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第三十五章第三十五章 女性生殖内分泌疾病女性生殖内分泌疾病南方医院妇产科南方医院妇产科全全 松松定义 月经失调月经失调(Menstrual Disorders)是丘脑下部是丘脑下部-垂体垂体-卵巢轴功能障碍卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现引起的一种临床表现。临床特征临床特征 月经周期和经量的改变月经周期和经量的改变 高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女女性性生生理理周周期期变变化化女性内生殖器官的周期性变化女性内生殖器官的周期性变化下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体FSH-促性腺激素促性腺激素-LH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？FSH-RH(-)LH-RH (-)LH-RH (+)正常女性的内源雌激素卵卵 巢巢雌二醇雌二醇 E2雌酮雌酮 E1雄烯二酮雄烯二酮4A雌三醇雌三醇 E350%95%50%雌激素活性雌激素活性 v 雌二醇（雌二醇（E 2）100%v 雌酮（雌酮（E 1）30%v 雌三醇（雌三醇（E 3）10%正常女性的内源雌激素雌激素的靶器官神经系统神经系统生殖泌尿系统生殖泌尿系统：子宫、阴道、子宫、阴道、尿道、盆底尿道、盆底乳腺组织乳腺组织内脏内脏：肝，肾，肺肝，肾，肺心血管心血管皮肤皮肤骨骼骨骼阴道阴道子宫子宫胎盘胎盘肝肝卵巢卵巢心血管心血管黄体黄体肾肾皮肤皮肤乳腺乳腺大脑大脑下丘脑下丘脑垂体垂体肺肺 骨骼骨骼第三节第三节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 定义定义:功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（Dysfunctional Uterine Bleeding，DUB）简称功血，是由于调节简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。存在。临床类型及其特点n无排卵型功血 85%,多见于青春期、围绝经期n有排卵型功血 13%，多见于育龄期 发 围绝经期 50%生 育龄期 30%率 青春期 20%（一）无排卵性功血（一）无排卵性功血 Anovulatory functional bleedingn好发于青春期及更年期 青春期下丘脑和垂体功能不成熟 围绝经期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下n子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血 雌激素撤退性出血(Withdrawal bleeding)雌激素突破性出血(Breakthrough bleeding)子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化n 子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium)1.单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia）2.复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia）3.不典型子宫内膜增生过长（Atypical hyperplasia）n 增生期子宫内膜(proliferative phase of endometrium)n 萎缩期子宫内膜(atrophic endometrium)临床表现临床表现子宫不规则出血的特点子宫不规则出血的特点n周期紊乱n经期长短不一n出血量时多时少或大出血子宫不规则出血引起的症状子宫不规则出血引起的症状n 贫血（失血性）贫血（失血性）n 休克（失血性）休克（失血性）异常子宫出血的类型异常子宫出血的类型n月经过多(menorrhagia)周期规则,经量80ml或经期7 days。n经量过多(hypermenorrhea)周期规则，经期正常，但经量80ml。n月经频发(polymenorrhea)Regular cycle less than 21days。n子宫不规则出血(metrorrhagia)周期不规则，经期长，经量不多。n子宫不规则过多出血(menometrorrahagia)周期不规则，经量过多。诊诊 断断n病史病史n体格检查体格检查n排卵监测排卵监测n其它辅助检查其它辅助检查 病病 史史n月经史n起病的年龄n精神和情绪的改变n环境的改变n营养情况n工作习惯和强度的改变n用药情况及疗效情况n有无肝病或血液病等 体体 检检n全身情况：精神、营养情况或有无贫 血等；n乳房：发育及包块；n妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、损伤等。排卵监测排卵监测n诊断性刮宫n基础体温测量nB超检查n激素测定n宫颈黏液检查n阴道脱落细胞检查成人24小时体温变化B超监测排卵超监测排卵激素测定激素测定v黄体期测定黄体期测定P值可判定有无排卵；值可判定有无排卵；v排卵前可测到排卵前可测到E2，LH峰；峰；v测定测定PRL和甲状腺功能可排除其它和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。内分泌疾病。其它辅助检查n腹腔镜检查n宫腔镜检查nCT检查n宫腔碘油造影n孕激素抑制试验（甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。）鉴别诊断鉴别诊断n全身性疾病全身性疾病n妊娠性疾病妊娠性疾病n生殖道感染生殖道感染n生殖道肿瘤生殖道肿瘤n性激素使用不当性激素使用不当 治疗原则治疗原则n青春期功血的治疗原则青春期功血的治疗原则 止血止血 调整月经周期调整月经周期 促排卵促排卵 对症治疗：纠正贫血和抗感染对症治疗：纠正贫血和抗感染n围绝经期功血的治疗原则围绝经期功血的治疗原则 止血止血 调整月经周期调整月经周期 减少经量减少经量止止 血血n大剂量性激素止血n止血药n诊断性刮宫n子宫内膜去除术n子宫切除术大剂量性激素止血大剂量性激素止血1.雌激素雌激素2.孕激素孕激素3.雌、孕激素雌、孕激素4.雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素雌激素雌激素己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。孕激素孕激素炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每小时一次，血止后，每3天递减天递减1/3量至维持量量至维持量2.5mg/天，持续天，持续20天后停药。天后停药。雌、孕激素雌、孕激素己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黄体酮20mg肌注，约3天内止血，于10天内再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg+丙酸睾丸酮25mg肌注，1次/日。雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素子宫内膜去除术子宫内膜去除术n子宫内膜电切术n微波子宫内膜消除术n激光子宫内膜去除术n热球囊子宫内膜消除术n射频子宫内膜去除术调整月经周期调整月经周期n雌孕激素序惯疗法n雌孕激素序合并疗法n孕激素疗法雌孕激素序惯疗法雌孕激素序惯疗法已烯雌酚1mg/日，连用20-22天，后10天加用安宫黄体酮8-10mg/日。适用于青春期或生育年龄卵巢功能低下、子宫偏小者。雌孕激素序合并疗法雌孕激素序合并疗法复方炔诺酮片（1号避孕药）或复方甲地孕酮片（2号避孕药）1片/日，连用22天。适用于生育年龄，雌激素水平偏高者。孕激素疗法孕激素疗法氯地孕酮10-12 mg/日，连用20-22天。适用于腺瘤型子宫内膜增生过长者。促促 排排 卵卵n克罗米芬克罗米芬n克罗米芬克罗米芬+HCGn来曲唑来曲唑（letrozole）nHCGnHMG+HCGnFSH+HCGnGnRH+HMG/FSH+HCG克罗米芬克罗米芬机制：机制：在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与E2竞竞争受体，但不发挥争受体，但不发挥E2生物学作用。生物学作用。方法：方法：50-150mg/日，月经第日，月经第5天天开始，连用开始，连用5日日.克罗米芬克罗米芬+HCG克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。来曲唑（来曲唑（letrozole）u特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 u机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育u方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg。促排卵的进展！促排卵的进展！HCG优势卵泡直径达优势卵泡直径达18-20mm时，时，肌注肌注HCG5000-10000单位单位。HMG+HCG肌注肌注HMG75-225单位单位/日，日，当优势卵泡直径达当优势卵泡直径达18-20mm时，时，肌注肌注HCG5000-10000单位。单位。FSH+HCG肌注肌注FSH75-225单位单位/日，日，当优势卵泡直径达当优势卵泡直径达18-20mm时，时，肌注肌注HCG5000-10000单位。单位。GnRH+HMGFSH+HCG 月经前天肌注GnRH-a1.875mg,10-15天（垂体降调节后）后肌注FSH或HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，再肌注HCG5000-10000单位。（二）有排卵型功血（二）有排卵型功血Ovulatory menstrual dysfunctionn好发于生育年龄妇女，较无排卵型好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。功血少见。n有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常常有排卵型功血的类型有排卵型功血的类型、黄体功能不全、黄体功能不全(luteal phase defect,LPD)、子宫内膜不规则脱落、子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)1、黄体功能不全 (luteal phase defect,LPD)发病机理发病机理nFSH,LH水平水平低下或缺乏低下或缺乏nLH/FSH比率比率异常异常n卵巢发育不良卵巢发育不良 病理病理n子宫内膜腺体分泌不足n腺体与间质不同步 临床表现临床表现n月经频发月经频发n不孕不孕n早期先兆流产早期先兆流产 诊诊 断断n病史及临床表现病史及临床表现n基础体温基础体温n监测排卵监测排卵n诊刮诊刮+病理检查病理检查 治治 疗疗n促进卵泡发育促进卵泡发育 小剂量雌激素，CC,HMG+HCG or FSH+HMG+HCGn促进月经中期促进月经中期LH峰形成峰形成 卵泡成熟时注射HCG500010000Un黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 BBT上升后开始注射HCG 10002000U，共5次n黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/日，1014天n黄体功能不足合并高催乳素症黄体功能不足合并高催乳素症 溴隐停2.55mg/天 2、子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)发病机理发病机理n下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能紊乱卵巢轴功能紊乱n持续性孕激素影响持续性孕激素影响 病病 理理n间质致密，腺体皱缩间质致密，腺体皱缩n经期子宫内膜分泌期与增殖期经期子宫内膜分泌期与增殖期共存共存 临床表现临床表现n月经周期规则月经周期规则n月经期延长月经期延长n出血量多出血量多 诊诊 断断n病史及临床表现病史及临床表现n基础体温基础体温n监测排卵监测排卵n诊刮诊刮+病理检查病理检查 治治 疗疗n孕激素nHCG 第四节多囊卵巢综合征 Polycystic ovarian syndrome 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征。多态性的内分泌综合征。特征：月经稀发或闭经特征：月经稀发或闭经 不孕不孕 卵巢多囊改变卵巢多囊改变 SteinStein and and LeventhalLeventhal(1935)(1935)将典型的卵巢多囊样形态与以下表现联系在一起.u月经异常月经异常u无排卵性无排卵性u不孕不孕u男性化男性化 病病 理理n卵巢的变化卵巢的变化 卵巢增大、白膜增厚、多囊改变、无排卵迹象n子宫内膜的变化子宫内膜的变化 无排卵子宫内膜、子宫内膜呈增生期或增生过长PCOS的形态学特征 临床表现临床表现n月经失调月经失调n不孕不孕n多毛、痤疮多毛、痤疮n肥胖肥胖n黑棘皮症黑棘皮症n卵巢增大卵巢增大 内分泌特征内分泌特征n雄激素过多雄激素过多n雌酮过多雌酮过多n促性腺激素比率失常促性腺激素比率失常 LH升高 FSH 低 LH/FSH1.5n胰岛素过多胰岛素过多 诊诊 断断n病史及临床表现病史及临床表现nBBTnB超超n诊断性刮宫诊断性刮宫n激素测定激素测定n腹腔镜检查腹腔镜检查n盆腔造影盆腔造影PCO改变超声分型型：型：散在型，被膜薄散在型，被膜薄PCO改变超声分型型：型：周边型周边型a a、对排卵药物反应差、对排卵药物反应差 ，b b、GRHGRH试验（）试验（）c c、甾体激素异常可能性大、甾体激素异常可能性大 诊断标准诊断标准 主要诊断标准主要诊断标准n持续无排卵n高雄激素n高雄激素的临床特征n排除其它病因 次要诊断标准次要诊断标准n胰岛素抵抗nLH/FSH23n与高雄激素相关的间隙性无排卵n多毛症鉴别诊断鉴别诊断n卵泡膜细胞增殖症n卵巢男性化肿瘤n肾上腺皮质增生或肿瘤 治治 疗疗 一般治疗一般治疗n锻炼n饮食控制n服用降代谢的减肥药药物治疗药物治疗n降低LH水平 口服避孕药、醋酸甲羟孕酮、GnRH-an降低雄激素水平 糖皮质类固醇、酮康唑、螺内酯、醋酸环丙孕酮n改善PCOS的胰岛素抵抗 甲福明-双胍类降糖药n诱发排卵 HMG+HCG、克罗米酚、LHRH手术治疗手术治疗n开腹卵巢楔形切除术n腹腔镜手术LODLOD手术技术要求手术技术要求u单极电凝单极电凝u 40W40W电凝电凝u 每侧卵巢打孔每侧卵巢打孔7 7个个u 每个孔接触每个孔接触2 2秒秒u 孔深孔深2-4mm2-4mmu 电凝避开卵巢门电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）（避免卵巢早衰）OHSS的防治预防预防（）停止注射（）停止注射HCGHCG（）胚胎冷冻，取消移植（）胚胎冷冻，取消移植（）给（）给HCGHCG前穿刺小卵泡前穿刺小卵泡OHSS的病理生理u大量体液进入第三体腔（腹水、胸水）大量体液进入第三体腔（腹水、胸水）u有效血循环减少有效血循环减少重要脏器如肾功能受损重要脏器如肾功能受损u血液浓缩：血液浓缩：血栓形成血栓形成 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞 脑栓塞脑栓塞OHSS的治疗A、胶体物质胶体物质 白蛋白白蛋白 10g/10g/日日 乳酸林格氏液乳酸林格氏液B B、多巴胺、多巴胺 3 35g/kg/min5g/kg/min 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 维持重要脏器有效血供，预防肾衰维持重要脏器有效血供，预防肾衰C C、卵巢穿刺、卵巢穿刺减少可能参与减少可能参与OHSSOHSS形成的某些因子！形成的某些因子！OHSS的外科治疗 （1）卵巢卵巢楔状切除楔状切除术术 （2）腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术