CRRT在临床上的应用PPT课件.ppt
CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ急性急性肾脏功能衰竭功能衰竭Acute Renal Failure，ARF是各种病因造成的是各种病因造成的肾肾功能急功能急剧剧的的丧丧失并危及患者生命的失并危及患者生命的严严重重肾脏综肾脏综合征之一合征之一ARF由于容量由于容量负负荷荷过过多，可直接多，可直接导导致患者死亡致患者死亡近十年来，近十年来，单纯单纯性性ARF比例下降，并比例下降，并发发多功能多功能脏脏器功能障碍器功能障碍综综合征合征(MODS)及老年患者比例上升及老年患者比例上升CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRT的的应用用-ARF的起因原原发性急性性急性肾脏功能衰竭功能衰竭肾科：缺氧：血流量减少缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻血管梗阻 中毒：中毒：肾脏毒性物毒性物质CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRT的的应用用-ARF的起因继发继发性性急性急性肾脏功能衰竭功能衰竭 烧伤科：休克、：休克、败败血症血症外科外科：急性创伤、大手术后消化科消化科：急性坏死性胰腺炎重症重症监护监护（ICUICU）：多脏器衰竭、感染中毒性休克CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ危重病症伴危重病症伴ARF的的发生生 危重病症/系系统统炎症反炎症反应综应综合症合症(SIRS(SIRS)休克多器官衰竭(MOF)感染/ARF急性急性肾脏肾脏缺血缺血/中毒中毒大手大手术术、严严重重创伤创伤大量静脉输液/高分解代谢水肿非感染性全身炎性反非感染性全身炎性反应应CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ危重病症伴危重病症伴ARF的病生理机制的病生理机制 肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾血流及调节机制变化内毒素/炎性介质释放全身/肾脏缺血全身/局部严重炎性反应体内环境失调烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎大手术、急性创伤、大出血CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ多多脏脏器功能障碍器功能障碍综综合症合症(MODS)(MODS)与与多多脏脏器功能衰竭器功能衰竭(MOF)(MOF)MOFMOF是致命感染与非感染性疾病最是致命感染与非感染性疾病最终结终结局。其中局。其中ARFARF的的发发生与否及是否生与否及是否进进行适当的血液透析，通常关系到患者行适当的血液透析，通常关系到患者的的预预后。患者一旦后。患者一旦发发生生ARFARF会使病情复会使病情复杂杂，及早，及早进进行适行适当的血液透析能当的血液透析能够维够维持患者体内持患者体内环环境的境的稳稳定，有利于定，有利于最大限度地减少器官衰竭的最大限度地减少器官衰竭的严严重程度。重程度。CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJSIRS 引引发 MODS败血症血症,创伤，大手，大手术，胰腺炎，心，胰腺炎，心脏手手术应激反应组织损伤和低血压激活免疫系统，释放免疫因子 内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三白三烯烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE2,等等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反炎症反应应抗炎反抗炎反应应 SIRS 微循微循环环异常异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介毒性介质质MODSBone 1998CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJMODSMODS与与MOFMOF的血液的血液净净化治化治疗疗1.1.清除细胞因子和炎性介质：MOFMOF发发生生时时通常伴有大量通常伴有大量细细胞因子和炎性介胞因子和炎性介质质的的释释放而且与器官功能的衰竭密切放而且与器官功能的衰竭密切相关。相关。2.2.间接纠正血液动力学异常：清除：清除过过多的容量多的容量负负荷；荷；纠纠正代正代谢谢性酸中毒和性酸中毒和电电解解质质平衡紊乱。平衡紊乱。CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ*P50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎 90%CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在在ARDSARDS中的中的应应用用(纽约纽约Mount SinaitMount Sinait及及ElmhurstElmhurst医院医院)CVVH清除水分清除水分清除炎症介清除炎症介质质结论气体交气体交换换改善改善机械通气机械通气缩缩短短住院住院时间缩时间缩短短CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在在ARDSARDS中的中的应应用用清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ乳酸酸中毒乳酸酸中毒(Lactic Acidosis)(Lactic Acidosis)乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODS乳酸代谢异常(血乳酸4mmol/L,占11%)乳酸酸中毒 是休克的代是休克的代谢标谢标志志肾肾上腺素受体上腺素受体对对儿茶酚胺不敏感儿茶酚胺不敏感CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在乳酸酸中毒中的在乳酸酸中毒中的应应用用碱性药物的应用 PH低于低于7.2时时必必须应须应用用CRRT对酸碱平衡的影响 病情CRRT的方式及剂量 CRRT时外源性碱基的代谢 醋醋 酸酸 盐盐 1:1转换转换成碳酸成碳酸氢盐氢盐 乳乳 酸酸 盐盐 1:1转换转换成碳酸成碳酸氢盐氢盐 枸枸橼橼酸酸盐盐 1:3转换转换成碳酸成碳酸氢盐氢盐CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ乳酸乳酸盐盐置置换换液和透析液液和透析液对对乳酸代乳酸代谢谢的影响的影响H F 乳乳酸酸盐盐输输入入速速率率为为250-300mmol/h,可可出出现现短短暂暂性性高乳酸血症高乳酸血症,HCO-3生成生成丢丢失失 CVVHD 乳乳 酸酸 盐盐 输输 入入 速速 度度 为为 30mmol/L,HCO3丢丢 失失50mmol/d 乳酸酸中毒及肝衰不宜用乳酸不宜用乳酸盐盐置置换换液及透析液液及透析液CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶活化,消化自身胰腺组织 胰蛋白酶进入血管床,作用于各种细胞,释放大量血管活性物质,5-羟色胺，组织胺，激肽酶导致胰腺组织坏死,炎症反应 血管弥散性损伤,血管张力改变,引起心血管、肝和肾功能不全CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT治治疗疗急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎(Purcaru)(Purcaru)胰腺炎毒性物质未进入血液循环前,应用CRRT 胸腔和腹腔灌注CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在心肺旁路中的在心肺旁路中的应应用用(Journois)(Journois)凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在在CPBCPB后后ARFARF中的中的应应用用(德国德国SaarlandSaarland大学医学院大学医学院)CPB后导致ARFCAVHDCAVHD可改善血流可改善血流动动力学力学死亡率死亡率CVVHDCVVHD 62%62%IHDIHD 71%71%血血压压 CVVHDCVVHD 轻轻度上升度上升 IHDIHD 平均下降平均下降4.2mmHg4.2mmHgCRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在慢性心力衰竭中的在慢性心力衰竭中的应应用用对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质,改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率?CRRTCRRT在肝性在肝性在肝性在肝性脑脑脑脑病中的病中的病中的病中的应应应应用用用用CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ烧伤烧伤烧伤烧伤合并合并ARFARF治治疗疗：1 1治治疗疗原原发发病，清除病，清除导导致致肾肾功能功能恶恶化的因素化的因素2 2纠纠正休克，正休克，补补足血容量，足血容量，给给予予扩扩血管血管药药3 3抗感染，避免使用抗感染，避免使用肾肾毒性抗生素毒性抗生素4 4利尿，速尿，多巴胺，血液利尿，速尿，多巴胺，血液净净化治化治疗疗烧伤烧伤CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ高分解代高分解代谢谢 与与 营营养支持养支持在在创伤创伤，手，手术术，烧伤烧伤，胰腺炎，胰腺炎，败败血症等情况下，机体血症等情况下，机体会自会自动动出出现现系系统统性炎症反性炎症反应应。如果反。如果反应过长应过长会引起机会引起机体代体代谢谢状状态态的改的改变变即引起蛋白即引起蛋白质质，碳水化合物和脂肪，碳水化合物和脂肪代代谢谢紊乱，紊乱，发发生高分解代生高分解代谢谢,即能量需要增加，分解增即能量需要增加，分解增快，合成减快，合成减缓缓，出，出现现急性蛋白急性蛋白质营质营养不良，养不良，损伤损伤免疫免疫功能，功能，导导致多致多脏脏器功能不全，包括器功能不全，包括ARF.ARF.CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJCRRTCRRT在在药药物中毒中的物中毒中的应应用用超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJ高容量血液高容量血液滤过滤过High Volume Hemofiltration1992年在年在实验实验室中研究室中研究发现发现，在，在连续连续血血滤滤治治疗疗中，增加中，增加超超滤滤量能改善内毒素注射的量能改善内毒素注射的动动物的血液物的血液动动力学。力学。如果持如果持续进续进行行CVVH，每天，每天输输入置入置换换液大于液大于50升，升，则则称称为为高容量血液高容量血液滤过滤过High Volume Hemofilatration(HVHF)。HVHFHVHF的的临临床床应应用用(1)(1)Bommel等 CVVH通过对流或吸咐可以 清除细胞和细胞抑制因子CVVH(12L/d)血浆细胞因子水平、血流动 力学和血气不变HVHF(75 L/d)降低血浆细胞因子和细胞抑 制因子HVHFHVHF的的临临床床应应用用(2)(2)Lange等 HVHF增加溶质清除率丁 峰 等 HVHF 12h后血浆IL-1、TNF水平显著降低季大玺等 HVHF能清除大量细胞因 子，改善血液动力学参数CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJHVHFHVHF的的临临床床应应用用(3)(3)要求:标准CVVH,UF3-4L/h标准CVVH,UF6L/h(白天)高通量滤器补充置换液(碳酸氢盐)容量控制精确CRRTCRRTCRRTCRRTPresented by ZJReplacement solutionReplacement solutionNa 140;K 0;Mg 1.5;Cl 101.5Na 140;K 0;Mg 1.5;Cl 101.5Citrate 40mEq/LCitrate 40mEq/LDextrose 0.2%Dextrose 0.2%zero calciumzero calciumFilterFilterUltrafiltrateUltrafiltrateArterialArterialVenousVenousCalcium infusionCalcium infusion5.6mEq/hour5.6mEq/hourCitrate anticoagulation system for CRRTCitrate anticoagulation system for CRRT(Palsson,Kidney Int,1999)(Palsson,Kidney Int,1999)(Palsson,Kidney Int,1999)
