胸外科肺保护专家共识.pptx

前 言我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。中华外科杂志 2009;47(1):10-4 第1页/共68页共识背景由中国医师协会胸外科分会组织2009年2月28日宁波北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任围术期肺保护专题讨论，初步共识第2页/共68页肺保护的定义肺保护（广义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护，使之在受体上发挥正常功能。第3页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第4页/共68页围手术期常见的肺部并发症 肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等第5页/共68页术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16.6%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不肺不张占张占1.7%1.7%第6页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第7页/共68页危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部疾病、基础肺部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素第8页/共68页患者相关因素：吸 烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者第9页/共68页吸 烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.第10页/共68页患者相关因素：总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级分级标准标准正常健康正常健康有轻度系统性疾病有轻度系统性疾病有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁不论手术与否，生命难以维持不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者小时的濒死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 第11页/共68页总体健康状况：ASA分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7第12页/共68页患者相关因素：基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第13页/共68页患者相关因素：哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs 14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值第14页/共68页患者相关因素：年 龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。第15页/共68页患者相关因素：肥 胖肥胖患者胸廓特点：胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者出现呼吸睡眠暂停综合征。仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!第16页/共68页患者相关因素：长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变第17页/共68页危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部疾病、基础肺部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素第18页/共68页手术：部 位手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.第19页/共68页手术：手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.第20页/共68页手术：持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第21页/共68页中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：类 型全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大第22页/共68页麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环第23页/共68页体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 第24页/共68页镇痛不当镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 第25页/共68页围手术期肺保护的目标目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后 第26页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第27页/共68页术前评估认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估第28页/共68页高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1)1.5/L1.5/L最大通气量最大通气量55%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降第29页/共68页各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测检测指标指标单位单位正常正常一侧一侧全肺切除全肺切除肺叶肺叶切除切除活检或活检或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80.第30页/共68页实验室检查评估血常规检查：血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮：尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于35g/L）第31页/共68页辅助检查评估心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加第32页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第33页/共68页常规准备戒烟 术前至少应禁烟2周呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术第34页/共68页戒烟时间戒烟时间戒戒 烟烟 的的 益益 处处1224小时小时血中血中CO和尼古丁水平降低和尼古丁水平降低4872小时小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善12周周痰量减少痰量减少46周周肺功能改善肺功能改善68周周机体免疫功能和代谢功能改善机体免疫功能和代谢功能改善812周周术后并发症减少术后并发症减少第35页/共68页呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药氯化铵粘液溶解药氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿第36页/共68页呼吸道准备：解除气道痉挛术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素第37页/共68页控制感染急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键：痰培养第38页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第39页/共68页麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定第40页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第41页/共68页术中管理缩短麻醉和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定 规范术中输液其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险第42页/共68页手术操作微创化麻醉插管应尽量做到无创插管肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性第43页/共68页目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 第44页/共68页术后处理保持呼吸道通畅有效镇痛 合理应用有效抗生素及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等其他：术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管第45页/共68页术后处理：保持呼吸道通畅强力祛痰：氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.第46页/共68页沐舒坦在围手术期的应用对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg1g/d使用，1g/d应用于合并COPD的手术患者第47页/共68页 沐舒坦作用量-效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到50-100mol/L），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 20032003年 第2323卷 第2 2期第48页/共68页沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PS保护肺患者24例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者方法实验组术前3天给予静脉滴注沐舒坦1g/d，对照组不用任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量（谭黎杰，等.上海医科大学学报.2000;27(6):484-7.）PS:表面活性物质表面活性物质第49页/共68页结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白第50页/共68页结 论肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后沐舒坦在成人体内能促进PS的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的PS下降，具有预防术后肺不张的潜在可能第51页/共68页沐舒坦在普胸手术围术期的应用普胸择期手术患者共808808例沐舒坦组 (387(387例)按病情不同给药方法分为两种对照组（421421例）：未使用沐舒坦。郑立新等郑立新等 2003,10(3):237-82003,10(3):237-8第52页/共68页沐舒坦组给药方法年龄较轻（年龄较轻（6060岁）岁）肺功能基本正常肺功能基本正常或仅轻度损害或仅轻度损害年龄较大（年龄较大（6060岁）岁）肺功能中重度损害肺功能中重度损害COPDCOPD，体质差，体质差长期吸烟者长期吸烟者术后给沐舒坦30mg30mg静脉滴注每天3 3次，连续5 5天术后继续雾化吸入加沐舒坦30-60mg30-60mg静脉滴注，每天3 3次入院后，即给予沐舒坦30mg30mg口服或静脉滴注术前3 3天，开始沐舒坦雾化吸入，郑立新等.中国胸心血管外科临床杂志 第53页/共68页沐舒坦沐舒坦显著减少术后肺部并发症的发生显著减少术后肺部并发症的发生肺部感染P=0.020肺不张P=0.03453%54%郑立新等2003,10(3):237-8第54页/共68页沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利13个普外中心Fegiz.G,et al.Lung,1991,169:69-76 肺肺不不张张发发生生率率(%)P0.05P0.05PaOPaO2 2与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.05P0.05接受上腹部手的252252例稳定期COPDCOPD患者围术期随机接受沐舒坦(术前3天，手术当天，手术后2天)1g/d1g/d6 6天、随机,双盲,安慰剂第55页/共68页Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):469一项随机临床研究肺叶切除术N=140沐舒坦组+常规治疗:n=70 1g/天,手术当天,术后3天对照组:n=70 常规治疗观察指标:肺部并发症,ICU天数,住院天数,费用肺叶切除术:使用沐舒坦显著降低肺部并发症和住院成本第56页/共68页沐舒坦肺部并发症和ICU天数P=0.02P=0.1Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):46919%6%1.4%8.6%第57页/共68页沐舒坦减少手术后天数和花费P=0.02P=0.04Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):4698.15.652642499欧元第58页/共68页第59页/共68页第60页/共68页第61页/共68页第62页/共68页精简版共识发表在 2009年8月 第25卷 第4期完整版共识发表在 2009年9月 第47卷 第18期 第63页/共68页共识内容强调沐舒坦术前预防性治疗的重要性 术前预防性治疗 无高危因素的:90mg/天.存在高危因素的:1g/天.明确术后治疗的剂量,1g/天.无论是否合并其他危险因素.术前,术后雾化吸入可湿润气道,使分泌物易于排出.第64页/共68页胸外科肺保护专家共识内容第65页/共68页胸外科肺保护专家共识内容第66页/共68页谢谢第67页/共68页感谢您的观看。第68页/共68页