妇产科学：妊娠合并心脏病课件.ppt

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病一、目的与要求一、目的与要求v（一）掌握妊娠合并心脏病心衰的早期诊断、防（一）掌握妊娠合并心脏病心衰的早期诊断、防治措施治措施v（二）熟悉妊娠合并心脏病的并发症，妊娠和分（二）熟悉妊娠合并心脏病的并发症，妊娠和分娩与心脏病的相互影响及母儿危害娩与心脏病的相互影响及母儿危害v（三）了解妊娠合并心脏病的诊断、心功能分级（三）了解妊娠合并心脏病的诊断、心功能分级血液循环路线血液循环路线 v血液循环分为体循环和肺循环血液循环分为体循环和肺循环 v肺循环：右心室肺循环：右心室肺动脉肺动脉肺中肺中 的毛细管网的毛细管网肺静脉肺静脉左心房。左心房。v体循环：左心室体循环：左心室主动脉主动脉身体各处的毛细管网身体各处的毛细管网上下腔静脉上下腔静脉右心房。右心房。v其中，从左心室开始到右心室被称为血液体循环，其中，从左心室开始到右心室被称为血液体循环，从肺动脉开始到左心房被称为血液肺循环从肺动脉开始到左心房被称为血液肺循环。妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病v妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响v妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类v对母儿的影响对母儿的影响v诊断诊断早期心衰早期心衰v防治防治v处理处理 妊娠与心血管疾病的相互影响妊娠与心血管疾病的相互影响血容量血容量妊娠期血容量于妊娠妊娠期血容量于妊娠68 周开始逐渐增加，至周开始逐渐增加，至3234周达峰值，此后直至分娩呈平坡状态。平周达峰值，此后直至分娩呈平坡状态。平均增加量约均增加量约35%50%左右。分娩后左右。分娩后24周，血容周，血容量恢复正常。血浆容量的增长比红细胞的增长出量恢复正常。血浆容量的增长比红细胞的增长出现更早，增幅更明显，因此，孕妇的红细胞比容现更早，增幅更明显，因此，孕妇的红细胞比容和血红蛋白浓度呈下降趋势，出现妊娠期所特有和血红蛋白浓度呈下降趋势，出现妊娠期所特有的生理性贫血。的生理性贫血。第高峰第高峰21-24周周68 周开始逐渐增加周开始逐渐增加妊娠中期增长迅速妊娠中期增长迅速第第2高峰高峰32-34周周第第3高峰高峰分娩期分娩期第第4高峰高峰分娩二周分娩二周内内v心排出量心排出量 自妊娠自妊娠2020周开始至妊娠周开始至妊娠32323434周，心排周，心排血量明显增加，平均增加达血量明显增加，平均增加达40%40%，更重要的，更重要的是孕妇稍一活动对心排血量的影响远较非是孕妇稍一活动对心排血量的影响远较非孕妇剧烈。孕妇剧烈。v血流量重新分布血流量重新分布 首先子宫血流量增加，其次肾血流量及首先子宫血流量增加，其次肾血流量及皮肤血流量增加亦明显。皮肤血流量增加亦明显。v毛细血管阻力毛细血管阻力 约约50%50%孕妇下降，同时毛细血管通透性孕妇下降，同时毛细血管通透性也增加。也增加。v血血 压压 平均血压稍下降，妊娠中期动脉压降至平均血压稍下降，妊娠中期动脉压降至最低，舒张压下降更加明显，中期妊娠后最低，舒张压下降更加明显，中期妊娠后血压又逐渐回升。血压又逐渐回升。分娩期分娩期v第一产程，子宫收缩每次从子宫排出约第一产程，子宫收缩每次从子宫排出约500ml的血液进入血循环，回心血量增加，临产时疼的血液进入血循环，回心血量增加，临产时疼痛、紧张，使心排血量暂时增加达痛、紧张，使心排血量暂时增加达20%左右，左右，全心负荷加重。全心负荷加重。v第二产程，除宫缩外，腹壁肌及骨骼肌收缩，第二产程，除宫缩外，腹壁肌及骨骼肌收缩，使周围血管阻力增加，屏气时肺内压升高，腹使周围血管阻力增加，屏气时肺内压升高，腹内压增加，回心血量增加。内压增加，回心血量增加。v第三产程，腹内压骤降，大量血回到内脏血管第三产程，腹内压骤降，大量血回到内脏血管床，产后子宫收缩，血从子宫突然进入血循环，床，产后子宫收缩，血从子宫突然进入血循环，这两种血流动力学的急剧变化，加重了心脏负这两种血流动力学的急剧变化，加重了心脏负担。担。妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠期妊娠期血容量心排出量心率心肌耗氧量膈肌上升使心脏向左、上移位，使出入心脏大血管扭曲等均增加心脏负担 分娩分娩 （负担最重）（负担最重）第一产程子宫收缩使外周阻力第一产程子宫收缩使外周阻力 血压血压 中心静脉中心静脉 第二产程周围循环阻力第二产程周围循环阻力 肺循环阻力肺循环阻力 紫绀紫绀 第三产程血流动力学紊乱易发生心力衰竭第三产程血流动力学紊乱易发生心力衰竭 产褥期产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心，血容量暂时性血容量暂时性 3日内心脏负担仍较重日内心脏负担仍较重 妊娠妊娠32-34周、分娩期、产后三天是心脏病孕妇发周、分娩期、产后三天是心脏病孕妇发生心力衰竭的最危险时期。生心力衰竭的最危险时期。妊娠合并心脏病对母儿的影响妊娠合并心脏病对母儿的影响v心脏病患者心脏代偿能力下降，不能承受妊娠心脏病患者心脏代偿能力下降，不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负荷时，容易发生心力衰与分娩所增加的心脏负荷时，容易发生心力衰竭。竭。v心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早产，心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早产，胎儿宫内窘迫，小于胎龄儿和围生儿死亡率均胎儿宫内窘迫，小于胎龄儿和围生儿死亡率均增高，抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性。增高，抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性。v据统计心脏病患者无论是先天性或获得性，其据统计心脏病患者无论是先天性或获得性，其子代先天性心脏缺陷的发生率高于正常人群子代先天性心脏缺陷的发生率高于正常人群（多数为多基因遗传）。（多数为多基因遗传）。v妊娠合并心脏病种类妊娠合并心脏病种类 过去过去 目前目前 最常见最常见 风湿性心脏病风湿性心脏病 先天性心脏病先天性心脏病 其次其次 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 再次再次 心肌炎心肌炎 心肌炎心肌炎v孕期合并的其他类型心脏病有贫血性心脏病、孕期合并的其他类型心脏病有贫血性心脏病、妊妊娠高血压心脏病、围生期心肌病、娠高血压心脏病、围生期心肌病、肺源性心脏病、肺源性心脏病、梅毒性心脏病、冠心病等梅毒性心脏病、冠心病等。先天性心脏病先天性心脏病v左左右分流性先心病右分流性先心病非紫绀型，右心腔和肺循非紫绀型，右心腔和肺循环血流量明显增多环血流量明显增多房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭v无分流性先心病无分流性先心病v（非紫绀型）（非紫绀型）肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合征（马方综合征（Marfan）v右右左分流性先心病左分流性先心病v紫绀型，未氧合血流入左紫绀型，未氧合血流入左心腔或主动脉，使动脉血心腔或主动脉，使动脉血氧饱和度降低氧饱和度降低法乐氏四联症（肺动脉口狭法乐氏四联症（肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉右窄、室间隔缺损、主动脉右位及右心室肥厚）位及右心室肥厚）艾森曼格氏综合症（广义的艾森曼格氏综合症（广义的包括室间隔缺损、房间隔缺包括室间隔缺损、房间隔缺损或主动脉导管未闭等先天损或主动脉导管未闭等先天性畸形合并肺动脉高压，伴性畸形合并肺动脉高压，伴右向左分流的一个大范畴）右向左分流的一个大范畴）v房房间间隔隔缺缺损损：大大多多能能耐耐受受，一一部部分分因因有有肺肺动动脉脉高高压压在在第第二二产产程程、产产后后发发生生血血液液右右向向左左分分流流，出现紫绀而诱发心衰出现紫绀而诱发心衰。v室间隔缺损：同上室间隔缺损：同上 v动脉导管未闭：同上动脉导管未闭：同上v肺动脉瓣狭窄：同上肺动脉瓣狭窄：同上v法乐四联症法乐四联症：不宜妊娠：不宜妊娠v艾森曼格综合征：不宜妊娠艾森曼格综合征：不宜妊娠v马马方方综综合合征征：为为结结缔缔组组织织遗遗传传性性缺缺陷陷导导致致主主动动脉脉中中层层囊囊性性退退变变，死死亡亡原原因因多多为为血血管管破破裂裂。如如心心超超发发现现主主动动脉脉根根部部直直径径40mm40mm时时，应应劝劝其其终终止止妊娠。妊娠。v主动脉缩窄主动脉缩窄：不宜妊娠：不宜妊娠主动脉瓣主动脉瓣 狭窄狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关 闭不全闭不全主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全风风湿湿性性心心脏脏病病v二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis,MS,MVS)(mitral valve stenosis,MS,MVS)：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比 妊妊娠娠期期血血容容量量，分分娩娩及及产产褥褥早早期期回回心心血血量量，肺肺循循环环血血量量，左左房房左左室室血血流流受受阻阻，心心率率，左左室室充充盈盈时时间间缩短缩短,左房压左房压肺毛细血管压肺毛细血管压 力力肺淤血肺淤血v二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)(mitral insufficiency,MI)血液从左心室返流左心房血液从左心室返流左心房-左心房扩张左心房扩张 -左心室扩张左心室扩张孕期心率孕期心率,舒张期时间缩短，使返流舒张期时间缩短，使返流,缓解左房压力缓解左房压力,心衰少见。心衰少见。单纯单纯MIMI能耐受妊娠、分娩及产褥期能耐受妊娠、分娩及产褥期v主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)(aortic valve stenosis,AS,AVS)：轻度：可妊娠轻度：可妊娠重型可发生肺水肿和充血性心衰，重型可发生肺水肿和充血性心衰，甚至突甚至突然死亡。然死亡。v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)(aortic insufficiency,AI)：妊娠期心率妊娠期心率，舒张期时间短，返流，舒张期时间短，返流，可耐受妊娠。可耐受妊娠。重型重型AIAI可发生左心衰，易合并细菌性心内可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎膜炎 (bacterial endocarditis,BE)(bacterial endocarditis,BE)病毒性心肌炎的诊断（病毒性心肌炎的诊断（90%心功能心功能级级）v1、病前、病前13周，有消化道或呼吸道感染史。周，有消化道或呼吸道感染史。v2、明显乏力，面色苍白，多汗头晕，心悸气短，胸闷或、明显乏力，面色苍白，多汗头晕，心悸气短，胸闷或心前区疼痛，四肢发冷等。心前区疼痛，四肢发冷等。v3、心脏听诊心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，、心脏听诊心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，或呈胎音样，有奔马律、期前收缩、二联律或三联律，心或呈胎音样，有奔马律、期前收缩、二联律或三联律，心尖部可有尖部可有I级收缩期杂音。级收缩期杂音。v4、心电图检查心律失常，主要导联、心电图检查心律失常，主要导联ST段可降低段可降低T波低平波低平或倒置。或倒置。X线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。v5、实验室检查血沉增快，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、实验室检查血沉增快，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶增高。早期可从鼻咽、粪便、血液、乳酸脱氢酶及同工酶增高。早期可从鼻咽、粪便、血液、心包液中分离出病毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。心包液中分离出病毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病v妊娠期高血压疾病孕妇，以往妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰竭发生以左心衰为主的全心衰竭者，称妊娠期高血压疾病性心者，称妊娠期高血压疾病性心脏病。脏病。v心肌供血不足，心肌间质水肿、心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，血液粘度点状出血及坏死，血液粘度，加重供血不足，或合并重度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。贫血，出现心衰。v妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的严重妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的严重并发症之一，全身广泛微血管痉挛和心脏后负并发症之一，全身广泛微血管痉挛和心脏后负荷的增加可以使心脏储备功能下降，当有呼吸荷的增加可以使心脏储备功能下降，当有呼吸系统感染等因素出现时，即可加重疾病。系统感染等因素出现时，即可加重疾病。v不恰当的补液治疗，不恰当的补液治疗，短时间内快速增加血容量短时间内快速增加血容量可以增加心脏前负荷，使心功能进一步下降，可以增加心脏前负荷，使心功能进一步下降，诱发急性左心衰。诱发急性左心衰。v及时终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病及其及时终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病及其严重并发症的最有效手段，可以在抗心衰严重并发症的最有效手段，可以在抗心衰的同时及时行剖宫产术，去除病因，再进的同时及时行剖宫产术，去除病因，再进一步综合治疗。一步综合治疗。围生期心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)(peripartum cardiomyopathy,PPCM)v发生于妊娠期后发生于妊娠期后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内的扩张型心肌病个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy)(dilated cardiomyopathy)，产褥期及产后产褥期及产后3 3个月内最多个月内最多（80%80%）v既往无心血管系统疾病史既往无心血管系统疾病史v除外其他心血管疾病除外其他心血管疾病v临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等v心脏扩大，以左室、左房大为主，心肌收缩力、射血心脏扩大，以左室、左房大为主，心肌收缩力、射血功能功能；ECGECG：心律失常、左室肥厚、：心律失常、左室肥厚、S-TS-T段、段、T T波波异常异常v一部分因心力衰竭、肺梗死、心律失常而死亡一部分因心力衰竭、肺梗死、心律失常而死亡v病因尚不十分清楚病因尚不十分清楚 各类心脏病与产科有关的特殊处理各类心脏病与产科有关的特殊处理 先天性心脏病先天性心脏病抗感染抗感染二尖瓣狭窄，若经积极治疗仍不能稳定病情或孕二尖瓣狭窄，若经积极治疗仍不能稳定病情或孕期有心衰发作者可在孕期内（孕期有心衰发作者可在孕期内（孕20周周-30周）施行周）施行心脏手术心脏手术风湿性心脏病风湿性心脏病 支持疗法支持疗法 抗心律失常抗心律失常 支持疗法与对症治疗支持疗法与对症治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎围生期心肌病围生期心肌病高血压性心脏病高血压性心脏病解痉、控制血压解痉、控制血压 饮食疗法饮食疗法 非紫绀型者；紫绀型先天性心脏病非紫绀型者；紫绀型先天性心脏病 能手术矫治正，心功能可获显著改善能手术矫治正，心功能可获显著改善尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术29诊诊 断断病病 史史 1症症 状状2体体 征征3辅辅 助助 检检 查查 4 病史，妊娠前确有心脏病或心力衰竭病病史，妊娠前确有心脏病或心力衰竭病史的孕妇，即使在妊娠期没有心脏病的症史的孕妇，即使在妊娠期没有心脏病的症状或体征，也必须进一步检查或者直接作状或体征，也必须进一步检查或者直接作为心脏病孕妇处理。为心脏病孕妇处理。因为在妊娠期，由于强动力循环的存在，因为在妊娠期，由于强动力循环的存在，可以影响瓣膜的杂音及强度。约有半数主可以影响瓣膜的杂音及强度。约有半数主动脉瓣关闭不全或左房室瓣关闭不全的病动脉瓣关闭不全或左房室瓣关闭不全的病例，在妊娠期其心脏杂音明显减弱（例，在妊娠期其心脏杂音明显减弱（心率快，心率快，舒张期时间短，返流舒张期时间短，返流）。）。若有下列体征之一可诊断：若有下列体征之一可诊断：v舒张期杂音舒张期杂音(DM)(DM)（妊娠期由于血流加速，可使过去听（妊娠期由于血流加速，可使过去听不到的左房室瓣狭窄的杂音能听得清楚）不到的左房室瓣狭窄的杂音能听得清楚）v级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音(SM)(SM)，性质粗糙，时限较长，性质粗糙，时限较长，尤其并存震颤尤其并存震颤v严重的心律失常：房颤、房扑，严重的心律失常：房颤、房扑，度房室传导阻度房室传导阻滞、舒张期奔马律滞、舒张期奔马律v发现心界扩大、个别心室心房扩大、心电图示心发现心界扩大、个别心室心房扩大、心电图示心律失常、心肌损害律失常、心肌损害v一旦妊娠合并心脏病确立，必须进行心功能一旦妊娠合并心脏病确立，必须进行心功能定级，并分别确定孕前、孕后心功能的级别。定级，并分别确定孕前、孕后心功能的级别。心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级）分级）v根据患者主观症状根据患者主观症状分分级级级：一般活动无受限级：一般活动无受限级：一般活动稍受限，级：一般活动稍受限，休息时无症状休息时无症状级：一般活动明显受级：一般活动明显受限，或有心衰史限，或有心衰史级：失代偿、不能进级：失代偿、不能进行任何活动，休息时有行任何活动，休息时有心衰表现心衰表现v根据客观检查分根据客观检查分A ADD级级A A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B B级：客观上属轻度心血管病级：客观上属轻度心血管病患者患者C C级：属中度心血管病患者级：属中度心血管病患者DD级：属重度心血管病患者级：属重度心血管病患者 肺动脉压力：肺动脉压力：v轻度升高：轻度升高：30-49mmHgv中度升高：中度升高：50-79mmHgv重度升高：重度升高：80mmHg 肺动脉压力和心衰的发生率直接相关肺动脉压力和心衰的发生率直接相关 孕前咨询孕前咨询不宜妊娠需尽早终止不宜妊娠需尽早终止v心功能心功能级者级者v以往有过心衰者以往有过心衰者v肺动脉高压，肺动脉高压，度房室传导阻滞，舒张期奔马律度房室传导阻滞，舒张期奔马律v紫绀型心脏病紫绀型心脏病v主动脉缩窄主动脉缩窄v伴主动脉扩张的马方综合征伴主动脉扩张的马方综合征v活动性风湿或细菌性心内膜炎活动性风湿或细菌性心内膜炎孕期处理孕期处理v定期产前检查定期产前检查(2020周，周，1 1次次/2/2周。周。2020周，周，1 1次次/周）周）v心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息（睡眠充分休息（睡眠1010小时小时/天）天）高蛋白、高维生素，低盐饮食，控制体重高蛋白、高维生素，低盐饮食，控制体重v定期产检，提前入院定期产检，提前入院避免诱发心衰：避免诱发心衰：感染、贫血、心律失常、血容量过多、感染、贫血、心律失常、血容量过多、活动过度、急性风湿活动等活动过度、急性风湿活动等有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择v阴道分娩：阴道分娩：心功能心功能级级胎儿不大，宫颈条件好者胎儿不大，宫颈条件好者39分娩中的处理分娩中的处理 第三产程第三产程禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防静脉压；缩宫素静；缩宫素静脉滴注：降低周围阻力且不增加动、脉滴注：降低周围阻力且不增加动、静脉压。产后立即注射吗啡或哌替静脉压。产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。啶；腹部压沙袋，控制液体速度。第一产程第一产程 应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心、心律；根据情况给西地兰律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周慢速；产程开始给抗生素至产后一周第二产程第二产程 阴道助产，缩短第二产程阴道助产，缩短第二产程剖宫产剖宫产v心功能心功能有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利v心功能心功能级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史v伴有严重疾病伴有严重疾病v肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压v伴有发绀伴有发绀v心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者v首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注v心内科医生监护心内科医生监护v术时取术时取15度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位v预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素v限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度v术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素v不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术产褥期产褥期v产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测；卧床休息小时心脏、血氧、血压监测；卧床休息5-5-7 7天（尤其天（尤其7272小时之内）。小时之内）。v心功能心功能级以上者不哺乳。级以上者不哺乳。v预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。早期心衰的诊断早期心衰的诊断v轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短v休息时休息时HRHR110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分分v夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难v肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失v心力衰竭心力衰竭（heart failure)heart failure)是指在静脉回流正常是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的心排血量的情况下，由于原发的心脏损害引起的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征，临减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。是各种病因所致心脏病的终末阶段。v妊娠期的心力衰竭通常为左心衰竭，诱发因素常妊娠期的心力衰竭通常为左心衰竭，诱发因素常常为常为呼吸道感染与妊娠期高血压，呼吸道感染与妊娠期高血压，多发生在多发生在孕期孕期32-34周、分娩期及产后周、分娩期及产后1-3天内。天内。v重度心力衰竭通常是指心功能重度心力衰竭通常是指心功能级与急性肺水肿级与急性肺水肿的临床病理状态。的临床病理状态。妊娠合并心力衰竭的治疗妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度控制每日总液量及输液速度 镇静镇静v吗啡：吗啡：5mg5mg静脉滴注，必要时静脉滴注，必要时5mg5mg重复重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能-减轻氧耗；减轻氧耗；扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流-左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力-心脏前心脏前后负荷后负荷可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息v杜冷丁：杜冷丁：50-100mg 50-100mg 肌肉注射肌肉注射v半卧位，两腿下垂以减少回心血量半卧位，两腿下垂以减少回心血量v限制活动：可降低耗氧量限制活动：可降低耗氧量5倍倍心率减慢心率减慢-舒张期延长舒张期延长-静脉回流静脉回流-冠脉供血冠脉供血-心肌心肌收缩力增强收缩力增强肾脏血流量肾脏血流量-钠水排出钠水排出-减轻心脏负担减轻心脏负担v限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水克钠可潴留水200mlv吸氧吸氧 4-6L/分分西地兰西地兰西地兰西地兰首剂首剂首剂首剂0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg，2 2 2 2小时重复小时重复小时重复小时重复0.2mg/0.2mg/0.2mg/0.2mg/次次次次总量总量总量总量1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/日日日日洋地黄类洋地黄类 对哪类对哪类心衰有用？心衰有用？强心强心 心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、高高血血压压性性心心脏脏病病所所高高血血压压性性心心脏脏病病所所致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭 阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、快快速速房房颤颤并并发发心心衰衰快快速速房房颤颤并并发发心心衰衰儿茶酚胺类儿茶酚胺类多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量:2ug/kg.min,:6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋-R-R，缩血管，缩血管利尿利尿v速尿速尿 20-80mg/20-80mg/次次 5 5分钟起效，分钟起效，3030分分钟达高峰，维持钟达高峰，维持2 2小时小时v每日查血钾，避免每日查血钾，避免电解质紊乱电解质紊乱减低前负荷减低前负荷间断用药，提高间断用药，提高 疗效疗效扩血管（减轻心脏的前、后负荷）扩血管（减轻心脏的前、后负荷）v适用于：适用于：v急性心衰急性心衰+重度高血压重度高血压v肾功能不全所致急性心衰肾功能不全所致急性心衰v禁忌症：禁忌症：v二尖瓣、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄v左室流出道梗阻左室流出道梗阻v舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全v酚妥拉明：酚妥拉明：扩张小动脉扩张小动脉 起始起始0.1mg/min0.1mg/min，可加至，可加至0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量最大剂量2mg/min2mg/minv硝酸甘油：硝酸甘油：扩张小静脉扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,可增至可增至50ug/min50ug/min 最大剂量最大剂量200ug/min200ug/minv硝普钠：硝普钠：60%60%扩静脉，扩静脉，40%40%扩动脉扩动脉 起始起始12.5ug/m12.5ug/m，每，每5-155-15分钟增加分钟增加5-10ug/m5-10ug/m 最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min v氨茶碱：氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿脉压，利尿 250mg+10%GS100ml 静脉点滴静脉点滴v地塞米松：地塞米松：降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性 10-20mg 静脉注射静脉注射v预防感染：预防感染：合理使用抗生素合理使用抗生素终止妊娠终止妊娠v时机：时机：心衰控制后心衰控制后24小时小时 v方式：方式：以剖宫产为宜以剖宫产为宜 如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗支持治疗不同种类心脏病对母亲的危险性不同种类心脏病对母亲的危险性孕产妇死亡率孕产妇死亡率1%v房间隔缺损房间隔缺损v动脉导管未闭动脉导管未闭v肺动脉瓣肺动脉瓣/三尖瓣病变三尖瓣病变v已矫正的法乐氏四联症已矫正的法乐氏四联症v生物换瓣者生物换瓣者v心功能心功能I-II级的二尖瓣狭窄者级的二尖瓣狭窄者孕产妇死亡率孕产妇死亡率5%-15%v心功能心功能II-IV级的二尖瓣狭窄者级的二尖瓣狭窄者v伴有房颤的二尖瓣狭窄者伴有房颤的二尖瓣狭窄者v没有累及瓣膜的主动脉缩窄没有累及瓣膜的主动脉缩窄v没有矫正的法乐氏四联症没有矫正的法乐氏四联症v有心肌梗塞史有心肌梗塞史v伴有正常主动脉的马凡氏综合征伴有正常主动脉的马凡氏综合征v人工脉瓣人工脉瓣孕产妇死亡率孕产妇死亡率25%-50%v肺动脉高压肺动脉高压v累及瓣膜的主动脉缩窄累及瓣膜的主动脉缩窄v累及主动脉的马方氏综合征累及主动脉的马方氏综合征心脏手术问题心脏手术问题v一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；v必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；v抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。儿、新生儿出血的危险。60温州医学院研究生论文答辩温州医学院研究生论文答辩 谢谢谢谢