内分泌科甲状腺功能亢进症诊疗规范2023版.docx

甲状腺功能亢进症诊疗规范2023版甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism )简称甲亢，指甲状腺呈现高功能状态，持续产生 和释放过多的甲状腺激素所致的一组疾病，在概念上与甲状腺毒症(thyrotoxicosis)有区别， 其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和交感神经系统的兴奋性增加的临床 症候群(详见下述“格雷夫斯病”内容)。甲状腺毒症指组织暴露于过量的甲状腺激素而引 起的特殊的代谢变化和组织功能的病理生理改变；甲亢则指甲状腺组织产生和释放甲状腺 激素过多。甲状腺毒症涵盖更广，除了包括甲亢外，还包括各种甲状腺炎导致的甲状腺激 素释放过多、摄入过量的外源性甲状腺激素及甲状腺外组织产生甲状腺激素过多，但甲状 腺功能并无亢进。甲状腺摄碘率有助于鉴别甲亢和其他原因导致的甲状腺毒症，甲亢之外 的甲状腺毒症都有甲状 腺摄碘率降低。甲状腺毒症可分为4类：促甲状腺素受体过度刺激、自主甲状腺激素分泌、甲状腺滤 泡细胞破坏导致的甲状腺激素释放和源于甲状腺外甲状腺激素过多。在各类甲状腺毒症中，以Graves病最为常见，占甲状腺毒症的60%90%。一、格雷夫斯病格雷夫斯病，即Graves病(Graves disease),或称为Basedow病或Parry病，是一种自身 免疫性疾病。由于多数患者同时有甲状腺毒症和甲状腺弥漫性肿大，故又称毒性弥漫性甲 状腺肿(toxic diffuse goiter),可同时伴浸润性突眼和浸润性皮肤病变。【病因与发病机制】本病为一自身免疫性疾病,患者的B淋巴细胞产生TSH受体抗体(TSH receptor antibody, TRAb)与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素(TSH)受体特异性结合，其中一些抗体能模拟 TSH的功能可以活化受体，刺激甲状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。这些可以刺激甲 状腺激素增多的抗体又称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulating immunoglobulins, TSI),是TRAb的一部分。还有一些TRAb称为TSH受体阻断抗体(TSHRBAb)或甲状腺 刺激阻断抗体(TSBAb),该抗体不能活 化腺昔酸环化酶，阻止TSH或TSAb与TSH受体的 结合，使甲状腺萎缩，抑制甲状腺功能。另有一些TRAb存在于Graves病和桥本甲状腺 炎的血清中，对受体无功能效应，称为中性TRAbo产生TRAb的机制尚未完全阐明。目前认为有易感基因(确认的包括HLA、CTLA4、 PTPN22、CD40、IL2RA、FCRL3、TG、TSHR等基因)人群(女性更好发)，在受到一些触 发因子(如碘摄入过量、病毒或耶尔辛肠菌等感染、糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩、 性治疗的经验已经证实，成人叫治疗不会增加甲状腺肿瘤、白血病等恶性肿瘤的发生率， 接受治疗的患者的后代也没有发现基因缺陷的发生率增力口。所以其临床适应证已经有所放 宽。目前比较认同的适应证有：计划6个月后妊娠的女性；老年患者：手术风险较高 者；既往曾行颈部手术治疗或颈部外照射治疗者；无法行甲状腺大部分切除术或有抗 甲状腺药物使用禁忌者。在某些特殊情况下”可应用于儿童，青少年和儿童甲亢，用ATD 治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证者。治疗在很小的儿童（V5岁）中应避免。剂量经 计算所得V lOmCi可应用于510岁儿童。在大于10岁儿童，若每克甲状腺接受的放射 活度150»Ci,可接受I治疗。禁忌证：妊娠（或计划46个月内妊娠）和哺乳期妇女： 合并或怀疑甲状腺癌患者。由于担心儿童甲状腺癌的潜在风险，对于儿童，还是尽可能避 免a I治疗。3. 治疗方法和剂量可以根据甲状腺的大小、临床估测及其摄al率等来计算放射性al 的剂最，但是由于个体差异，此种计算的方法并没有减少治疗后甲减或甲亢的发生率。因此, 现在临床较多是根据触诊法及甲状腺显像或超声测定来进行估测，给予515mCi的固定剂 量，称为适度剂量法。该法疗效确切，迟发性甲减易于处理，我国多数医院使用该方法， 缺点是甲减的发生和进展隐匿，需长期随访。国外推荐使用甲状腺20mCi消融剂量的妙1 治疗的医师逐渐增加，该方法的特点是将甲状腺毒症持续时间降至最短，复发风险极低， 早期甲减开始长期的甲状腺激素替代治疗。4. F治疗前后的用药在放射性”治疗前，应以抗甲状腺药物及普茶洛尔治疗48周， 以迅速减少甲状腺激素的分泌及降低其效应，待临床症状缓解后再了以治疗，从而减少放 射性al治疗后可能发生的甲亢危象。须在治疗前35天停药，停用碘剂和含碘药物及食物 需达到7天。对于重度的甲亢患者，如静息心率达到120次/min,伴有T3, 口水平的显著 升高，因服后有一过性的甲状腺激素升高，故视情况可在用“治疗后一周继续予抗甲状 腺药物治疗。5. 疗效和并发症治疗甲亢的疗效可达90%以上。由于放射性甲状腺炎导致的甲状 腺激素释放增多，因此在治疗 的第一周至12个月可能出现甲状腺毒症症状加重的表现， 随后症状逐渐减轻。部分患者见效较缓慢，甚至在治疗后6个月症状才趋于好转。少数患 者需要第二次治疗，其中乂有极少患者需要多次治疗。重复治疗至少要间隔6个月以上。 治疗后症状未完全消失者，需要延长观察期以确定其最终疗效。治疗后仅有轻度甲亢症状 的患者，可辅以小剂量的抗甲状腺药物治疗，常有满意的疗效。远期并发症中最常见的是甲状腺功能减退。女性患者应在治疗前48小时内行妊娠试验排除妊娠，哺乳者停止哺乳。治疗后46 个月明确了甲状腺功能正常、平稳才开始受孕（在甲状腺成功消融并行充分地甲状腺激素 替代治疗后），对于男性患者则34个月后经过精子产生的循环后才考虑生育。然而在患 者（不分性别）甲状腺功能正常后，生育能力和其后代的先天异常与正常人群并无明显差 异。上述三种治疗方法在不同的情况下均能有效地控制甲亢，在临床工作中，应根据患者 的具体情况进行综合分析，向患者推荐最合适的治疗方案。Graves病的几个特殊问题】（-）甲状腺危象（thyroid storm）又称甲亢危象，多发 生于Graves病，偶见于毒性 多结节性甲状腺肿，为甲状腺毒症患者可危及生命的严重表现，通常见于严重的甲状腺功 能亢进者在合并其他疾病（如：感染、创伤、精神应激和重大手术）时；严重的甲亢同时 合并其他疾病与甲状腺危象之间很难截然区分，因此严重甲亢同时合并感染、败血症等其 他疾病的患者如不能区分是否为甲状腺危象，应按甲状腺危象处理。大量甲状腺激素释放至循环血中，患者血中的甲状腺激素骤然升高，是引起甲亢危象 的重要机制。但是实验室检查并不都伴有甲状腺激素水平显著增加，因此不能依据实验室 检杳判断是否有甲状腺危象。甲状腺危象的发生可能同时合并的疾病引起细胞因子如肿瘤 坏死因子-a、白介素-6增高，肾上腺素活力增加，马机体对甲状腺激素的适应能力降低所 致的失代偿有关。危象前期患者原有的症状加剧，伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，危象期以与疾 病程度不相称的高热或超高热为特征，体温常为40七或更高，为区别重症甲亢和甲亢危象 的重要鉴别点；同时伴显著的心动过速可在160次/min以上，大汗，患者常极度不安、兴 奋和颤抖，甚而出现精神症状、请妄甚至昏迷，患者还可以伴腹痛、腹泻，也可出现伴血 压下降的充血性心力衰竭；此外，患者还可合并严重的电解质紊乱、白细胞增高、肝肾功 能异常。患者多死于高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱。1 .预防防治方面，去除诱因和防治基础疾病是预防危象发生的关键。应强调预防措施： 避免精神刺激；预防和尽快控制感染；不任意停药；手术或放射性核素碘治疗前， 做好准备工作。2 .治疗包括尽快减轻甲状腺毒症并予支持疗法等。（1） 迅速减少甲状腺激素释放和合成1）大剂量抗甲状腺药物：丙硫氧嘴喘（PTU）在周围组织中可减少耳转化至Ts,故 为首选药物，口服或胃管内注入200400mg,每46小时1次。甲疏咪哩（他巴腔）或卡 比马哩（甲亢平）的剂量则为2030mg,叁6小时1次。服药后1小时开始作用。2）无机碘溶液：于抗甲状腺药物治疗1小时后开始使用，静脉或口服大量碘溶液， 以阻断激素分泌。可在24小时内以碘化钠（LOg）溶液静脉滴注。也可口服复方碘溶液每 天30滴左右，危象控制后即停用。理论上由于含碘药物会增加甲状腺激素的合成，在应 用该类药物之前应给予闪硫氧嘴呢。但该药物是唯一阻断甲状腺激素释放的药物，在甲状 腺危象时，如果不能立即获得硫脉类药物，仍应立即给予，不应被推迟。3）降低.周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺 的作用，常用的有P肾上腺素受体阻滞剂。如果有p肾上腺素受体阻滞剂使用禁忌，可用 钙通道阻滞剂（地尔硫罩）减慢心率。甲亢患者的肾上腺存在潜在的储备功能不足，甲亢危象时糖皮质激素的需要量增加， 对有高热或休克者应加用糖皮质激素，糖皮质激素还可抑制甲状腺激素的释放，抑制T4 转换为丁3。氢化可的松200300mg/d静脉滴注或静脉注射地塞米松2mg,每6小时I次， 以后逐渐减少。（2） 去除诱因：有感染者用抗生素，有诱发危象的其他疾病应同时给予治疗。（3）其他：降温，可采用物理降温，严重者可用人工冬瞩（哌替睫lOOmg、氯丙嗪 及异丙嗪各50mg混合后静脉持续泵入），高剂量水杨酸盐因增加代谢应避免使用；支持 和对症处理，如给氧、补充能最及大最维生素尤其是B族维生素、纠正水和电解质的紊 乱及心力衰竭等。联合使用抗甲状腺制剂、碘和地塞米松，血清丁 3浓度一般可于2448小时内恢复至 正常水平，并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续使用。危象解除后逐渐减停用碘剂 和糖皮质激素。经卜.述治疗疗效不显著者，血清T3 , T4仍呈显著高浓度，可考虑应用血浆置换及腹 腴透析，以有效清除血中过多的甲状腺激素。（二）内分泌性突眼（endocrine exophthalmos）又称甲 状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO ）或Graves眼病，根据病情的轻重乂分为非浸润性突眼 和浸润性突眼。为弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症中的特殊表现之-。非浸润性突眼占 本病的大多数，一般为双眼突出，有时为单侧突眼，患者无自觉症状。浸润性突眼相对少 见，患者突眼度多在19-20mm以上，伴有眼球胀痛、畏光、流泪、视力减退、眼肌麻痹、 眼球转动受限，出现斜视、更视。严重时球结膜膨出、红肿而易感染；由于眼睑收缩、眼 球突出，眼裂不能关闭，角膜暴露，引起舛膜干燥，发生炎症，继之溃疡，并可继发感染， 甚至角膜穿孔而失明。少数患者由于眶内压力增高，影响了视神经的血流供应，而引起 侧或双侧视乳头水肿、视神经炎或球后视神经炎，甚至视神经萎缩，视力丧失。I.发病机制尚未完全阐明，突眼的发病目前认为和自身免疫因素有关，是细胞免疫和 体液免疫联合作用的结果。到目前还没有发现独立的遗传因素在内分泌性突眼中起显著的 作用，一些环境因素被认为与突眼的发生有关，尤其是吸烟和放射性碘治疗。2 .临床表现本病起病可急可缓，可为双侧也可为单侧。起病时与甲状腺功能并无一定 的顺序或相关关系。在甲亢的治疗过程中，抗甲状腺药物的用量过大，甲状腺激素水平下 降过低，同时又未及时加用甲状腺激素制剂常是突眼加重的原因。同样手术行甲状腺次全 切除合并甲减，也会加重突眼，行甲状腺全切除可以避免。在放射性碘治疗后部分患者出 现突眼不同程度的加重，活动性突眼患者应该避免选择该治疗方法。甲状腺相关眼病的活动度评分(clinical aclivity score, CAS)见扩展阅读18-6-4-20初 发患者评价17项，复诊患者评价810项，每点1分，。2分为无活动，36分为轻度活 动，7-10分为活动。只有活动性眼病需要药物治疗，非活动眼病可以随访或行康复手术治 疗。3 .治疗非浸润性突眼一般不需要特殊处理，随着甲亢的控制突眼会有所缓解。浸润性 突眼需进行活动性评价，活动期眼病需要进行治疗；非活动期眼病如果需要，可行手术矫 正治疗。浸润性突眼的治疗：局部治疗：注意眼睛休息，戴深色眼镜避免强光及各种外来刺激。复视者用单侧 眼罩减轻复视。眼裂不能闭合者睡眠时用抗菌眼膏并戴眼罩，严重者行眼睑缝合术，以免 角膜暴露部分受刺激而发生炎症。突眼严重及视力受到威胁经局部和全身治疗无效时可采 用眶内减压手术。全身治疗：I)糖皮质激素：欧洲Graves眼病研究组(EUGOGO)共识推荐使用为期12周、每周一 次静脉滴注的疗法，即一般患者前6周每周1次500mg甲泼尼龙静脉滴注，后6周每周1 次250mg甲泼尼龙静脉滴注治疗，总剂量4. 5g；严重患者前6周每周1次750mg甲泼尼 龙静脉滴注，后6周每周1次5 000mg甲泼尼龙静脉滴注治疗，总剂量7. 5g；认为该法较 口服方法有较高的有效率而副作用更少。糖皮质激素治疗的主要不良反应有类库欣综合征、 骨质疏松、电解质紊乱、肾上腺皮质功能抑制及上消化道出血、上腹不适、反酸等消化道 反应。2)球后放射治疗：球后放射治疗应在大剂量糖皮质激素治疗无效或因有禁忌证不能用 糖皮质激素时考虑应用。常规用累枳剂量20Gy、共10次的治疗方法。4 .外科手术活动期严重突眼且视力受明显威胁者，可行眼险缝合或眶内减压手术治 疗。活动期治疗后常遗留复视或突眼，可用手术进行矫正。(三)亚临床甲状腺功能亢进症(subclinical hyperthyroidism)简称亚临床甲亢，是指血 清TSH水平低于正常值下限，而在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。亚临床甲亢 是甲亢病情轻微的一种类型，在某些患者可出现心血管系统疾病和骨代谢异常，轻微的甲 亢症状或认知改变。亚临床甲亢对死亡率的影响仍有争议。根据TSH减低的程度，本症又分为：TSH部分抑制,血清TSH0.10.5n】IU/L； TSH完 全抑制,血清TSH<0. ImlU/Lo患者检测TSH低于正常范围下限，FT,、JT,正常者，应考虑本病可能。但应首先要 排除上述的引起TSH降低的因素。并且在36个月内再次复查，以确定TSH降低为持续 性而非一过性。二、毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤(toxic adenoma) 乂称自主性高功能甲状 腺腺瘤(autonomous hyperfunctioning adenoma)和毒性多结节性 甲状腺肿(toxic mullinodular goiler),是甲状腺激 素水平增高的较少见原因。毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿病因不完全明了，部分与体细胞突变有关。 60%的腺瘤患者有TSH受体基因产生的“功能获得”性突变，还有少数患者有G蛋白基因 的“功能获得"性突变，其他患者的病因不明。实验室检查可见TSH被抑制,T3及FT3水平显著升高，而T4及FT4水平升高程度较低， TSH受体的抗体(TSI或TRAb)及甲状腺过氧化物能抗体(TPOAb)阴性，与Graves病相鉴别。 放射性碘甲状腺显像对这两种病因造成的甲亢最具鉴别诊断意义，一些患者表现为不规则 的放射性碘浓聚，而另一些患者表现为一个或多个显著的碘浓聚的热结节，结节间的甲状 腺组织几乎没有碘的摄入。放射性碘治疗是毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节甲状腺肿的治疗选择，适合于大多数患 者。患者若甲亢症状明显，治疗前应以抗甲状腺药物治疗数周，以防甲亢症状加重引起甲 亢危象，或原有心脏病者引起心律不齐。I治疗剂量应较大，一般在每克甲状腺组织ISOjiCi 左右疗效满意。治疗后周围萎缩的正常甲状腺组织逐渐重新恢复功能，故较少发生甲减。如 果患者为年轻患者并为孤立的甲状腺腺瘤，可以行手术治疗。三、碘致甲状腺功能亢进碘源性甲状腺功能亢进症（简称碘甲亢）与长期大量摄碘 或服用含碘药物有关 （Job-Basedow效应）。最常出现于伴毒性甲状腺结节的患者在摄入过量的碘之后，也见于合 并Graves病的报道。患者常在碘摄入增加以前即有甲状腺激素合成碘调节异常，也有报 道在纠正碘的摄入之后甲状腺功能完全恢更正常。碘甲亢最常出现于碘缺乏地区在给予碘 补充时。此外医疗中使用含碘的造影剂和含碘的药物（如应用含碘量达37%的胺碘酮）也是弓I 起碘甲亢的重:要原因。特别是服用胺碘酮后引起的甲亢临床最为多见。胺碘酮所致的甲状腺毒症（amiodarone-inducedIhyroloxicosis, AIT）分为两型。I型由甲 状腺细胞增生、功能亢进引起，n型由甲状腺细胞破坏导致激素释放过多所致。两者之间因 为除缺碘地区以外均有甲状腺摄碘率降低而难以鉴别。多普勒超声检查显示合并甲状腺增 大和血流增多者有利于I型的诊断，而甲状腺大小正常、血流正常或减少者倾向于n型的 诊断。但多普勒形态检查仍有模糊之处。临床鉴别困难。碘所致的甲状腺毒症的治疗有一定困难。因甲状腺摄碘率低，不能选择”治疗。由于 碘水平增加所致甲状腺毒症，对硫麻类抗甲状腺药效果也较差。发生碘甲亢后，轻中度甲 亢患者可以应用抗甲状腺药物治疗。给予过氯酸钠200mg,天四次可以阻止碘的摄入， 抑制甲状腺激素的合成。胺碘酮所致的甲状腺毒症，可以联合使用抗甲状腺药物（甲疏咪 ft2040mg/d）和泼尼松2040mg/d治疗，4-6周后泼尼松逐渐减量。四、遗传相关的非自身免疫性甲状腺功能亢进症由于TSH受体基因的生殖细胞功能获得性突变造成的突变分为两类：家族性非自身免 疫性常染色体显性遗传性甲状腺功I，总亢进（familial non-autoimmune autosomal dominant hyperthyroidism, FNAH）和持续性散发性先天性非自身免疫性甲状腺功能亢进（persistent sporadic congenital non-autoimmune hyperthyroidism, PSNAH） °两种疾病都是由于染色体 14q31的TSH受体基因的生殖细胞突变所引起的。FNAH的临床表现为：家族性甲亢，无自身免疫的临床依据（包括眼征和皮肤病变， 甲状腺相关抗体），儿童期的甲状腺弥漫肿大并多发结节趋势，发病年龄差异自新生儿至 60岁，甲亢严重程度不等（可从亚临床至严重），药物治疗或非消融剂量的同位素治疗后 复发。也有报道少数家系可有TGAb、TPOAb阳性。PSNAH的临床特征为：较FNAH发病年龄更早（新生儿至11月龄）更严重，绝大多 数有逐渐加重的甲状腺肿大，甲状腺 抗体阴性，甲状腺无淋巴细胞浸润，甲状腺超声无低 回声，不伴有性早熟、牛奶咖啡斑皮损、骨纤维异常增生等McCune-Albright综合征表现 的孤立性甲状腺功能亢进，无自身免疫家族史，新生儿有长时间甲状腺功能增高的表现 （颅缝早闭、出生低体重），药物治疗及甲状腺次全切除后复发，无浸润性眼病（可非浸 润性眼病）。可疑的患者通过基因检测明确诊断。明确诊断后建议行甲状腺全切除或消融治疗（最 好5岁以上），药物治疗可作 为术前准备。五、其他少见原因的甲状腺功能亢进症垂体产生TSH的肿瘤，葡萄胎和绒毛膜癌时产生的HCG都可以刺激甲状腺产生过多 的甲状腺激素，从而引起甲亢。垂体瘤和葡萄胎均可以用手术的方法治疗，绒毛膜癌可以 通过化疗进行治疗，如患者伴持续的甲亢可以应用抗甲状腺药物治疗。甲状腺功能性滤泡 样癌也很少会引起甲亢，对其治疗参见本章第八节“甲状腺恶性肿瘤”。甲状腺激素抵抗是甲状腺激素受体的3亚基基因突变所致，下丘脑-垂体甲状腺激素抵 抗较外周明显时，可有甲状腺毒症的症状，与垂体瘤的鉴别主要在于患者的家族史。对这 类患者的治疗以甲状腺激素或甲状腺激素类似物和p肾上腺素受体阻滞剂治疗，不可用抗 甲状腺药物。推荐阅读DAVIES TF, LAURBERG P, BAHN R S. 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KAHALY GJ, BARTALENAL, HEGEDUS L, et al. 2018 European thyroid associationguideline for the management of Graves, hyperthyroidism JJ.Eur Thyroid J, 2018, 7： 167-186.精神压力、辐射和胺碘酮、丫干扰素等药物应用等)的刺激下，甲状腺细胞表面特异的HLA n类分子提呈TSH受体片段给T淋巴细胞，使B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成TRAbo【病理学】(-)甲状腺弥漫性肿大，血管丰富、扩张，腺滤泡上皮细胞增生，呈柱状，滤泡细胞壁 皱褶增加呈乳头状突起伸向滤泡腔，高尔基器肥大，附近有许多囊泡，内质网增大增粗， 核糖体丰富，线粒体数目增多。甲状腺组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织 生发中心。(-)眼球后组织增生，常有脂肪浸润、眼外肌水肿增粗，肌纤维变性，纤维组织增多， 黏多糖沉积与透明质酸增多沉积，淋巴细胞及浆细胞浸润。(三)皮肤黏液性水肿病变，皮肤光镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒 的肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润；电镜卜见大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚 糖(acid glucosamine glycan)沉积。(四)其他骨骼肌、心肌可有类似上述眼肌的改变，但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、 灶状或弥漫性坏死、菱缩，门静脉周围纤维化，致肝硬化。可有骨质疏松。颈部、支气管 及纵隔淋巴结增大较常见，尚有脾脏肿大等。【临床表现】本病多见于女性，男女之比为1： (46),各年龄组均可发病，以2040岁最多见。多 起病缓慢。患者有甲状腺毒症的症 状和体征，同时又有其独特的临床表现。在表现典型时， 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿和浸润性突眼三方面的表现均较明显，偶伴有浸润性皮肤病 变。如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种(些)特殊症状如突眼、恶病质或肌 病等为主要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。(-)甲状腺毒症1 .神经系统患者易激动、伸舌和两手向前平举时可见细震颤、多言多动、失眠紧张、 思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，严重者躁狂、妄想，精神分裂，但也 有寡言、抑郁不欢者。腱反射活跃，反射时间缩短。2 .高代谢综合征患者怕热多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热， 发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无 力。3 .心血管系统可有心悸、气促，稍事活动即可明显加剧。重症者常有心律不齐、心脏 扩大、心力衰竭等严重表现。心动过速：常系窦性，一般心率100120次/min,静息或睡眠时心率仍快,为本病 特征之一，是诊断和疗效观察的一个重要参数。心律失常：以房性心律失常尤其是房性期前收缩为最常见，阵发性或持久性心房颤 动和扑动及房室传导阻滞等也可发生。心音和杂音：心搏出量增加，心尖区第一音亢进，可闻及收缩期杂音，偶可闻及舒 张期杂音。（4）心脏肥大和充血性心力衰竭：多见于长年患病的老年重:病者，特别是原有基础心脏 疾病者。收缩期动脉高血压：由于本病心搏出量和每分钟输出量增加，舒张压稍低或正常， 脉压增大。4 .消化系统食欲亢进，体重却明显卜降，两者伴随常提示本病或同时有糖尿病的可能。 过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而类似脂肪痢。甲状 腺毒症时肝耗氧量增加而血供没有成比例增加导致内脏缺血，致肝大和和肝丽增高等。5 .血液和造血系统周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞及单核细胞增多，血小板生 存期也较短，有时可出现紫瘢。红细胞数正常但红细胞生成率增加，由于消耗增加，营养 不良和铁的利用障碍，部分患者同时合并抗壁细胞抗体和内因子抗体，可引起贫血。6 .运动系统主要表现为肌肉软弱无力，近端肌肉萎缩明显，可表现为“甲亢性肌病”。 长期的甲状腺毒症还会引起骨密度降低。7 .生殖系统女性患者常有月经减少、周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生 育。男性多有阳痿，偶见乳房发育。由于性激素结合球蛋白（SHBG）水平增高，血浆的总睾 酮、双氢睾酮和雌二醇水平有所增高。&内分泌系统甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活 跃，而在重症（特别是危象）患者中，其功能可呈相对减退，甚或不全：垂体分泌ACTH增 多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率增加，说明其运转和利用增快。（一）甲状腺肿呈弥漫性对称性肿大、质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大 不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和触及 震颤，尤以甲状腺上极较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征, 在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。（三）甲状腺外表现甲状腺毒症时可有眼征，主要有以下几种：眼裂增宽（Darymple 征），少瞬和凝视（StcUwag征）；眼球内侧聚合不能或欠佳（Mobius征）；眼向下看时, 上眼睑挛缩，在眼下视时而不能跟随眼球下落（von Graefe征）；眼 上视时，额部皮肤不 能皱起（Joffroy征）。Graves病的浸润性突眼又称“内分泌性突眼” “眼肌麻痹性突眼症”或“恶性突 眼”，病情较甲状腺毒症眼征严重。偶可见 于甲状腺功能正常患者中，主要由眼外肌和球 后组织体积增力口、淋巴细胞浸润和水肿所致。小部分患者有典型对称性黏液性水肿，与皮肤的自身免疫性损害有关。多见于小腿胫 前下段，有时也可见于足背和膝部、面部、上肢，胸部甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损。 皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数患 者尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离 边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚（acropachy）。皮肤多汗，毛细血管扩张，有类似 肝掌的体征。还有毛发纤细，脱落增加。还有特 征性地出现第4、5指甲的剥离，称为Plummer 甲，不常见。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者或年老和儿童病例的临床表现常不 典型，常须通过实验室检查来明确诊断（见数字资源18-6-4-1）。1 .高代谢症群交感神经系统兴奋性增高，特征性眼征与特征性甲状腺肿大具有诊断价 值。2 .甲状腺功能试验表现不典型的疑似患者，可按卜.列次序选做各种检测，以助诊断。 甲状腺激素水平：患者血清中血清总甲状腺素（TTJ、总三碘甲腺原氨酸（盯3）、 游离74（可4）和游离T3（兀）均增高，兀、%增高比理和TT*增高更为明显。妊娠时因甲状 腺素结合球蛋白（TBG）增高，应检查FT3,FT4评价甲状腺功能。在伴有严重疾病时.，兀向 T3转化受损，FT3正常而FTV增高（耳型甲状腺毒症）。碘缺乏时可出现几水平正常而Ts 水平单独增高（T3型甲状腺毒症）。 血清反TkT”的测定：甲亢时明显增高，诊断敏感 性高。（3）血清超敏促甲状腺激素（S-TSH）： TSH水平低于正常。（4）甲状腺摄I率:本病近距离法常3小时大于25%,或24小时大于45%。如峰值前 移为3小时，测定值不仅高于正常，也高于24小时值，更符合本病，但增高不显著或无高 峰前移则宜做T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。（5）T3抑制试验：试验前用三碘甲腺原氨酸片20人8每8小时1次，1周后，测甲状腺的摄率。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄率明显下降50%以上。本病患者TSH对甲状腺 的刺激已为TSAb所取代，且不受Ta和T4所抑制，故在服用T3后第二次摄率不被抑制或下降率小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律不齐或心绞痛。促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：正常者滴注TRH后血清TSH水平增高。 如TSH降低，且不受TRH兴 奋，提示甲亢。(7)甲状腺刺激球蛋白(TSI)：又称为促甲状腺索受体抗体(TSHRAb或TRAb),本病患 者阳性率80%90%,经治疗病情缓解后其血清水平明显下降或转正常，有助于疗效随访 和判断停药后复发可能，选择停药时间。(8)抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)：在本病中TGAb 和TPOAb均可阳性，是自身免疫性甲状腺疾病的标志。超声检查：采用彩色多普勒超声检查，可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声 减低，在回声减低处，血流信号明显增加，CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动 脉流 速明显加快、阻力减低。对于有超过3个月的甲状腺毒症的临床表现，可闻及血管杂音的甲状腺对称性增大、 新发或新近加重的突眼合并中到重度甲状腺功能亢进症的患者，可确定Graves病。临床表 现为甲状腺毒症而诊断为Graves病依据不足时应进行放射碘摄取检查，出现甲状腺结节 时应行甲状腺扫描。如患者有放射碘检查的禁忌如妊娠或哺乳时，应做甲状腺超声检查。(一)鉴别诊断须与下列疾病作出鉴别：单纯性甲状腺肿，除甲状腺肿大外，并无上述 症状和体征。虽然有时摄妙I率增高，Ts抑制试验大多显示可抑制性。血清T3, “3均正常。 神经症。自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处，而结节外放射性 降低。其他，如结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等；以腹泻为主要表现者常 被误诊为慢性结肠炎；老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误 诊为癌症。单侧浸润性突眼症即使伴有甲状腺毒症，仍需与眶内和颅底肿瘤相鉴别，如眶内肿瘤、 颈动脉-海绵窦痿、海绵窦血栓形成、眶内浸润性病变和眶内肿瘤等。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期性麻痹和重症肌无力鉴别。【治疗】目前尚无有效的针对病因和发病机制的根治方案，对症治疗主要是控制高代谢症状， 促进器官特异性自身免疫的消退。常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药物、放射性核素碘 和手术治疗。对治疗方法的选择取决于患病的不同时期和严重程度、患者所处的特殊时期 和医师的经验。医师应该对患者进行全面评估，提出治疗建议供患者选择。甲亢的治疗需要一个比较长的随访过程，因此在疾病的初次就诊及以后的随访中要求 建立良好的医患关系，这样有助于解除患者精神紧张等对本病的不利因素，并在以后的治 疗中保持良好的依从性。在治疗的初期，应注意休息和营养物质的补充。下面对甲亢的各种治疗方法进行分述。（-）药物治疗1-抗甲状腺药物（antithyroid drugs, ATD）治疗对于症状严重的患者，首先应该应用抗 甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成和粽放，缓解症状。常用的抗甲状腺药物有丙硫氧propylthiouracil , PTU）、甲疏咪哩（methimazole, tapazol,他巴睦）和 卡比马哩（carbimazole, 甲亢平）。抗甲状腺药物的主要作用是抑制甲状腺的过氧化物酶,抑制碘有机化和碘-酪氨酸偶联, 从而抑制甲状腺激素的合成。两类药物对甲亢患者有一定的自身免疫抑制作用，包括降低 甲状腺滤泡细胞HLAH类抗原的表达，并且可以减少其前列腺素和细胞因子与氧自由基 的释放继而减轻自身免疫反应；还对激活的Ts细胞有短暂的升高作用。但也有人认为这种 轻度的自身免疫抑制作用主要是由于甲状腺激素合成减少而产生的。丙硫氧嚅呢还有抑制周围组织1型脱碘酶（D1）、抑制T4转为T3的作用，在体内可以使 T3下降10%20%。由于有丙硫氧喘睫的肝细胞损害的原因致肝移植的报道，除了在妊娠 前3个月、甲状腺危象、对甲疏咪哩治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑 使用丙硫氧嘴睫外，其不作为一线用药。甲疏咪腔的作用较丙硫氧曙喘强10倍并可以长时 间存在于甲状腺中，前者可以单次给药，后者宜分次间隔给药，但是这两个药物都高度地 聚集在甲状腺部位。甲疏咪哩有致胎儿畸形的作用，妊娠前3个月不应使用。适应证及禁忌证抗甲状腺药物适用于：预期药物治疗缓解可能比较大的患者，如病情较轻的女性、 甲状腺体积较小、TRAb低滴度者；老年患者有合并症时手术风险较大或预期寿命较短 者；既往颈部手术或外照射者；无法行手术治疗者；中到重度活动性眼病；手术 前准备或放射性”治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物禁忌证为对抗甲状腺药物有严重毒副作用的患者。（2） 剂量和疗程：常用甲疏咪腔则为3040mg,可以单次 或分23次服用；丙硫 氧喀喘的初始剂量为每日300400mg,常分3次使用。某些特别严重、疗效较差、甲状腺 增大明显的患者，可以增加剂量。由于抗甲状腺药物主要是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，因此只有在甲状 腺储存的激素消耗完以后才能见到明显的临床效果。一般在服药2 3周后患者的心悸、烦 躁、乏力等症状可以有所缓解,4-6周后代谢状态可以恢复正常，此为用药的“初始阶段”。 不规则的服药、服用碘剂或进食含碘较多的食物、精神压力或感染等因素会影响治疗效果， 应及时纠正。当患者症状缓解、耳和T3尤其是s-TSH接近正常时，可以根据病情逐渐减少药物用最 （减量阶段）。在减量过程中，每24周随访1次，每次减少甲蔬咪睦5mg或者内硫氧喀陀 50mg,不宜减量过快。每次随访时要监测患者的代谢状况及检测s-TSH和R, T4水平， 尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。剂量的递减应根据症状体征及实验室检查的结果及时 作出相应的调整，需23个月。如果减量后症状和T3, 口有所反跳，则需要重新增加剂 量并维持段时间。很多患者只需要治疗剂量的1/3或更少就能维持正常的甲状腺功能。 也可以在使用抗甲状腺药物的同时使用甲状腺素（L-thyroxine ）来维持正常的甲状腺功 能（维持阶段），抗甲状腺药物的治疗疗程一般为1218个月，儿童建议治疗24-36个月， 个别患者需要延长维持治疗疗程。（3） 药物不良反应1）粒细胞减少：这是最主要的毒性反应，甲疏咪哩较丙硫氧噫呢更多见，尤其在治 疗剂量较大时。见于0. 2%0. 4%的用药者。由于Graves病本身也常合并白细胞减少，因 此在治疗开始前应该进行白细胞及白细胞分类的仔细检测，根据白细胞的随访情况加以分 析判断。国内的指南并不推荐常规的白细胞检测，在我们的临床治疗过程中，经常有患者 监测到白细胞减少而提前终止药物治疗，后来发生粒细胞缺乏的情况，因此临床上还是有 人进行常规的白细胞检测，特别在治疗初期O如果在用药后白细胞出现逐步下降的趋势， 一般在3.0x109/L应考虑停用抗甲状腺药物。但是白细胞降低在治冷的任何时候都可以 出现，再三告知每位患者有关药物反应的表现更为重要。粒细胞减少的发生常常很突然， 可以在用药后的12天内就发生。旦有发热与咽喉疼痛等症状出现,必须立即停药就医， 并做粒细胞检测。一旦发生粒细胞