肝癌射频消融课件.ppt

肝癌射频消融肝癌射频消融 肝癌射频消融的发展历史肝癌射频消融的发展历史 原发性肝癌是我国常见的原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一；肝脏也是体内恶性肿瘤之一；肝脏也是体内其它部位肿瘤第二位最常转移其它部位肿瘤第二位最常转移的器官，因此，转移性肝癌也的器官，因此，转移性肝癌也很常见。长期以来肝脏肿瘤的很常见。长期以来肝脏肿瘤的治疗以手术切除为主，但近年治疗以手术切除为主，但近年来以射频消融为代表的局部消来以射频消融为代表的局部消融方法迅速发展，同时随着超融方法迅速发展，同时随着超声、声、CT、MRI等影像技术的发等影像技术的发展和进步，以及微创观念的提展和进步，以及微创观念的提升，如何运用局部消融技术治升，如何运用局部消融技术治疗肝脏肿瘤已成为热点之一疗肝脏肿瘤已成为热点之一 肝癌射频消融的发展历史肝癌射频消融的发展历史得出结论得出结论“超声引导下应用电极针消灭肝脏内的超声引导下应用电极针消灭肝脏内的肿瘤病灶具有可行性肿瘤病灶具有可行性”Rossi等意大利学者等意大利学者1900年提出采用间质性热疗年提出采用间质性热疗经皮消融肝脏肿瘤的可能性经皮消融肝脏肿瘤的可能性 肝癌射频消融的发展历史肝癌射频消融的发展历史技术缺陷：单极针的坏死范围直径不超过技术缺陷：单极针的坏死范围直径不超过1.6cm需要使用多个治疗探头及多次治疗治疗需要使用多个治疗探头及多次治疗治疗Rossi于于1993年首次发表了射频消融治疗肝脏的年首次发表了射频消融治疗肝脏的临床研究临床研究研究重点：如何以安全且容易操作的方式行单次研究重点：如何以安全且容易操作的方式行单次消融而获得较大范围的组织坏死消融而获得较大范围的组织坏死 肝癌射频消融的发展历史肝癌射频消融的发展历史Goldberg等多针阵列系统以及等多针阵列系统以及“钩状钩状”或或“伞状伞状”电极电极的应用的应用Siperstein等在消融过程中采用等在消融过程中采用pringle法减少肝脏血流法减少肝脏血流McGahan等采用双极技术使坏死面积大于单一电极等采用双极技术使坏死面积大于单一电极Livfaghi等等RFA同时注射生理盐水可获得更大的坏死面同时注射生理盐水可获得更大的坏死面积积技术进步技术进步 肝癌射频消融的发展历史肝癌射频消融的发展历史McGahan等采用双极技术使坏死面积大于单一电极等采用双极技术使坏死面积大于单一电极Livfaghi等等RFA同时注射生理盐水可获得更大的坏死面同时注射生理盐水可获得更大的坏死面积积重要的技术进步是采用内部冷却电极，应用冷却效应，重要的技术进步是采用内部冷却电极，应用冷却效应，无论是能量沉积还是凝固性坏死范围均较未使用此技术无论是能量沉积还是凝固性坏死范围均较未使用此技术明显增加，目前水循环冷却功能已被局部消融广泛应用明显增加，目前水循环冷却功能已被局部消融广泛应用技术进步技术进步 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理肝癌射频消融（肝癌射频消融（radiofrequency ablation，RFA）：肝癌射频消融是通过射频电极发出高频率射频电肝癌射频消融是通过射频电极发出高频率射频电流（频率达到每秒流（频率达到每秒15万次），在高频振荡下，肿瘤组织、万次），在高频振荡下，肿瘤组织、细胞内的离子高速振动、相互撞击摩擦生热细胞内的离子高速振动、相互撞击摩擦生热(消融电极本消融电极本身不发热身不发热,消融区的温度达到消融区的温度达到90以上，从而引起组织脱以上，从而引起组织脱水、蛋白质变性、细胞膜崩解，组织细胞发生热凝固性水、蛋白质变性、细胞膜崩解，组织细胞发生热凝固性坏死和变性，达到消融目的坏死和变性，达到消融目的 肝癌射频消融（肝癌射频消融（RFA）的基本认识）的基本认识射频消融是治疗实体恶性肿瘤，尤其是非手术适应症患射频消融是治疗实体恶性肿瘤，尤其是非手术适应症患者的替代疗法，最广泛用于治疗者的替代疗法，最广泛用于治疗HCC射频消融适用范围广，治疗后即刻并发症发生率和死亡射频消融适用范围广，治疗后即刻并发症发生率和死亡率低，治疗费用少。率低，治疗费用少。对单发肿瘤直径对单发肿瘤直径3 cm的小肝癌多可获得根治性消融，的小肝癌多可获得根治性消融，可能成为小肝癌的一线治疗可能成为小肝癌的一线治疗 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融目的肝癌射频消融目的一一 杀死预计范围内的所有恶性肿瘤细胞，获得类似外科杀死预计范围内的所有恶性肿瘤细胞，获得类似外科切缘一样的安全消融边缘（消融范围达到肿瘤外缘切缘一样的安全消融边缘（消融范围达到肿瘤外缘5-10mm的周围组织）的周围组织）二二 尽可能减少对周围正常肝脏组织的损伤（治疗的准确尽可能减少对周围正常肝脏组织的损伤（治疗的准确性和特异性是成功的基础）性和特异性是成功的基础）肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的最终目标肝癌射频消融的最终目标在充分灭活肿瘤与减少正常肝组织和周围结构损伤之间在充分灭活肿瘤与减少正常肝组织和周围结构损伤之间建立平衡，基本条件（技术设备，操作手法，背景组织建立平衡，基本条件（技术设备，操作手法，背景组织和肝肿瘤的生物学特征）和肝肿瘤的生物学特征）技术设备技术设备 操作手法操作手法 肿瘤生物学特征肿瘤生物学特征肝背景肝背景成功消融成功消融 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备常用的射频仪器及特点常用的射频仪器及特点（）单极射频消融系统（monopolar radiofrequency ablation），主要包括：cool-tip、RITA 和Boston 射频系统，依靠穿刺入组织的电极针和体表接地电极片之间的电流来引起组织发热。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备常用的射频仪器及特点常用的射频仪器及特点（）双极射频消融（bipolar radiofrequency ablation），如Celon POWER系统，其射频针远端有两段有效电极，分别为正电极和负电极，无需接地电极片，电流仅在针尖局部循环。与单极系统相比，其可以将能量集中释放于靶组织，不但减少了患者发生系统热效应的风险，同时也扩大了消融范围。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备常用的射频仪器及特点常用的射频仪器及特点（）多极射频系统（multipolar radiofrequency ablation）。同时应用 个双极射频针实施治疗。实验发现，这种模式可以使更多的输出功率作为有效能量作用于靶组织形成凝固性坏死。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备各型射频电极针及特点各型射频电极针及特点（一）冷循环电极针 目前，广泛应用的冷循环电极针主要有单针型（single cool-tip）和三针集束型（triple cluster-cooled needle electrode）。其优点是，针内有冷循环存在，不仅能防止因针轴过热而产生的皮肤烫伤，同时减缓了针周组织碳化，降低了组织的阻抗，使得更多的能量沉积在治疗靶区。单针的消融灶形态为呈卵圆形；三针集束型射频针的消融灶形态为三个部分重叠的卵圆形。消融范围的大小与射频针型号有关。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备各型射频电极针及特点各型射频电极针及特点（二）非冷循环电极针 亦可分为单针型（single needle electrode）和集束扩张型电极（expandable needle electrode）。单针电极单点消融形态为椭球形；而集束电极的为近似圆形。当单束针和集束针的有效长度一样时，两者消融体积的比值在.。消融体积与针的数量、形状和射频系统参数的选择有关。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备各型射频电极针及特点各型射频电极针及特点（三）双极射频系统电极针 主要应用的是内冷循环双极针（Celon Pro Surge，Celon AG），针直径1.8 mm，前端有效电极长度4 cm，分为前后两段各长1.8 cm。应用双极射频针时无需皮肤接地电极片，其余操作过程cool-tip与相似。治疗时电流局限在两段电极之间流动，形成长椭圆形消融灶。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备各型射频电极针及特点各型射频电极针及特点（四）具备其他特性的射频电极针 可调整长度（active-tip）的电极针：可调整长度的电极针，有单极针和多极针。应用多极针时，根据病灶大小及治疗需要，在治疗过程中或者一次性将电极完全扩张开，或者分次、逐渐张大。可进行灌注的电极针（perfused electrode）：单冷循环湿电极（internally cooledwet，ICW）：ICW 是在单冷循环电极的基础上，在电极针的侧壁上打孔。治疗时，针内循环的生理盐水可以按设置的速率溢入靶病灶，通过减弱组织阻抗的增加来实现更大的消融范 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备参数的选择对消融范围的影响参数的选择对消融范围的影响 （一）功率对消融范围的影响因此提示我们，起始采用中低功率（40-70w）有利于获得较大消融体积。当功率大于80 w时，增大输出功率并不能明显增加消融体积，这可能是由于高功率引起局部热量迅速聚集，较早出现的导致组织碳化、阻抗增加限制了电流和热量传递。（二）消融时间对消融范围的影响：目前，无论动物实验或临床应用，单冷循环电极针（Cool-tip）消融的预设时间广泛采用12min。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素技术设备技术设备参数的选择对消融范围的影响参数的选择对消融范围的影响 （三）消融温度对消融范围的影响：射频主要通过高频交流电使组织产热以导致细胞发生凝固性坏死。一般认为，40-55 维持4min 即可对细胞造成不可逆的损伤。（四）能量对消融范围的影响：目前，在肝癌的临床射频治疗中，尚不能获得治疗靶区消融能量的信息。而在体外实验中，无论是单极、双极或多极针射频系统，消融体积与能量均呈近似直线相关关系，直线相关系数波动在0.87-0.954。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素肿瘤的生物学行为和肿瘤与周围组织间作用肿瘤的生物学行为和肿瘤与周围组织间作用 （一）肿瘤和背景组织特征的影响射频治疗各种肿瘤内部与周围背景组织特征存在明显差异。结肠癌转移灶周围的肝实质环境（正常肝）和肝细胞癌周围的肝实质（硬化肝）完全不同。获得完全消融的时间不但依赖肿瘤内部结构也依赖肿瘤周围背景组织的灌注。肿瘤由硬化肝或脂肪组织包绕会出现“烤箱效应”。（二）电传导性在电极针周围注射辅助用生理盐水可改变组织的电传导性，帮助射频升温。但是盐水在肿瘤内的分布不同同时也会引起凝固的不均性和变异性，导致整体消融灭活效果的可重复性差。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素肿瘤的生物学行为和肿瘤与周围组织间作用肿瘤的生物学行为和肿瘤与周围组织间作用 （三）降低组织灌注降低组织灌注可导致射频凝固坏死区范围明显增大，目前使用的阻塞血管的Pringle策略，选择性血管球囊阻塞和注射栓塞剂以及处于探索阶段的药物（三氧化二砷等）调整组织灌注。（四）联合细胞毒性辅助治疗Goldberg进行的小样本临床研究中，射频联合辅助性静脉注射阿霉素可导致更完全的肿瘤破坏和消融边界。HCC射频前经导管动脉化疗栓塞也显示比单独RFA更好疗效。（五）射频联合放疗目前研究显示，射频联合放疗可增加肿瘤破坏，原发肺癌已经得到临床应用。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的成功要素肝癌射频消融的成功要素操作者和技术操作者和技术 （一）选择射频针单支或多支射频针的选择至关重要，合理的几何图像距离测量能使肿瘤被完全凝固破坏，同时也减少损伤正常肝。（二）重叠技术肿瘤范围超越一次消融灶的大小很常见，因此，射频中经常需要多次重叠消融，以达到充分治疗。（三）病例选择多个研究显示，小于3cm肿瘤效果最好，对于较大肿瘤需要同时考虑多种影响因素。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的基本原理的基本原理 肝癌射频消融的途径肝癌射频消融的途径（一）经皮肝癌射频消融（多在B超引导下，下文重点介绍）优势：可在门诊治疗室或手术室进行 无辐射，价廉，操作简便 可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管，大血管，韧带组织结构 实时观察金针深度与相邻脏器关系 彩超灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置指导进行消融阻断 通过超声多切面立体扫查定位，指导整体重叠消融 实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血 对非荷瘤肝组织损伤小，故对肝功能损伤小，机体恢复快 对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患者治疗信心 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 肝癌射频消融的途径肝癌射频消融的途径（二）开腹及腹腔镜下肝癌射频消融（结合IOUS）优势：便于在一定视野下清晰显示全肝，几乎无盲区 分离肝三角韧带可移动翻转肝脏显示肝右后叶 更灵敏显示肿瘤位置，数目，小卫星灶，提高疗效 可更清晰显示肿瘤与血管关系，有无侵润及癌栓 确定治疗安全范围更优化选择治疗模式，提高精确性 便于保护胸膈，胃肠，胆囊，提高RFA安全性 治疗后即刻超声造影可评价疗效并为后期治疗提供依据 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 肝癌射频消融的条件制定主要参考因素肝癌射频消融的条件制定主要参考因素（一）评估肿瘤情况 根据肿瘤大小，部位及生物学特征（肿瘤浸润深度，卫星灶），制定治疗方案及策略，评估RFA可行性及可能获得的效果。（二）评估TNM分期 肿瘤治疗前分期与RFA治疗效果密切相关，也决定RFA治疗方式（根治或姑息）。（三）评估Child-Pugh分级 了解患者肝脏背景及大小，肝脏储备功能，充分估计肿瘤消融范围与残留肝的比例，避免肿瘤消融范围扩大发生肝功能衰竭。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 HCC射频消融的适应证射频消融的适应证通过通过RFA可获得局部根治性疗效的患者可获得局部根治性疗效的患者 （一）3个癌灶，最大灶3.0cm。（二）单发乏血供肝癌直径5.0cm。（三）手术切除后复发癌，肿瘤特征同上。（四）上述肿瘤由包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭活安全范围。（五）上述肿瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 HCC射频消融的相对适应证射频消融的相对适应证通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的患者通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的患者（一）肿瘤大小形态及患者肝功能条件符合适应证,但肿瘤位置进行FRA有一定难度及风险，如临近心膈，胃肠，有肾上腺，胆囊，肝门，大血管。（二）非手术适应证，多次TACE效果不佳，血供仍丰富的5-6cm肿瘤。（三）对较大的肿瘤或多发的肿瘤联合手术切除治疗，也可择期分次治疗。（四）肝癌行肝移植待肝期间的术前治疗。（五）手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术者。（六）肿瘤合并末梢支门静脉小癌栓（七）部分 Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，3个癌灶，最大灶3.0cm。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 HCC射频消融的禁忌证及相对禁忌证射频消融的禁忌证及相对禁忌证可能引起并发症和疗效差的下列患者可能引起并发症和疗效差的下列患者（一）肿瘤范围5cm，呈多发结节浸润并侵及大血管。（二）肿瘤数目5个。（三）位于肝脏脏面的4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。（四）有门脉主干，一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。（五）保肝治疗无效的Child-Pugh C级（顽固性大量腹水，黄疸等患者）。（六）明显的重要脏器功能衰竭。（七）活动性感染，尤其胆系合并感染者。（八）有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 转移性肝癌射频消融的适应证转移性肝癌射频消融的适应证基本要求：原发瘤控制，肝转移局限，不能手术切除或患者不能耐基本要求：原发瘤控制，肝转移局限，不能手术切除或患者不能耐受手术受手术 （一）肝内单发转移癌5.0cm。（二）肝内多发转移癌，肿瘤数目3个，最大灶3.0cm。（三）多发转移灶数目4-6个，肿瘤最大灶3.0cm者可酌情分批治疗或联合其他方法治疗。（四）肿瘤RFA治疗后复发新生灶重复治疗 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证 转移性肝癌射频消融的禁忌证转移性肝癌射频消融的禁忌证（一）不能控制的广泛转移。（二）肿瘤负荷全肝的70%，不能控制原发瘤，其他禁忌证同HCC的RFA治疗。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的适应证的适应证肝癌射频消融的适应证注意事项肝癌射频消融的适应证注意事项（一）装有心脏起搏器或严重的大动脉瘤，必要时在专科医生监护下进行。（二）RFA电流区域内有金属物者。（三）肝内肝门部及腹腔内装有血管支架者。一一 确定局部治疗目标确定局部治疗目标（一）局部完全消融（二）姑息性消融 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的治疗步骤的治疗步骤二二 患者治疗条件确认患者治疗条件确认（一）临床诊断为肝癌（最好有病理诊断），符合射频消融适应证。（二）肝功能为Child-Pugh A级及部分B级，三系减少及血凝障碍得到纠正肝硬化合并症（腹水，门脉高压，脾亢）得到控制。（三）合并其他慢性病者待病情稳定后择期行RFA治疗。三三 治疗前准备治疗前准备（一）病历资料准备：包括影像资料，近期血液学检测结果，病理诊断。（二）患者准备：术前心理辅助，术前禁食至少6小时，排空膀胱，清洁皮肤（备皮）。（三）治疗前谈话：介绍RFA基本原理，治疗过程，风险及效果，签署知情同意书，取得家属理解配合。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的治疗步骤的治疗步骤 四四 选择穿刺途径选择穿刺途径 原则：结合肿瘤位置，避开重要血管韧带，经正常肝组织或最短途径入路 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的治疗步骤的治疗步骤五五 选择合适体位选择合适体位 原则：平静呼吸时能清晰显示肿瘤的体位，同时结合呼气，屏气可或得最佳穿刺效果六六 选择合适针具选择合适针具 原则：尽可能减少损伤正常肝组织及周围相邻脏器结构，尽可能争取获得肿瘤一次性灭活 七七 消毒铺巾消毒铺巾 原则：操作范围内15cm（一般外科无菌原则）肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的治疗步骤的治疗步骤八八 操作过程操作过程九九 注意事项注意事项局麻穿刺定位成功消融拔针留观复查后离开切记在看不清针尖的情况下盲目通电 一一 早期灭活率早期灭活率 射频消融后24小时-1个月CT/MRI等评价消融区原位灭活 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的疗效评估的疗效评估二残癌（残留）二残癌（残留）射频消融不完全，即治疗后24小时-1个月CT/MRI等评价射频消融区周围有异常增强活性区三三 局部复发局部复发在射频灶以外的其他区域出现新病灶，可能为多中心起源的肿瘤或肝内转移灶三三 异位复发异位复发射频治疗后一个月CT/MRI等证实消融范围无活性，在4-6个月后消融灶周围又出现活性区 RFA与部分肝切除术疗效对比与部分肝切除术疗效对比 （一）治疗小肝癌疗效比较：研究表明 肿瘤直径3cm完全消融率为90%，肿瘤直径介于3.0-5.0cm完全消融率为71%，肿瘤直径介于5.1-9.0cm完全消融率只有45%。多项RCT显示局部消融治疗与手术切除对小肝癌（3cm）的疗效一样，尤其对于合并严重肝硬化，射频治疗对肝功能影响小，疗效确切，可作为小肝癌的一线治疗手段 （二）治疗较大肝癌疗效比较：对于3-5cm肝癌的治疗，目前尚有争议，而对于5cm肝癌的治疗，目前的统一意见仍是推荐手术切除作为首选治疗。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的疗效评的疗效评估估 一一 肿瘤大小肿瘤大小 多项研究显示不同大小的肿瘤局部疗效有显著差异，3cm的肝脏恶性肿瘤，射频消融可获得几乎与手术切除相近的近期效果，肿瘤越大，疗效越差。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的疗效影响因素的疗效影响因素二二 肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目是否影响局部疗效目前存在争议，Bleicher团队与Bowles等的研究得到了相反的结果。三三 肿瘤边界肿瘤边界大部分研究支持小肝癌呈非浸润性生长疗效优于浸润性生长的肝癌，而对于5cm肝癌疗效没有统计学意义 四四 肿瘤位置肿瘤位置 多项研究认为肿瘤临近大血管，相邻重要脏器结构或位于肝表面等因素，对射频灭活肝肿瘤有直接负面影响并增加并发症的发生风险。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的疗效影响因素的疗效影响因素六六 治疗途径治疗途径肝癌射频消融治疗途径包括经皮，腹腔镜，开腹三种，术中可以灵活，安全的消融多发肿瘤与大肿瘤，可改善局部疗效，若患者不能耐受手术，术后复发，进展期肝癌宜采用经皮射频。五五 病理类型病理类型多项研究显示病理类型差异对无瘤生存期有显著影响，结直肠癌的肝转移癌经射频消融的复发率明显高于类癌及乳腺癌来源的肝转移癌。一一 肿瘤因素肿瘤因素（一）肿瘤分期：TNM分期是影响预后的重要因素，可作为影响生存期的独立预后因素。（二）病理分级：目前病理分级是否影响预后尚有争论，一般认为，中低分化癌较高分化癌更易发生侵袭和转移，是导致生存期短的原因。（三）是否为复发癌：复发性肝癌比首发肝癌RFA后生存时间短，复发时间越短预后越差。（四）AFP：是肝癌较特异的肿瘤标记物，多项研究显示治疗前AFP水平与预后相关 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)生存期影响因素生存期影响因素 二二 患者因素患者因素（一）Child-Pugh分级：TNM分期相同的患者因肝脏弥漫性病变程度和肝脏储备功能不同，可获得不同预后，提示肝脏自身病变信息是重要的预后因素，多因素分析显示Child-Pugh分级是独立预后因素。（二）转氨酶：研究显示RFA治疗前转氨酶异常患者的五年生存率明显低于正常者。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)生存期影响因素生存期影响因素 三三 治疗技术因素治疗技术因素 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)生存期影响因素生存期影响因素 四四 其他因素其他因素肿瘤发现方式，治疗后一个月灭活率，积极随访补充治疗与预后密切相关 较大肝癌的RFA疗效受治疗者的经验与技术水平影响较大，选择合理治疗方案，布针定位技术，对特殊部位肿瘤治疗策略选择可改善预后 一一 随访意义随访意义（一）NCCN临床实践指南建议：术后3-6个月一次影像学检查随访2年，此后每年随访一次；AFP升高者每3个月一次影像学检查随访2年，此后每6个月随访一次（二）我国鉴于患者就诊晚，肿瘤大，肝功能差，推荐更积极的随诊方式：一般术后1个月行影像学检查，此后每3个月一次影像学检查随访2年。肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的随访方式的随访方式二二 常规随访间隔时间常规随访间隔时间（一）及时发现异位复发病灶（二）选择适宜方式再治疗（三）控制肿瘤进展 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的随访方式的随访方式等级等级首次及治疗第首次及治疗第1-2年年随访间隔时间随访间隔时间适应证适应证癌灶大小癌灶大小AFP(ng/ml)肿瘤数目肿瘤数目一级一级二级二级5cm，姑息治疗者，姑息治疗者5cm或靠近或靠近重要脏器重要脏器/大血管大血管5cm33140020-40020三级三级1个月，个月，1-2个月个月1个月，个月，2-3个月个月1个月，个月，3-6个月个月（三）根据肿瘤大小，数目，治疗前后AFP水平采用3级随访方案RFA治疗后治疗后HCC随访等级随访等级 三三 随访内容随访内容 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的随访方式的随访方式（一）影像学检查：最重要的随访检测手段，当一种检测手段疑诊复发时，可结合其他的影像学检查。（二）肿瘤标记物检测：AFP作为较特异的肝癌标记物，对于术前AFP升高的HCC更具检测意义，结直肠来源的肝转移癌CEA的敏感性较高，其他包括CA19-9，CA12-5等。（三）一般情况：包括患者的饮食，体重，KPS评分，肝功能等。RFA随访计划随访计划 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的随访方式的随访方式RFAAFP癌灶数目癌灶数目大小大小2020-400401级级2级级3级级AFP20AFP400331/2级级3级级复发后治疗复发后治疗（3）肿瘤肿瘤5肿瘤肿瘤5cm或靠近重要脏器或靠近重要脏器1级级可选择术后可选择术后24小时增强小时增强CT+_补充补充RFA2级级（3）一一 降低射频消融的局部复发率降低射频消融的局部复发率 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的挑战的挑战二二 完善完善“禁区禁区”部位病灶部位病灶RFA治疗治疗三三 提高较大肿瘤的灭活率提高较大肿瘤的灭活率完善消融技术，选择合适治疗途径，疗效评价跟进。改进技术设备，建立个体化消融方案，采用腹腔镜和开腹手术进行RFARFA联合TACE，RFA联合PEI,RFA联合放化疗 一一 RFA联合经肝动脉栓塞化疗联合经肝动脉栓塞化疗 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的研究热点的研究热点TACE减少血供减少RFA治疗中的冷却效应，提高肿瘤凝固坏死，增加疗效肝肿瘤RFA联合TACECEUS，CT，MR评估肿瘤血供评估肿瘤血供少血供，动脉期不增强或外周小肿瘤少血供，动脉期不增强或外周小肿瘤富血供，动脉期明显增强或富血供，动脉期明显增强或23个肿瘤个肿瘤RFA大肿瘤大肿瘤24h内内CT/MR,CEUSTACE12次次手术手术+RFA随访有复发随访有复发RFA/手术手术/TACECR继续定期随访继续定期随访残瘤补充残瘤补充RFACT/MR/CEUS评估评估CR继续定期随访继续定期随访CEUS引导引导RFAPR其他治疗（含手术切除或肝移植，其他治疗（含手术切除或肝移植，TACE,放疗，内科，中医等）放疗，内科，中医等）PR 二二 RFA联合联合PEI 肝癌射频消融肝癌射频消融(RFA)的研究热点的研究热点 PEI使小血管栓塞，减少了血流引起的热流失，此外，无水乙醇可以弥散到多次RFA的漏空部位，保证完全消融，并可弥散到RFA消融范围的外周，形成一个有效的安全边界。三三 RFA联合放化疗或置化疗泵联合放化疗或置化疗泵谢 谢！