医院急诊科医疗质量管理与持续改进方案.docx
医院急诊科医疗质量管理与持续改进方案一、基础质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗 质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小 组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临 床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先 诊疗、检查等服务；3、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体 现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技 能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核 心肺复苏和复苏后基础生命支持的技能，有计划，有记录。 医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心 肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划， 做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。积极引进新技 术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表 科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进 的全过程。6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及 “医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作 常规”指导临床工作。7、有科室病历书写质量管理制度，严格按照病历书 写规范记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行 二线医师质控，每月进行1次科室内病历质量评估分析，病 历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。二、环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得 到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训。3、核心制度的落实：1）三级查房制度：严格落实查 房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查 房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难 问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房 礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2）死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论， 由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3）疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医 师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为 主治医师级以上人员，在24小时内完成。4）晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有 事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本, 危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督 查记录及处理措施；5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血 液与血液制品的督查记录及处理措施；6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本 符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管 理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和 操作规程及保养记录，工作人员能够熟练操作设备。有设备 不足时的紧急调用方案；7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难 危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制 定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方 案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的 变更或调整程序；8、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的 间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT, MRI,彩 超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血 管造影等）项目与疾病诊治要适宜；9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以“抗生素 使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物 的信息（适应症、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者 抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、 联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检 查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依 据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药 物，在使用前要向患者进行交代，并将相关内容记录在病历 中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处 理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练， 要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度” 并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人 员能确保按时到位。三、医疗安全1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落 实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、 讨论；2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况 纳入科室和人员考核中；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告, 落实“临床危急值报告制度，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者 的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者 应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新 开展有创操作报批制度”；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义 务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操 作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知 患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和 责任。7.制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。8、制定突发事件应急预案并组织演练。制定急诊科的诊疗指标(1)急诊预检分诊正确率290% (2)危重病人抢救成 功率284% (3)急诊气管插管一次成功率三90% (4)急诊病历甲级病历率295% (5)急诊处方合格率三95% (6)麻醉、 一类精神处方合格率95% (7)留观病人平均留观时间W48 小时(8)院前急救病人疾病谱构成
