心衰药物治疗新进展.docx
心力衰竭：药物治疗新进展盘点2023-01-16来源：医脉通关键词：心力衰竭药物治疗近年来，心力衰竭的药物治疗有了很大的进展。ACEI/ARNL B受体 阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂成为射血分数降低的心衰（HFrEF ） 治疗的四大支柱，即“新四联”。根据EMPEROR-Preserved和DELIV ER试验结果，SGLT2抑制剂成为第一类被证明可以改善射血分数轻 度降低或保留的心衰患者预后的药物。除此之外，失代偿心衰的治疗 也取得了一些进展。射血分数降低的心衰药物治疗是HFrEF治疗的基石,不同途径的药物联合治疗是基础。1 .神经激素调节药物对于新诊断的心力衰竭，使用沙库巴曲缴沙坦作为一线治疗药物是安全的。PA RADISE-MI试验的事后分析结果显示，在高危急性心肌梗死患者中，沙库巴曲缴沙坦优于雷米普利。非奈利酮是一种新型的非苗体类选择性MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD 试验表明，非奈利酮可改善慢性肾脏疾病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏 结局。上述结果在最近的FIDELITY汇总分析中得到进一步证实。FIGARO研 究心衰二次分析结果显示，非奈利酮显著减少新发心衰，并改善心衰相关预 后。正在进行的FINEARTS-HF试验将评估非奈利酮对LVEFN40%的心衰患者 的有效性和安全性。2.SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂在心力衰竭的预防和治疗中具有核心作用。一项对随机对照试验 的荟萃分析纳入71 553名心力衰竭、慢性肾脏病或高危2型糖尿病患者,结 果显示SGLT2抑制剂可使心衰住院风险降低31 %，心血管死亡或心衰住院复 合终点风险降低24%。SGLT2抑制剂可降低心血管事件风险，且与几个基线特征无关，包括NT-ProB NP水平、体重指数、缺血性与非缺血性病因以及是否存在慢性阻塞，的市疾 病。越来越多的证据支持在急性和慢性心衰患者中早期使用SGLT2抑制剂。3.可溶性鸟首酸环化酶刺激剂（sGC ）可溶性鸟甘酸环化酶刺激剂维立西呱可降低HFrEF和近期发生失代偿性心衰患 者的心血管死亡或心衰住院风险。其获益在房颤和非房颤患者以及整个eGFR 范围内是一致的。维立西呱治疗与炎症和氧化应激相关标志物（如高敏C反应 蛋白）水平降低相关。3.降血钾药物DIAMOND试验纳入1642例HFrEF患者，患者目前有RAAS抑制剂相关高钾 血症或有RAAS抑制剂相关高钾血症病史。与安慰剂相比，使用patiromer的 患者随访时血钾水平更低，高钾血症发生率更低，同时使用更高剂量的MRA , 总体上RAAS抑制剂的使用率更高。5.肌球蛋白激动剂GALACTIC-HF试验证实了选择性心肌肌球蛋白激动剂omecamtiv mecarbil对 收缩压00 mmHg的严重收缩期心衰患者的有效性和安全性。在METEORIC HF试验中，omecamtiv mecarbil未能改善HFrEF患者20周以后的功能能 力。Danicamtiv是另一种选择性肌球蛋白激活剂，2a期试验结果显示该药能够改善 HFrEF患者的左心室和心房收缩力。射血分数保留的心衰（HFpEF ）1.SGLT2抑制齐IJEMPEROR-Preserved 证实，恩格列净降低了 LVEF > 40%、NYHA EIV 级 心衰患者的心血管死亡或心衰住院复合终点风险(HR 0.79; 95% Cl 0.69-0.9 0; P < 0.001 )。DELIVER试验表明,在有心衰症状和体征、NT-proBNP升 高、有结构性心脏病证据且LVEF > 40%的患者中，与安慰剂相比，达格列净 降低了心血管死亡或心衰恶化的复合终点风险(HR 0.82; 95% Cl 0.73-0.92;P < 0,001 )。一项纳入324例HFpEF患者的小规模随机试验中，与安慰剂 相比，达格列净改善了症状、生活质量和功能能力。Vaduganathan 等对 DELIVER 和 EMPEROR-Preserved 试验进行了预先指定 的 Meta 分析,随后纳入了 DAPA-HF、EMPEROR-Reduced 和 SOLOIST-WH F 港。在DELIVER和EMPEROR-Preserved试验的12251名参与者中，S GLT2抑制剂降低了心血管死亡和首次心衰住院的复合终点风险(HR 0.80 9 5% Cl 0.73-0.87)。在5项试验的21 947名参与者中,SGLT2抑制剂降低 了心血管死亡或心衰住院(0.770.72 - 0.82)、心血管死亡(0.870.79-0.9 5)、心衰首次住院(0.720.670.78)和全因死亡(0.920.86-0.99)风险。2.其他药物在整个LVEF谱中，决奈达隆与阵发性/持续性房颤或房扑合并心衰患者的心血 管事件减少相关，包括HFpEF和HFmrEF患者。急性心力衰竭ADVOR试验结果显示,在伴利尿剂治疗基础上加用乙酰嘤胺，可缓解急性失 代偿性心衰患者的充血症状，改善利尿反应，并缩短住院时间，且治疗效果不 受基线左室射血分数（LVEF ）影响。与安慰剂组相比，肾功能恶化、低钾血 症、低血压和不良事件没有差异。CLOROTIC试验纳入230名急性心衰患者,除静脉注射吠塞米利尿治疗外,随 机接受氢氯嚷嗪或安慰剂治疗。结果表明，在伴利尿剂治疗中加入氢氯暖嗪可 改善急性心衰患者的利尿反应。TRANSFORM-HF研究结果显示，拌利尿剂托拉塞米或吠塞米治疗患者的死亡 率和住院率均相似。EMPULSE试验纳入530名急性心力衰竭住院患者，随机接受恩格列净或安慰 剂治疗。主要复合终点包括全因死亡、心衰事件数量以及首次发生心衰事件、9 0天堪萨斯心肌病变症状总评分变化25分。与安慰剂相比，恩格列净组的临床 复合终点显著改善。急性心力衰竭住院患者早期开始使用恩格列净可以更早期 有效地减轻充血，这与90天临床获益相关。在EMPA-RESPONSE-AHF试验中，恩格列净增加了葡萄糖排泄分数，但没有 改变钠、氯排泄分数和尿渗透压。另一项研究证实恩格列净能够早期改善充 血。一项荟萃分析纳入6项随机对照试验、11359名急性心衰患者，入院16小时 内静脉注射serelaxin或安慰剂。Serelaxin与5天内心衰恶化、肾功能障碍标 志物、NT-proBNP降低相关，并与良好结局相关。在LVEF降低的急性心衰住院患者中，24小时输注istaroxime可改善舒张和收 缩功能参数,且无重大心脏不良反应。SEISMIC是一项2a期研究，纳入了心源性休克前期的患者,结果显示，istaro xime改善了血压以及心衰相关的超声心动图指标（心脏指数、左房面积和左室 收缩末期容积），且耐受性良好。心衰合并症缺血性心肌病、房颤、高血压、贫血等合并症可能会影响心衰患者的治疗，并 与结局相关。贫血和铁缺乏在心衰患者中很常见,并且与预后相关。竣基麦芽 糖铁已被证明可以改善心衰合并铁缺乏患者的生活质量和结局。然而，很多铁 缺乏患者未能接受羚基麦芽糖铁治疗。铁缺乏的准确诊断仍存在争议。 对DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验的二次分析表明，与安慰剂相比，S GLT2抑制剂可能通过抗炎作用提高红细胞压积和血红蛋白水平，降低贫血的 发生率。IRONMAN试验是一项前瞻性多中心开放标签试验，采用盲法评估终点，中位 随访2.7年，结果显示，与常规治疗组相比，异麦芽糖酊铁治疗组心衰住院和 心血管死亡发生率降低(22.4/100 vs 27.5/100患者年,RR 0.82 , 95% CI 0.66-1.02 , P=0.070 )。静脉补铁的安全性也得到进一步证实。除了上述药物治疗进展，研究者还致力于针对心力衰竭的具体病因的治疗。例 如，肥厚型心肌病的新治疗策略正在研发中，包括心脏B-肌球蛋白调节剂mav acamten等。对于心脏淀粉样变性，有前景的靶向治疗被引入，包括TTR四聚 体稳定剂、TTR沉默剂和纤维干扰剂。文献索引:Mauro Riccardi, Antonio Maria Sammartino, Massimo Piepoli, et al. Heart failure: an update from the last years and a look at the nea r future. ESC Heart Fail. 2022 Dec; 9(6): 3667-3693.
