椅和姿势合适的轮椅和姿势 轮椅操纵轮椅操纵-前提良好的上肢力量及耐力前提良好的上肢力量及耐力 注意：注意：每坐每坐30分钟，必须使用上肢撑起分钟，必须使用上肢撑起 躯干，或侧倾，使臀部离开椅面减躯干，或侧倾，使臀部离开椅面减 压一次压一次（五）脊髓损伤合并症的康复治疗（五）脊髓损伤合并症的康复治疗1、疼痛处理、疼痛处理（1）预防性措施）预防性措施 避免感染、压疮、情绪波动等避免感染、压疮、情绪波动等（2）心理治疗）心理治疗 放松技术、催眠术等放松技术、催眠术等（3）物理治疗）物理治疗 运动、按摩、理疗、水疗等运动、按摩、理疗、水疗等（4）药物治疗）药物治疗 使用消炎镇痛药使用消炎镇痛药（5）神经阻滞）神经阻滞 局部注射无水酒精局部注射无水酒精2、肌肉痉挛、肌肉痉挛 （1）机制）机制 大脑皮质对脊髓中枢的控制作用降低或丧失，脊大脑皮质对脊髓中枢的控制作用降低或丧失，脊髓中枢的兴奋性提高髓中枢的兴奋性提高痉挛痉挛 （2）临床表现）临床表现 肌张力增高，皮肤刺激退缩反应过强，腱反射亢肌张力增高，皮肤刺激退缩反应过强，腱反射亢进，踝阵挛（进，踝阵挛（+），巴宾斯基征（），巴宾斯基征（+）（3）常见诱因）常见诱因 情绪激动、膀胱充盈或感染、结石、压疮及机情绪激动、膀胱充盈或感染、结石、压疮及机体的其他感染或损伤体的其他感染或损伤 （4）痉挛的缺点）痉挛的缺点 造成过强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮造成过强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮 关节活动受限而影响日常生活活动的完成关节活动受限而影响日常生活活动的完成 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 诱发疼痛或不适诱发疼痛或不适 C5以上损伤可因呼吸机痉挛导致呼吸窘迫等以上损伤可因呼吸机痉挛导致呼吸窘迫等（5）痉挛的优点）痉挛的优点 股四头肌痉挛有助于站立和行走股四头肌痉挛有助于站立和行走 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压 四肢痉挛有助于预防深静脉血栓形成四肢痉挛有助于预防深静脉血栓形成（6）康复治疗）康复治疗 去除诱因去除诱因 牵张运动及放松训练牵张运动及放松训练 药物药物3、泌尿系统的合并症、泌尿系统的合并症 （1）尿路感染（常用的方法）尿路感染（常用的方法膀胱冲洗）膀胱冲洗）没有全身症状没有全身症状 一般不采用药物治疗一般不采用药物治疗 有效方法有效方法 增加饮水量增加饮水量 有症状有症状 进行尿培养和药敏试验进行尿培养和药敏试验 选恰当的抗菌药选恰当的抗菌药 （2）泌尿系统结石）泌尿系统结石 适当增加体力活动，减少骨钙进入血液适当增加体力活动，减少骨钙进入血液 多饮水，增加尿量和尿钙排泄多饮水，增加尿量和尿钙排泄四、脑性瘫痪四、脑性瘫痪概概 述述定义：定义：由于胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，由于胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，非进行性非进行性脑损伤所导致的综合征，主要表脑损伤所导致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。现为中枢性运动障碍和姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常、可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。感知觉障碍及其他异常。（一）概（一）概 述述病病因因：常常为为出出生生前前、出出生生时时、出出生生后后一一个个月月内内，早早产产、窒窒息息、低低体体重重、母母子子血血型型不不合、遗传等等。合、遗传等等。发发病病率率：发发达达国国家家大大约约为为2 2左左右右，我我国国约约为为1 15 5 5 5 左右。左右。病理生理学改变病理生理学改变 导致脑瘫的原因分析病理变化导致脑瘫的原因分析病理变化 先天因素先天因素 产伤产伤 胆红素脑病胆红素脑病 缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 损伤的部位分析病理变化损伤的部位分析病理变化 椎体系损伤椎体系损伤 锥体外系损伤锥体外系损伤 小脑损伤小脑损伤脑瘫的分类和临床表现脑瘫的分类和临床表现（1）脑瘫的分类）脑瘫的分类 1）按神经病学表现分类）按神经病学表现分类 痉挛型痉挛型 手足徐动手足徐动 强直型强直型 共济失调型共济失调型 震颤型震颤型 肌张力低下型肌张力低下型 混合型混合型 不可分类型不可分类型 2）按瘫痪的部位分）按瘫痪的部位分 四肢瘫四肢瘫 双瘫双瘫 截瘫截瘫 偏瘫偏瘫 重复偏瘫重复偏瘫 三肢瘫三肢瘫 单瘫单瘫（2）脑瘫的临床表现）脑瘫的临床表现痉挛型痉挛型 损伤部位损伤部位 锥体系锥体系主要表现主要表现 肌张力增高肌张力增高 被动运动阻力增高，有折刀样肌张力增高被动运动阻力增高，有折刀样肌张力增高 关节运动范围变窄，运动障碍，异常姿势关节运动范围变窄，运动障碍，异常姿势 腱反射亢进，踝阵挛（腱反射亢进，踝阵挛（+）手足徐动型手足徐动型 损伤部位损伤部位 椎体外系椎体外系主要表现主要表现 难以用意志控制的全身性不自主运动难以用意志控制的全身性不自主运动 （颜面肌肉、发音和构音器官也受累）（颜面肌肉、发音和构音器官也受累）常伴有流涎，咀嚼吞咽困难，言语障碍常伴有流涎，咀嚼吞咽困难，言语障碍 肌张力变化，安静时不明显，运动是明显肌张力变化，安静时不明显，运动是明显强直型强直型 损伤部位损伤部位 椎体外系椎体外系主要表现主要表现 肢体僵硬，活动减少肢体僵硬，活动减少 表现运动阻力增高，铅管样强直表现运动阻力增高，铅管样强直 腱反射不亢进腱反射不亢进 常伴有智力低下、情绪异常、言语障碍、癫常伴有智力低下、情绪异常、言语障碍、癫痫等痫等共济失调型共济失调型 损伤部位损伤部位 小脑小脑主要表现主要表现 平衡功能障碍为主的小脑症状平衡功能障碍为主的小脑症状 手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见 指鼻、对指、跟膝胫试验都难以完成指鼻、对指、跟膝胫试验都难以完成 肌张力低下肌张力低下 语言缺少抑扬声调语言缺少抑扬声调震颤型震颤型（极少见）（极少见）以肌肉出现静止震颤为主以肌肉出现静止震颤为主 肌张力低下型肌张力低下型 以肌张力低下为主以肌张力低下为主脑瘫的其他问题脑瘫的其他问题 学习困难学习困难 视觉困难视觉困难 听力损害听力损害 语言障碍语言障碍 癫痫后抽风癫痫后抽风 心理行为异常心理行为异常 饮食困难饮食困难 流涎流涎 牙齿问题牙齿问题 直肠和膀胱的问题等直肠和膀胱的问题等康复的目标和原则康复的目标和原则 目标：目标：通通过过医医疗疗、教教育育、社会等康复手段社会等康复手段 使使脑脑瘫瘫患患者者在在身身体体、心心理理、职职业业、社社会会等等方方面面达达到到最最大大程程度度地地恢复和补偿恢复和补偿 原则：原则：早期发现、早期康复早期发现、早期康复 综合性康复综合性康复 与日常生活相结合与日常生活相结合 将将脑脑瘫瘫康康复复列列入入社社会会儿儿科科学学的的防防治治体体系系中中（二）脑瘫的评定（二）脑瘫的评定1、身体状况的评定、身体状况的评定 一般状况一般状况 心理与精神状态心理与精神状态 智力评定智力评定2、肌力测定、肌力测定3、肌张力测定、肌张力测定（改良（改良Ashworth痉挛）痉挛）静止性肌张力静止性肌张力 姿势性肌张力姿势性肌张力 运动性肌张力运动性肌张力4、关节活动度评定、关节活动度评定 被动运动被动运动 主动运动主动运动5、反射发育评定、反射发育评定-脑瘫诊断与评定的重要手脑瘫诊断与评定的重要手 段之一段之一 原始反射原始反射 姿势反射姿势反射 平衡反应平衡反应 病理反射病理反射6、姿势与运动发育评定、姿势与运动发育评定 特征特征 运动发育延迟运动发育延迟3个月以上，同时有异常个月以上，同时有异常 姿势和运动模式姿势和运动模式7、粗大运动功能评定、粗大运动功能评定 全面评定脑瘫患儿粗大运动功能状况全面评定脑瘫患儿粗大运动功能状况8、其他方面的评定、其他方面的评定 FIM ADL 言语言语 感知认知感知认知 听力听力 视觉视觉（三）小儿脑瘫的康复治疗（三）小儿脑瘫的康复治疗1、物理治疗、物理治疗 1）治疗目的）治疗目的 改善运动功能，尽可能使其正常化改善运动功能，尽可能使其正常化 提高生活自理能力提高生活自理能力 提高交流能力提高交流能力 提高社会适应能力提高社会适应能力 2）治疗原则）治疗原则 遵守儿童运动发育的规律遵守儿童运动发育的规律 在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模 式的诱导式的诱导 使患儿获得保持正常姿势的能力使患儿获得保持正常姿势的能力 促进左右对称的姿势和运动促进左右对称的姿势和运动 诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成 由单个运动向多个运动的协调运动由单个运动向多个运动的协调运动 康复训练前应对痉挛的肌肉进行放松训练康复训练前应对痉挛的肌肉进行放松训练3）康复训练的要点）康复训练的要点 头部的控制头部的控制 支撑抬起训练支撑抬起训练 翻身训练翻身训练 坐位训练坐位训练 膝手立位和高爬位的训练膝手立位和高爬位的训练 站立和立位训练站立和立位训练 步行训练步行训练 步行的进步和实用性训练步行的进步和实用性训练 4）康复治疗技术）康复治疗技术 Bobath治疗技术治疗技术（神经发育学疗法）（神经发育学疗法）基本原理基本原理 通过反射性抑制异常姿势和通过反射性抑制异常姿势和 运动，促进正确的运动感觉运动，促进正确的运动感觉 和运动模式和运动模式 方方 法法 关键点的控制关键点的控制 促通手技促通手技 刺激本体感受器和体表感受器刺激本体感受器和体表感受器 Vojta治疗技术（治疗技术（诱导疗法）诱导疗法）通过对患儿采用一定的出发姿势，在身通过对患儿采用一定的出发姿势，在身体的一定部位（主诱发带和辅诱发带），按照体的一定部位（主诱发带和辅诱发带），按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导产生全身性、协调化的反射性翻身和反射性腹产生全身性、协调化的反射性翻身和反射性腹爬的移动运动爬的移动运动 引导式教育引导式教育 将治疗与教育相结合的综合方法（将治疗与教育相结合的综合方法（应用教应用教育的概念体系）育的概念体系）通过引导者与功能障碍者的整体活动，诱通过引导者与功能障碍者的整体活动，诱导功能障碍者本身神经系统形成组织化和协调导功能障碍者本身神经系统形成组织化和协调性性 实施办法实施办法分组实施分组实施日课日课辅助用具的使用辅助用具的使用运用动力学的原运用动力学的原理理课题的意图化课题的意图化使韵律意识化使韵律意识化循序渐进的引导循序渐进的引导利用人际关系的利用人际关系的促通等促通等其他治疗技术其他治疗技术 上田法、上田法、Rood法、法、Brunnstrom法等法等物理因子治疗物理因子治疗 水疗、电疗、高压氧疗法等水疗、电疗、高压氧疗法等2、作业治疗、作业治疗 指有计划、有针对性地从患儿日常生活、指有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、工作及社交中所遇到的困难，取得一点学习、工作及社交中所遇到的困难，取得一点程度的独立性和适应性程度的独立性和适应性 重点和内容重点和内容 保持正常的姿势保持正常的姿势 促进上肢功能的发育促进上肢功能的发育 促进感觉、知觉运功功能的发育促进感觉、知觉运功功能的发育 促进日常生活动作促进日常生活动作 促进情绪的稳定和社会适应性等促进情绪的稳定和社会适应性等3、言语障碍的矫治、言语障碍的矫治 实际上指语言及交流障碍的矫治实际上指语言及交流障碍的矫治 主要内容主要内容 日常生活交流能力的训练日常生活交流能力的训练 进食训练进食训练 构音障碍训练构音障碍训练 言语发育迟缓训练言语发育迟缓训练 利用语言交流辅助器具进行交流的能力训练利用语言交流辅助器具进行交流的能力训练4、其他治疗、其他治疗 药物治疗药物治疗 化学神经阻滞化学神经阻滞 传统康复治疗传统康复治疗 手术治疗手术治疗 辅助器具及矫形器的使用辅助器具及矫形器的使用 其他其他（四）小儿脑瘫的社区康复与社会康复（四）小儿脑瘫的社区康复与社会康复1、小儿脑瘫的社区康复、小儿脑瘫的社区康复2、小儿脑瘫的社会康复、小儿脑瘫的社会康复五、周围神经损伤五、周围神经损伤概概 述述 是周围神经受外力而发生损伤（如挤是周围神经受外力而发生损伤（如挤压伤、牵拉伤、撕裂伤、火器伤等）压伤、牵拉伤、撕裂伤、火器伤等）主要表现主要表现 感觉障碍、运动障碍及感觉障碍、运动障碍及交感神经损伤引起的特殊功能障碍交感神经损伤引起的特殊功能障碍分分 类类 神经失用神经失用 神经轴索与外膜神经轴索与外膜完整，完整，传导功传导功 能能暂时暂时丧失丧失 轴突断裂轴突断裂 轴索部分或完全轴索部分或完全断裂断裂，受损神，受损神 经部位以下的运动、感觉和自主神经功能经部位以下的运动、感觉和自主神经功能部部 分或完全分或完全丧失丧失 神经断裂神经断裂 神经的连续性中断，受损神经神经的连续性中断，受损神经 部位以下的运动、感觉和自主神经功能丧失部位以下的运动、感觉和自主神经功能丧失（二）常见的周围神经损伤及临床表现（二）常见的周围神经损伤及临床表现1、臂丛神经损伤、臂丛神经损伤 （1）全臂丛神经损伤）全臂丛神经损伤 暴力的作用暴力的作用 整个臂丛神经完全整个臂丛神经完全 上肢完全性下运动神经元瘫痪上肢完全性下运动神经元瘫痪 撕脱或断裂撕脱或断裂 感觉缺失及自主神经功能障碍感觉缺失及自主神经功能障碍 同时伴有肩胛肌麻痹萎缩和霍同时伴有肩胛肌麻痹萎缩和霍 纳征纳征（2）臂丛上部损伤（最为常见）臂丛上部损伤（最为常见）锁骨上部外伤，特别是难产时牵引胎儿所致锁骨上部外伤，特别是难产时牵引胎儿所致 特点特点 上肢近端瘫痪，手及手指的运动保留上肢近端瘫痪，手及手指的运动保留 上肢不能上举、不能外旋上肢不能上举、不能外旋 不能屈肘不能屈肘表现表现 伴有胸大肌、岗上下肌、肩胛下肌和大圆肌肉伴有胸大肌、岗上下肌、肩胛下肌和大圆肌肉 也发生瘫痪和萎缩也发生瘫痪和萎缩 肱二头肌反射消失、桡骨膜反射消失或减低肱二头肌反射消失、桡骨膜反射消失或减低 颈颈5、颈、颈6神经根分布区感觉障碍神经根分布区感觉障碍 （3）臂丛神经下部损伤）臂丛神经下部损伤 特特 点点 上肢远端瘫痪，即手部小肌肉萎缩、瘫上肢远端瘫痪，即手部小肌肉萎缩、瘫 痪，而呈爪形手痪，而呈爪形手 上肢内侧感觉障碍，可出现霍纳上肢内侧感觉障碍，可出现霍纳 （Horner）征）征 （4）臂丛初级干中束损伤）臂丛初级干中束损伤 桡神经大部功能丧失桡神经大部功能丧失 肱桡肌和旋后肌的作用仍在肱桡肌和旋后肌的作用仍在 正中神经功能部分丧失正中神经功能部分丧失 表表 现现 肘、腕和手指不能伸展肘、腕和手指不能伸展 向桡侧屈腕和前臂旋前困难向桡侧屈腕和前臂旋前困难2、腋神经损伤、腋神经损伤 组组 成成 C5、C6、C7神经根神经根 运动纤维运动纤维 三角肌和小圆肌三角肌和小圆肌 感觉纤维感觉纤维 臂外侧皮肤臂外侧皮肤 上臂外展不能上臂外展不能 表表 现现 上臂前屈、后伸不能上臂前屈、后伸不能 三角肌萎缩三角肌萎缩 臂外侧感觉障碍臂外侧感觉障碍3、肌皮神经损伤、肌皮神经损伤 组组 成成 C5-7神经根神经根 运动纤维运动纤维 肱二头肌、肱肌、喙肱肌肱二头肌、肱肌、喙肱肌 感觉纤维感觉纤维 前臂桡侧皮肤前臂桡侧皮肤 肱二头肌瘫痪，肌肉萎缩肱二头肌瘫痪，肌肉萎缩 表表 现现 前臂屈曲力明显减弱前臂屈曲力明显减弱 前臂桡侧皮肤感觉障碍前臂桡侧皮肤感觉障碍4、桡神经损伤、桡神经损伤组组 成成 颈颈7神经根神经根运动纤维运动纤维 肱二头肌、肱肌、喙肱肌等肱二头肌、肱肌、喙肱肌等感觉纤维感觉纤维 前臂桡侧皮肤，前臂背侧的皮肤和前臂桡侧皮肤，前臂背侧的皮肤和 手背桡侧皮肤及第手背桡侧皮肤及第12指背面的一指背面的一 部分部分 表表 现现高位损伤高位损伤（在腋下以上及三头肌支分出上）（在腋下以上及三头肌支分出上）完全性桡神经麻痹，上肢所完全性桡神经麻痹，上肢所有伸肌瘫痪有伸肌瘫痪 累及上臂后面、前臂后面和累及上臂后面、前臂后面和手的背面感觉障碍手的背面感觉障碍肱骨中肱骨中13损伤损伤 肱三头肌功能保留肱三头肌功能保留前臂中前臂中1 3损伤损伤 仅引起伸指肌瘫痪仅引起伸指肌瘫痪5、尺神经损伤、尺神经损伤组组 成成 C8 、T1运动纤维运动纤维 腕的尺侧屈曲、第腕的尺侧屈曲、第4和和5指的屈指的屈 曲、手指的内收和外展、拇指的内收曲、手指的内收和外展、拇指的内收 等等感觉纤维感觉纤维 第第5指和指和4指尺侧一半及尺侧掌部指尺侧一半及尺侧掌部表表 现现骨间肌、小鱼际肌萎缩骨间肌、小鱼际肌萎缩手呈手呈爪形爪形肘部损伤肘部损伤 全尺神经麻痹全尺神经麻痹（腕的尺侧屈曲、第（腕的尺侧屈曲、第4和和5指的屈曲、手指的屈曲、手指的内收外展、拇指的内收等功能指的内收外展、拇指的内收等功能全部丧失）全部丧失）腕部损伤腕部损伤 手分、并指不能，手分、并指不能，不能完成第不能完成第3-4指指间关节伸展、指指间关节伸展、掌指关节屈曲动作掌指关节屈曲动作 拇指不能内收，拇指不能内收，骨间肌、小鱼际肌萎缩骨间肌、小鱼际肌萎缩 伴有支配区的皮肤感觉障碍伴有支配区的皮肤感觉障碍6、正中神经损伤、正中神经损伤 组组 成成 臂丛外侧干臂丛外侧干C5C7神经根神经根 臂丛内侧干臂丛内侧干C8T1神经根神经根 运动纤维运动纤维 旋前圆肌、桡侧腕屈肌等旋前圆肌、桡侧腕屈肌等 感觉纤维感觉纤维 第第13指掌侧面和背面末节指掌侧