糖尿病患者随访制度（重要）.docx

糖尿病患者随访制度1 .医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危 险因素情况，并填写“糖尿病患者随访记录卡”，根据临床 情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；.根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；2 .医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险 因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“糖尿病患 者随访记录卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括 血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血 压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；.对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血 糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急 症救助的自我管理；3 .医生要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个 体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务 机构；.应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；4 .医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重 要性；.提醒患者随访时间：由护士在每次随访日期前一天通知患 者，并提醒患者注意事项。