心包填塞实用.pptx

心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。第1页/共37页心包填塞急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。第2页/共37页可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入第3页/共37页心包填塞病因一、冠脉介入诊疗（发生率0.13）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素：高的球囊支架比率（1.2）、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素：主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。第4页/共37页冠脉损伤分类（Ellis）型：造影剂显示血管壁凸起，但没有外溢；型：造影剂使心包或心肌染色，但没有向血管外喷射；型：管壁破口1mm，有造影剂喷射。第5页/共37页冠脉损伤处的处理 型：1、密切观察1530分钟；2、血管壁的凸起没有变大或变小，没 有进一步的活动；3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg），使ACT 150。当结合的b/a受 体下降至 50%时，血小板的止血 功能开始恢复。第6页/共37页冠脉损伤处的处理型：1、灌注球囊导管的封堵（26atm，1045min）2、即刻UCG检查3、逆转抗凝：鱼精蛋白 已用过阿昔单抗的要予以输血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失败，准备心外科手术。第7页/共37页冠脉损伤处的处理 型：1、球囊充盈510分钟，来赢得准备灌注球囊 和心包穿刺的时间。2、必须完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻击性”治疗：扩容、儿茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆转抗凝：鱼精蛋白（ACT250ml时，心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。第22页/共37页心包填塞预后1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复出现的。第23页/共37页心包填塞治疗1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。第24页/共37页心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。第25页/共37页心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17第26页/共37页心包穿刺术（剑突下）1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成3045角，朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17第27页/共37页心包穿刺术第28页/共37页心包穿刺术（心尖部）在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。第29页/共37页心包穿刺术第30页/共37页心包穿刺术（超声指引）超声指引下的心包穿刺术：1、左侧肋间隙进针2、穿刺点定位3、测量从皮肤到心包腔的距离4、调整探头角度5、避开肋骨下缘第31页/共37页心包穿刺术 缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。第32页/共37页心包穿刺并发症 1肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。第33页/共37页心包穿刺注意事项 1严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。第34页/共37页心包穿刺注意事项5引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。第35页/共37页总结诊断线索：血压随体位改变而有波动 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页