糖尿病患者综合管理.pptx
2023/2/132023/2/131 1一、糖尿病管理现状第1页/共45页2023/2/132023/2/132 2（一）糖尿病形势严峻糖尿病发病率糖尿病发病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大国、多、快：全球第一糖尿病大国2、低：诊断率、控制率、低：诊断率、控制率Yang W,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年第2页/共45页2023/2/132023/2/133 3（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因 40-50%失明 30%的慢性肾功能衰竭 60%的心脑血管病 60%的截肢与普通人群相比死亡率高2-32-3倍心脑血管病高2-32-3倍失明率高1010倍DFDF致残高2020倍DNDN为肾脏病死亡第二位由糖尿病引起致残、致死率高致残、致死率高第3页/共45页2023/2/132023/2/134 4（三）伴发症、伴发病多大血管并发症 高血压34.2%心脑血管病15%左右 下肢血管病5.2%视网膜病变：20-40%糖尿病肾病：34.7%糖尿病神经病变：60%以上第4页/共45页2023/2/132023/2/135 5Type 2 Diabetes,Type 2 Diabetes,dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome第5页/共45页2023/2/132023/2/136 6糖尿病是一种 全身性 终身性 尚无根治方法 危害巨大的慢性疾病糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理第6页/共45页2023/2/132023/2/137 7糖尿病的治疗目标短期目标 控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量 延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育）大血管并发症动脉粥样硬化第7页/共45页2023/2/132023/2/138 8健康人糖尿病前期 糖尿病单纯 并发症 严重并发症生活方式干预生活方式+药物生活方式+药物()+其他(.)一级预防二级预防三级预防4-7年大血管病变大血管病变大血管病变微血管病变第8页/共45页2023/2/132023/2/139 9糖尿病的预防二、糖尿病综合管理第9页/共45页2023/2/132023/2/131010高 危 人 群糖调节受损糖调节受损年龄大于年龄大于4545岁岁超重、肥胖超重、肥胖T2DMT2DM一级亲属一级亲属高危种族高危种族有巨大儿生产史、有巨大儿生产史、GDMGDM高血压，或正在治疗高血压，或正在治疗血脂异常，或正在治疗血脂异常，或正在治疗心脑血管疾病心脑血管疾病有糖皮质激素诱发糖尿病有糖皮质激素诱发糖尿病史史多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症精神病、抗抑郁药精神病、抗抑郁药静坐生活方式静坐生活方式第10页/共45页2023/2/132023/2/131111IGT大血管病变的独立高危因素大血管病变的独立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高40升高升高34DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.糖尿病前期危害巨大年转化率年转化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病第11页/共45页2023/2/132023/2/131212预防T2DM 强化生活方式干预高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年龄年龄相对危险度相对危险度降低（）降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大庆大庆577IGT4541 Expert Opin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158 第12页/共45页2023/2/132023/2/131313预防T2DM 药物干预研究例数人群药物相对危险度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲双胍二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他奥利司他360mg37 Expert Opin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158 第13页/共45页2023/2/132023/2/131414IDF预防共识对于一般人群的建议每天每天3030分钟中等强度运分钟中等强度运动动保持正常体重保持正常体重亚洲成人亚洲成人BMI23kg/mBMI23kg/m2 2者应保持正常体重，和者应保持正常体重，和/或减重或减重5 51010儿童在身高正常范围情儿童在身高正常范围情况下保持健康体重况下保持健康体重第14页/共45页2023/2/132023/2/131515降糖治疗三、糖尿病综合管理第15页/共45页2023/2/132023/2/13161620102010指南治疗流程强化治疗强化治疗第16页/共45页2023/2/132023/2/1317171、降糖目标：个体化6.5%7.0%7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰岛素绝对缺乏u严重的糖尿病并发症u有严重疾病u不宜勉强达标u必须避免严重低血糖HbA1c注意点第17页/共45页2023/2/132023/2/1318182、降糖策略：减少低血糖发生，减少体重增加 3、辨证认识：指南的“标准化”流程与目标第18页/共45页2023/2/132023/2/131919糖尿病治疗糖尿病治疗“五驾马车五驾马车”饮食饮食dietdiet运动运动exerciseexercise药物药物drug drug 监测监测monitor monitor 教育教育educationeducation手术治疗手术治疗生活方式干预第19页/共45页2023/2/132023/2/132020DM DM 饮食治疗谷薯类：200-400g/d200-400g/d，提倡多吃粗粮，提倡多吃粗粮果蔬类：适量吃，蔬菜适量吃，蔬菜 500g/d 500g/d 水果水果 200g/d200g/d蛋白类：肉肉 50g/d 50g/d 蛋蛋 1 1个个g/d g/d 奶奶 250ml/d 250ml/d 豆豆50g/dg/d油脂类：严格限制，严格限制，20g/d20g/d，植物油为宜，植物油为宜 盐：6g/d，肾病者5g/d，高血压者 3g/d 糖：不宜吃糖，仅限低血糖时服用控制总热量，维持体重为宜均衡饮食，多样化、营养合理食物原则第20页/共45页2023/2/132023/2/132121DM 运动治疗餐后1小时运动最佳每次3060分钟，不宜时间过长 消瘦病人运动消瘦病人运动消瘦病人运动消瘦病人运动20203030分钟分钟分钟分钟 肥胖病人运动肥胖病人运动肥胖病人运动肥胖病人运动30306060分钟分钟分钟分钟 一般病人运动一般病人运动一般病人运动一般病人运动30304040分钟分钟分钟分钟 妊娠病人运动妊娠病人运动妊娠病人运动妊娠病人运动20203030分钟分钟分钟分钟 年龄年龄年龄年龄7070岁以上病人运动岁以上病人运动岁以上病人运动岁以上病人运动20203030分钟分钟分钟分钟第21页/共45页2023/2/132023/2/132222降低体重降低体重对2型糖尿病患者型糖尿病患者产生重要作用生重要作用*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23:1499-1504.-20%-30%整体死亡率肿瘤死亡率-40%糖尿病相关死亡率-50%空腹血糖体重降低体重降低10%第22页/共45页2023/2/132023/2/132323DM 降糖药物治疗口服降糖药 胰岛素增敏剂：TZD 二甲双胍 促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 GLP-1 DPP-4胰岛素及胰岛素类似物第23页/共45页2023/2/132023/2/132424口服降糖药应用注意点1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。2、促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用 较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。3、糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后 血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。第24页/共45页2023/2/132023/2/132525胰岛素用于新诊断的T2DMT2DM患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛 细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。早期胰岛素治疗 -新诊断T2DMT2DM主要手段之一适应症1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期体重快速下降、短期体重快速下降3 3、血糖水平较高者、血糖水平较高者4 4、胰岛素缺乏明显、胰岛素缺乏明显5 5、其他情况、其他情况第25页/共45页2023/2/132023/2/132626抗动脉粥样硬化治疗四、糖尿病综合管理第26页/共45页2023/2/132023/2/132727防止动脉粥样硬化形成干预危险因素有效降低血糖降糖药严格控制血压降压药长期安全降脂降脂药预防动脉粥样硬化临床事件发生对抗脂质氧化，稳定斑块抗氧化剂类药物预防动脉粥样血栓形成抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药抗动脉粥样硬化治疗策略第27页/共45页2023/2/132023/2/132828超过超过2/3的高血压患者合并高血糖的高血压患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。糖代谢正常孙宁玲，等。北京大学学报（医学版），2007，6：13-16第28页/共45页2023/2/132023/2/132929中国冠心病合并高血糖比例高达中国冠心病合并高血糖比例高达80%80%血糖正常血糖正常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病（OGTT）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（FPG）Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第29页/共45页2023/2/132023/2/133030约60急性卒中患者合并高血糖Matz K,et al.Diabetes Care;Apr 2006;29,4:792-797.奥地利N=23877慢性卒中患者合并高血糖美国N216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖第30页/共45页2023/2/132023/2/133131高血压指南建议糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群降压治疗原则:严格降压：目标血压值应130/80mmHg降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡 延缓肾脏受损：RAS阻断剂应被优先选用Mancia G.,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.第31页/共45页2023/2/132023/2/133232 中国血脂指南：高危患者应强化治疗治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 LDL-C80 HDL-CHDL-C4040极高危:1)1)急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100LDL-C100高危:1)1)冠心病或其等危症 2)102)10年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危:（1010年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危:（1010年危险性5%5%）危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页第32页/共45页2023/2/132023/2/133333糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压药物否服服用他汀药物继续是继续是继续是否否阿司匹林禁忌症是禁用否阿司匹林适应症A1：已有血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 周围血管疾病A2：高危人群年龄 男50岁 女60岁年龄 年龄 男50岁 女60 岁，但合并下列一项 高血脂症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林治疗不了解测血压血压130/80mmHg是暂不治疗否否血压140/90mmHg 首选ACEI/ARB 注意降压药物禁忌血压 140/90mmHg先生活方式干预LDL 不了解检查血脂否他汀类禁忌症是禁用否他汀类适应症心脑血管疾病史年龄40岁年龄 40岁，但合并下列一项 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 2型糖尿病ABC治疗筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版ABC第33页/共45页2023/2/132023/2/133434目标值目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbAHbA1c1c（%）7.0血压（血压（mmHgmmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l）未合并冠心病未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5（22mg/g）女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国2型糖尿病的控制目标*毛细血管血糖第34页/共45页2023/2/132023/2/133535其他治疗五、糖尿病全面管理第35页/共45页2023/2/132023/2/133636患者柳某 女 73岁 DM十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余（一）糖尿病足（DF）第36页/共45页2023/2/132023/2/133737DF临床表现肌肉抽搐肌肉抽搐 麻木劳累麻木劳累间歇性跛行、静息痛间歇性跛行、静息痛肢体远端溃疡和肢体远端溃疡和/或坏或坏疽疽动脉搏动变弱或消失动脉搏动变弱或消失足部皮温低，肤色苍白足部皮温低，肤色苍白合并感染时皮肤发红合并感染时皮肤发红ABIABI下肢血管超声下肢血管超声CTACTAMRAMRADSADSA诊断方法第37页/共45页2023/2/132023/2/133838治 疗降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝功能锻炼、肢体保护和检查局部处理：清创、换药等药物治疗 改善血供、神经营养（西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等）手术治疗介入治疗：球囊扩张、支架安装介入联合手术治疗第38页/共45页2023/2/132023/2/13393939(二)糖尿病视网膜病变(DR）糖尿病病程与眼底病变 5 5年内 40%50%40%50%5-10 5-10年 50%50.6%50%50.6%1010年 69%92%69%92%不治疗最终眼底出血，网脱而失明.第39页/共45页2023/2/132023/2/13404040糖尿病视网膜病变的治疗良好的血糖控制视网膜激光光凝治疗玻璃体切割手术治疗药物治疗：改善视网膜血循环的药物治疗目标治疗目标最大限度地降低糖尿病视网膜病最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤变导致的失明和视力损伤第40页/共45页2023/2/132023/2/134141随访监测五、糖尿病综合管理第41页/共45页2023/2/132023/2/134242临床监测方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：视力及眼底眼：视力及眼底脚：足背动脉搏动神经脚：足背动脉搏动神经病变病变体重体重BMI血压血压空腹空腹/餐后血糖餐后血糖HbA1c第42页/共45页2023/2/132023/2/134343胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白*肌酐肌酐/BUN肝功能肝功能心电图心电图尿常规尿常规 *若条件允许，应检测尿微量白蛋白若条件允许，应检测尿微量白蛋白检验项目初访随访每季度随访年随访第43页/共45页2023/2/132023/2/134444谢谢！第44页/共45页2023/2/132023/2/134545感谢您的观看！第45页/共45页
