缺血性脑血管病溶栓规范PPT教案课件.pptx

会计学1缺血性脑血管病溶栓规范缺血性脑血管病溶栓规范前言前言n n随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，和安全性进行了评价，和安全性进行了评价，和安全性进行了评价，NINDS NINDS NINDS NINDS、ECASS-ECASS-ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS ATLANTIS ATLANTIS、IST3IST3IST3IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（栓治疗的时间窗（栓治疗的时间窗（栓治疗的时间窗（3h3h3h3h内、内、内、内、6h6h6h6h内、内、内、内、3-4.5h3-4.5h3-4.5h3-4.5h）、用药剂量和适、用药剂量和适、用药剂量和适、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，定，定，定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。溶栓效果不容质疑，关注度极高。溶栓效果不容质疑，关注度极高。溶栓效果不容质疑，关注度极高。前言前言n n在欧美（在欧美（在欧美（在欧美（ESOESO执委会、执委会、执委会、执委会、AHAAHA、ASAASA联盟）脑血管病指南中联盟）脑血管病指南中联盟）脑血管病指南中联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，人在溶栓时间窗内就医，人在溶栓时间窗内就医，人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之医疗单位必须书面告之医疗单位必须书面告之医疗单位必须书面告之病人或家病人或家病人或家病人或家属急诊溶栓治疗的属急诊溶栓治疗的属急诊溶栓治疗的属急诊溶栓治疗的必要性必要性必要性必要性，而且在美国只要符合适应症，而且在美国只要符合适应症，而且在美国只要符合适应症，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。无需家属签字。无需家属签字。无需家属签字。n n19951995年年年年NINDSNINDS证实证实证实证实rt-PArt-PA对急性脑梗死对急性脑梗死对急性脑梗死对急性脑梗死发病发病发病发病3 3小时小时小时小时内疗效及安全内疗效及安全内疗效及安全内疗效及安全性性性性n n19961996年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6 6小时内急性脑梗死溶栓进行开小时内急性脑梗死溶栓进行开小时内急性脑梗死溶栓进行开小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究放性研究放性研究放性研究n n19981998年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6 6小时内急性脑梗死溶栓随机、小时内急性脑梗死溶栓随机、小时内急性脑梗死溶栓随机、小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实双盲、对照研究，证实双盲、对照研究，证实双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。n n20042004年国内年国内年国内年国内rt-PArt-PA用于临床用于临床用于临床用于临床（相隔（相隔（相隔（相隔9 9年）年）年）年）n n20082008年年年年ECASSECASS证实证实证实证实4.54.5小时内小时内小时内小时内溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经1313年，使溶栓年，使溶栓年，使溶栓年，使溶栓时间窗提高了时间窗提高了时间窗提高了时间窗提高了1.51.5小时。小时。小时。小时。n n溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界全世界全世界全世界有关溶栓文献前所未有。有关溶栓文献前所未有。有关溶栓文献前所未有。有关溶栓文献前所未有。ECASS 3ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Stroke结论：结论：结论：结论：n n脑卒中发病后脑卒中发病后脑卒中发病后脑卒中发病后3-4.53-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局患者临床结局患者临床结局患者临床结局影响影响影响影响:n nECASS 3 ECASS 3 结果很快得到肯定结果很快得到肯定结果很快得到肯定结果很快得到肯定n n被誉为自被誉为自被誉为自被誉为自19951995年年年年NINDSNINDS试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步最大的进步最大的进步最大的进步n n强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会效治疗机会效治疗机会效治疗机会n n随后随后随后随后各国指南各国指南各国指南各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.54.5小时小时小时小时n n3-4.53-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓小时静脉溶栓小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于8080岁；岁；岁；岁；正在口服抗凝药；基线正在口服抗凝药；基线正在口服抗凝药；基线正在口服抗凝药；基线NIHSSNIHSS评分大于评分大于评分大于评分大于2525分；先前有脑卒中和糖尿病分；先前有脑卒中和糖尿病分；先前有脑卒中和糖尿病分；先前有脑卒中和糖尿病史。史。史。史。我国溶栓的现状我国溶栓的现状uu只有只有只有只有16%16%16%16%的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病3 3 3 3小时内被送到医小时内被送到医小时内被送到医小时内被送到医院院院院 -院前延误院前延误院前延误院前延误（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）uu只有只有只有只有1.3%1.3%1.3%1.3%患者接受静脉患者接受静脉患者接受静脉患者接受静脉rt-PArt-PArt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗-院内延误院内延误院内延误院内延误uu从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大溶栓适应证溶栓适应证 uu1 1 1 1、年龄、年龄、年龄、年龄1818181880808080岁。岁。岁。岁。uu2 2 2 2、发病、发病、发病、发病4.5h4.5h4.5h4.5h以内（以内（以内（以内（rtPArtPArtPArtPA）或）或）或）或6h6h6h6h内（尿激酶）。内（尿激酶）。内（尿激酶）。内（尿激酶）。uu3 3 3 3、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1h1h1h1h，且比较严重。，且比较严重。，且比较严重。，且比较严重。（NIHSS 4NIHSS 4NIHSS 4NIHSS 422222222分）。分）。分）。分）。uu4 4 4 4、脑、脑、脑、脑CTCTCTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。改变。改变。改变。uu5 5 5 5、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症溶栓禁忌症uu1.1.昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（NHISS25NHISS25）；）；）；）；uu2.2.发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；uu3.3.近近近近3 3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；而未遗留神经功能体征；而未遗留神经功能体征；而未遗留神经功能体征；uu4.4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIATIA）uu5.5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 溶栓禁忌症溶栓禁忌症uu6.6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近下腔出血）。近下腔出血）。近下腔出血）。近 3 3 个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近 3 3 周有胃肠或泌尿周有胃肠或泌尿周有胃肠或泌尿周有胃肠或泌尿系统出血；近系统出血；近系统出血；近系统出血；近 2 2 周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近 1 1 周有在不易周有在不易周有在不易周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。压迫止血部位的动脉穿刺。压迫止血部位的动脉穿刺。压迫止血部位的动脉穿刺。uu7.7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。uu8.8.血小板血小板血小板血小板1000,000/mm31000,000/mm3，血糖，血糖，血糖，血糖2.7mmol/l2.7mmol/l；uu9.9.妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期 ；uu10.10.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5INR1.5；48 48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTT APTT 超出正常范围）；超出正常范围）；超出正常范围）；超出正常范围）；溶栓禁忌症溶栓禁忌症uu1111血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHguu 12.12.不合作。不合作。不合作。不合作。绝对排除标准绝对排除标准uu头头头头CTCT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。uu有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。uu确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。uu近近近近2 2 周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。uu近近近近3 3 个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。uu近近近近3 3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。uu严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。uu近期的明确骨折近期的明确骨折近期的明确骨折近期的明确骨折相对禁忌证相对禁忌证uu1 1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。uu2 2、近、近、近、近1 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。uu3 3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。uu4 4、近、近、近、近3 3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。经功能体征者除外。经功能体征者除外。经功能体征者除外。uu5 5、1010天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。uu6 6、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，INR1.7INR1.7；48 48 小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT APTT 超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。uu7 7、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数100100，000/mm3000/mm3，血糖，血糖，血糖，血糖2.7mmol/L28.1mmol/L28.1mmol/L。uu8 8、血压：收缩压、血压：收缩压、血压：收缩压、血压：收缩压180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。相对禁忌证相对禁忌证uu9 9、妊娠直至产后、妊娠直至产后、妊娠直至产后、妊娠直至产后1010天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。uu1010、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于1 1年。年。年。年。uu1111、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜uu1212、在、在、在、在1010天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。uu1313、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后ToddTodd麻痹，或者影麻痹，或者影麻痹，或者影麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。变后才进行溶栓）。变后才进行溶栓）。变后才进行溶栓）。uu1414、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或者迅速恢复。uu1515、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。uu1616、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（缺失（缺失（缺失（NISHH20NISHH20），年龄），年龄），年龄），年龄7575岁，早期头岁，早期头岁，早期头岁，早期头CTCT显示水肿和占显示水肿和占显示水肿和占显示水肿和占位效应。位效应。位效应。位效应。uu1717、不合作。、不合作。、不合作。、不合作。其他须说明的情况其他须说明的情况uu1 1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。uu2 2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的意识障碍的意识障碍的意识障碍的NIHSSNIHSS评分评分评分评分较高，须评估出血风险与预后。较高，须评估出血风险与预后。较高，须评估出血风险与预后。较高，须评估出血风险与预后。uu3 3、少量、少量、少量、少量SAHSAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如量出血刺激血管痉挛（如量出血刺激血管痉挛（如量出血刺激血管痉挛（如sSAHsSAH），出现急性神经功能缺失，），出现急性神经功能缺失，），出现急性神经功能缺失，），出现急性神经功能缺失，因出血少，头因出血少，头因出血少，头因出血少，头CTCT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。uu4 4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。uu5 5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于度不低于度不低于度不低于200mg/mdl200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。动脉溶栓的适应症动脉溶栓的适应症uu动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合1 1、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。2 2、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。uu动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：发病发病发病发病6 6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病发病发病发病2424小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。溶栓前准备溶栓前准备uu1 1 1 1、CTCTCTCT检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。uu2 2 2 2、体检，包括、体检，包括、体检，包括、体检，包括NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评分。评分。评分。评分。uu3 3 3 3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧注意初始测量双侧注意初始测量双侧注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标上肢血压，以后以高的一侧为检测目标上肢血压，以后以高的一侧为检测目标上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。）。）。）。uu4 4 4 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+21+21+21+2检查。检查。检查。检查。uu5 5 5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。uu6 6 6 6、12121212导心电图检查。导心电图检查。导心电图检查。导心电图检查。uu7 7 7 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。uu8 8 8 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。溶栓前准备溶栓前准备n n9 9、进入、进入、进入、进入NICUNICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在血氧保持在血氧保持在血氧保持在94%94%以上。血压保持在以上。血压保持在以上。血压保持在以上。血压保持在150mmHg150mmHg左右。左右。左右。左右。n n1111、1818号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml100ml、250ml250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水直接配制硝酸甘油（盐水直接配制硝酸甘油（盐水直接配制硝酸甘油（盐水500ml+500ml+硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油10mg10mg）。）。）。）。n n1212、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg30mg（视血压情况）、阿托伐（视血压情况）、阿托伐（视血压情况）、阿托伐（视血压情况）、阿托伐他汀钙片他汀钙片他汀钙片他汀钙片20mg20mg（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片10mg10mg）、丁苯肽）、丁苯肽）、丁苯肽）、丁苯肽0.20.2，有条件可静点丁苯肽注射液。有条件可静点丁苯肽注射液。有条件可静点丁苯肽注射液。有条件可静点丁苯肽注射液。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）uu急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：直接影响预后。工作路径如下：直接影响预后。工作路径如下：直接影响预后。工作路径如下：1 1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，诊后，诊后，诊后，5-105-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步脑卒中者，初步脑卒中者，初步脑卒中者，初步NIHSSNIHSS评分，评分，评分，评分，快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖，立，立，立，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊急诊急诊急诊1+21+2检验单和心电图、头颅检验单和心电图、头颅检验单和心电图、头颅检验单和心电图、头颅CTCT检查单（并电话预约），检查单（并电话预约），检查单（并电话预约），检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道双通道双通道双通道），），），），输生理盐水，所有检查申请单盖输生理盐水，所有检查申请单盖输生理盐水，所有检查申请单盖输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓”样章。样章。样章。样章。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）2 2、溶栓小组成员溶栓小组成员溶栓小组成员溶栓小组成员陪同陪同陪同陪同患者行头患者行头患者行头患者行头CTCT检查或头检查或头检查或头检查或头MRI(MRI(在不延误在不延误在不延误在不延误时间前提下时间前提下时间前提下时间前提下)，CTCT室医生接到有室医生接到有室医生接到有室医生接到有“急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓”字样的申请字样的申请字样的申请字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求变。（要求变。（要求变。（要求3030分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）3 3 3 3、CTCTCTCT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或知溶栓二线，并备好尿激酶或知溶栓二线，并备好尿激酶或知溶栓二线，并备好尿激酶或rt-PArt-PArt-PArt-PA，回病房立即监测生，回病房立即监测生，回病房立即监测生，回病房立即监测生命体征，再次进行命体征，再次进行命体征，再次进行命体征，再次进行NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评分，详细向患者家属交代病情，评分，详细向患者家属交代病情，评分，详细向患者家属交代病情，评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）4 4、检验科接到盖、检验科接到盖、检验科接到盖、检验科接到盖“急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓”字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求3030分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。5 5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话3030分分分分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）科病房检查）科病房检查）科病房检查）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）6 6、溶栓小组成员接到、溶栓小组成员接到、溶栓小组成员接到、溶栓小组成员接到CTCT无出血、检验及心电图报告无溶无出血、检验及心电图报告无溶无出血、检验及心电图报告无溶无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。的问题。的问题。的问题。静脉溶栓者迅速给尿激酶或静脉溶栓者迅速给尿激酶或静脉溶栓者迅速给尿激酶或静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PArt-PA（溶栓药应用前再次核实（溶栓药应用前再次核实（溶栓药应用前再次核实（溶栓药应用前再次核实血压）。血压）。血压）。血压）。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。7 7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）8 8、病情无特殊变化，溶栓、病情无特殊变化，溶栓、病情无特殊变化，溶栓、病情无特殊变化，溶栓2424小时后、第小时后、第小时后、第小时后、第1 1、3 3、7 7天常规复天常规复天常规复天常规复查查查查CTCT。9 9、溶栓后、溶栓后、溶栓后、溶栓后1 1、2 2、3 3、7 7、1414、3030、9090天记天记天记天记NIHSSNIHSS，9090天做天做天做天做Barthel IndexBarthel Index。1010、NIHSSNIHSS和和和和Barthel IndexBarthel Index评分表见附表。评分表见附表。评分表见附表。评分表见附表。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）n n溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法 尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：3 h3 h：100100万万万万UU，3-6 h3-6 h：150150万万万万UU或或或或100 100 万万万万U-150 U-150 万万万万UU，溶于生理盐水，溶于生理盐水，溶于生理盐水，溶于生理盐水100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴中，持续静滴中，持续静滴30min30min，结束后，结束后，结束后，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。r-tPAr-tPA：剂量为：剂量为：剂量为：剂量为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量90mg)90mg)，先静脉推注先静脉推注先静脉推注先静脉推注10%(1min)10%(1min)，其余，其余，其余，其余90%90%剂量溶于生理盐水剂量溶于生理盐水剂量溶于生理盐水剂量溶于生理盐水100ml100ml中连续静滴，中连续静滴，中连续静滴，中连续静滴，60min60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。盐水冲管，确保给药剂量的准确。盐水冲管，确保给药剂量的准确。盐水冲管，确保给药剂量的准确。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理uu动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，动静脉溶栓中、后病人的处理（观察