医嘱管理制度.docx

医嘱管理制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业 医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。住院病 人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。医嘱单包括长期医嘱单、 临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开 具医嘱。日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。医 嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅 助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和 重复。四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、 临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间精确到分。五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数 量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要 时注明输液速度。六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执 行时间。七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条 码标签。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发 现异常情况应及时相互沟通核实并记录。八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等） 申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息 资料。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的 原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记 录中。九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别 护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、 隔离等。十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医 嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并 在医生说明中注明用药方法。十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一 遍，确认无错误、遗漏、重复，并即时打印，复核，录入医 师必须及时签全名。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护 士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通 知医生。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄 清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清 的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士 口头交班，并在护士交班本上注明。十五、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复 苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。十六、口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下医生可 以下达。一般情况不允许使用口头医嘱。护士在执行口头医 嘱时要确定患者姓名、医嘱内容，并复述一遍，经下达口头 医嘱的医生确认无误后方可执行，执行后记录执行时间并签 名。在抢救或手术结束后6小时内由下达医生补开医嘱。特 殊药物，如剧毒、麻醉等药物不得执行口头医嘱。护士执行 口头医嘱时，应保存液体瓶、安甑，并双人查对，以作为核 对时使用。十七、如果医嘱下达后发现需要更改，护士未审核的情 况下，医生可在医嘱系统撤销，已经审核过的医嘱不能撤销。 长期医嘱已审核，但未执行，若需更改，按停止长期医嘱进 行操作；临时医嘱已审核，未执行，护士不签名，并由医生 在病程记录中说明。十八、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停 止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组药物，然 后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。