ICU中血液净化应用指南PPT课件.ppt
ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会1一、血液净化的相关概念2RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT)3RRT的适应症 重症急性肾功能衰竭 全身过度炎症反应(如严重创伤、SAP)脓毒血症、中毒和MOF等危重症 重症患者并发的特殊情况,如严重电解 质紊乱、过高热等4基本模式血液透析(hemodialysis,HD):主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高血液滤过(hemofiltration,HF):主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分 子物质的清除效率优于透析血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF):可通过弥散和对流两种机制清除溶质滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除5间断性肾脏替代治疗(IRRT)：单次治疗持续时间 24h的RRT 间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过(SVVH)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及等连续性肾脏替代治疗(CRRT)：治疗持续时间 24h的RRT 持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等6治疗剂量指RRT过程中净化血液的总量IHD治疗剂量用尿素清除率(Kt/V)表示 K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积CRRT治疗剂量35mL/(kgh)相当于IHD1.4Kt/(Vd)7二、CRRT处方的主要元素8l股静脉：压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染 的发生率不高、穿刺方便、技术要求低可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉l锁骨下静脉l颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路,首选股静脉置管。B级 血管通路的建立：9置换液配方选择l碳酸氢盐配方l乳酸盐配方l檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级 10滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级 11管路的预冲与维护推荐意见4用抗凝剂的CRRT,不建议常规用NS间断冲洗管路 C级在CRRT前常采用500010000IU/L肝素NS进行预冲洗用不同浓度的肝素NS或无肝素的NS预冲洗管路,其血栓 发生率似乎无显著差异反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险12置换液输注方式置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异13RRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者 存在活动性出血、24 h内曾发生出血者 PC2、APTT60s应首先考虑局部抗凝,如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法14（一）普通肝素抗凝首次负荷剂量20005000 IU静注维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注,然后以510IU/(kgh)的速度持续静脉输注需每46h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量 E级 15（一）普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝以10001666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg:100IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,使滤器前ACT250s和患者外周血ACT35ml/kg/h B级25(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症,每天接受IHD治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患者 I级对于治疗剂量尚无循证医学证据26(二)全身感染全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质,显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于45ml/kg/h D级27（三）全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎(SAP)早期和创伤早期是全身炎症反应综合征(SIRS)的常见病因血液滤过目的是为调控过度全身炎症反应 28 重症急性胰腺炎早期时机与指征距发病时间72h,非手术治疗SAP患者明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间,平均住院天数和费用也显著降低推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级29模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎(FAP)治愈率显著高于SVVH剂量 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量 D级3030（四）心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者,有助于稳定代谢和血流动力学心脏术后伴有液体过负荷、肾脏损伤或衰竭可尽早RRT31（五）重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定 急性低钠血症(48h内血钠降至120mmol/L以下)，若有癫痫发作,则应在1h提高血清钠5mmol/L 然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L 然后维持在130135mmol/L水平 治疗慢性低钠血症时,第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L,此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内,以避免脑水肿和颅内高压 CVVHDF调整血钠速率较CVVH快32（六）顽固性心力衰竭血滤组治疗患者:体重、血BUN显著降低,EF和尿钠均显著增加。级血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组,呼吸困难评分无差异。级推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B级33（七）横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致血液滤过可加快肌红蛋白清除 推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗 C级34(八)中毒 植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(丙戊酸钠)、血液透析序贯CVVHD(金属锂)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(乙二醇)等35第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理3636一、监测血流动力学：IHD出现低血压机率较大,保持适度负平衡体液量监测：正平衡病人死亡率增高凝血功能监测RRT中血电解质和血糖监测3737二、并发症预防和处理抗凝相关并发症:出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)血管导管相关并发症:全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等体外管路相关并发症:膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应;气体栓塞治疗相关并发症:低温、贫血、低血容量、低血压；电解质酸碱异常:低磷、低钾、酸碱中毒；代谢：脂质；药物相关的药效药代动力学改变等38（一）低血压血液透析模式下的常见与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率几种常见严重并发症39（二）感染管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施40（三）血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附41第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持血液净化过程中,不但有害物质被清除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失42 一、蛋白质和氨基酸每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g,大约1015g/day需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.52.5 g/kg/d的蛋白营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道 不能启用,可给与静脉营养43 二、药物剂量调整药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关在CRRT开始给予负荷剂量后,药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整44小 结血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等每一种血液净化方式都各有特点，且各适 用于不同疾病或不同疾病状态 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术452023/2/15谢谢462023/2/1547.
