肾病科急性肾损伤诊疗规范2023版.docx

急性肾损伤诊疗规范2023版急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导 致的临床综合征,表现为肾小球 滤过率（glomerular filtration rate ,GFR）下降，同时伴有氮质产 物 如肌酹、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重者出现 多系统并发症。2005 年急性肾损伤网络（AKI network,AKIN）将AKI定义为:不超过3个月的肾脏功能或结构异常， 包括血、尿、组织学、影像学及肾损伤标志物检查异常。AKI是涉及临床各科的常见危重 病症，其发病率在综合性医院为3%-10%,重症监护病房为30%-60%,危重AKI患者死亡率高达30% 80%,存活患者大部分遗留永久 性肾功能减退，部分需要终身透析,防治形势十分严峻。AKI以往称为急性肾衰竭，近年来临床研究证实轻度肾功能急性减退即可导致患者病死 率明显增加，故目前将急性肾衰 竭改称为AKI,期望能早期识别，并进行有效干预。【病因】AKI有广义和狭义之分,广义的AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的AKI仅指 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）,是AKI最常见的类型，通常由缺血或肾毒性 因 素所致。（-）肾前性AKI病因肾前性AKI又称肾前性氮质血 症，由各种原因引起的肾脏血流灌 注降低所致，约占AKI的55%。引起肾脏低灌注（缺血）的常见病因包括有效血容量不 足、 心排血量降低、全身血管扩张、肾血管收缩和肾自主调节反 应障碍（表17-2-1-1）。（-）肾性AKI病因肾性AKI由各种原因导致肾单位和间质损伤所致。以肾缺血和肾 毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤ATN）最为常见，还包括急性间质性肾炎、肾小球疾病和 肾血管疾病等，约占AKI的40%。具体病因见表17-2.1-2。表17-2-1-7急性与慢性肾功能减退的鉴别诊断急性肾损伤慢性肾功能减退病中病因纬宏有即拍条件侵相生病中.加导致有效而分曷慢性督瞭病、高而压、糠尿病、率疾病和血容量不足表现(体位性低血压、低血病史肾功能减诅病督功能，巾裱浦浪夷钟.力口短时间内由铀1#行鲂K时间的杨炭博名、腹酩、7k口中、>«/1>.国际常让养苴至曲叫行枇升高和面伍若白笺.或中日日同不话体检由血容量不足所致者可见皮肤干燥、弹性差、贫血貌、头发干枯等脉搏加快、低血压或脉压缩小；由药物所致者可铺日力裕杏督眸大小正常或增大缩小*岔而病程鲂齿时不明耳明同仔桂昌病不nl石注：糖尿病肾病、多囊肾、肾淀扮样变等所致慢性肾功能减退时，肾脏不缩小。”急性 肾损伤惠者肾功能长时间不恢复、合并慢性贫血或AKI病因可导致贫血(如严重感染、出血、 溶血、系统性红斑狼疮等)时，也可出现贫血。2,是否存在需要紧急处理的严重并发症AKI导致内环 境紊乱，严重者可发生猝死，需 及时识别。对于近期未行生化 检查的少尿或无尿患者，初诊需常规进行心脏听诊、心电图 及 血电解质生化检查,快速评估其是否存在需要紧急处理的并发症如严重高钾血症等。3.AKI原因鉴别(1)肾前性AKI：肾前性氮质血症是AKI最常见病因，应详细询问病程中有无引起容量 不足或相对不足的原因,包括呕 吐、腹泻、充血性心力衰竭、利尿剂使用不当等。此外，还要 询问近期有无血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素n受体拮抗齐(J、非笛体抗炎药等药物 应用史。体检时应注意有无容量不足 的常见体征，包括心动过速、全身性或体位性低血压、 黏膜干 燥、皮肤弹性差等。肾前性AKI时，实验室检查可见血肌酹和 尿素氮升高,尿常规 常无异常改变，尿液浓缩伴尿钠下降，肾衰 指数常V l,FENa常V 1% (表17-2-1-8)。表17-2-1-8急性肾损伤时的尿液诊断指标尿液检查肾前性肾性AKI尿比重>1.018<1.012尿渗透压>500<250(kg - H20)-t尿钠/ (mEq <10>20尿肌肝/血肌酹>40<20血尿素氮/(mg 或血肌Bf7(ms 钠排泄分数/% 肾衰指数 尿沉渣>20<1<1透明管型<10-15>1>1棕色颗粒管FENa可用于鉴别AKI病因，但特殊情况时不适合。服用口关塞米等利尿剂的肾前性AKI患者,FEN”可> 1%,此时可改用 尿尿素排泄分数(FEurca), FEurea <35%提示肾前性AKI。此外,当尿液中出现过量碳酸氢钠、葡萄糖、甘露醇等无法重吸收溶质时,FE”也常>1%。慢性 肾病、ATN、梗阻性肾病晚期，FEM和FE"®均不可靠。血尿素氮/血肌乾比值增加，需排除 胃肠道出血、其他应激伴有的尿素产生增多和肾功能不全蛋白质摄入过多。临床上怀疑肾前性少尿，可在早期小心地试用补液试验，即输液(5%葡萄糖200250ml) 并静脉缓慢注射利尿剂瞅塞米40- lOOmg),以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血 容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间过长，特别是老年 患者伴心功能低下时、补液后无 尿量增多，应怀疑过长时间的肾前性氮质血症已过渡为ATN。(2)肾后性AKI：对于有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史、突发完全性无尿或间歇 性无尿或有肾绞痛病史者,更应 警惕肾后性AKIO泌尿系超声和CT等影像学检查可资鉴别。(3)肾小球或肾小血管疾病所致AKI：主要依据肾小球疾病病史，临床常表现为AKI伴 肾炎综合征或肾病综合征，部分患者可有相应的肾外表现(如光过敏、咯血、免疫学指标异 常等)，蛋白尿常较严重，多大于2g/d,血尿及管型尿显著，肾功能减退相对缓慢，常需数 周，很少无尿。诊断困难者，应尽早行肾穿刺活检检查。(4)AIN：多有药物过敏或感染史，药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性 粒细胞增多等。本病与ATN鉴别有 时困难，应尽早行肾活检检查。(5)肾大血管病变所致AKI:若患者原有慢性肾脏病或孤立肾者，则一侧肾脏大血管闭 塞也可引起AKE急性肾动脉闭 塞常见于动脉栓塞、血栓、主动脉夹层分离，偶由血管炎 所致。动脉栓塞常由动脉造影、血管成形术、主动脉手术过程中主动 脉粥样斑块脱落所致。 心房颤动(房颤)或心脏附壁血栓也是引起血栓栓塞的常见原因。急性肾静脉血栓罕见，常 发生于成人肾病综合征、肾细胞癌、肾区外伤或严重脱水的肾病患儿，多伴有下腔静脉血 栓形成。由肾动脉、静脉栓塞或血栓引起的AKI患者常出现腰痛、发热、血尿、蛋白尿， 可完全无尿，多伴 肺、脑等其他脏器栓塞，肾血管影像学检查有助于诊断。【治疗】尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施，避免肾脏 受到进一步损伤，维持水、电 解质、酸碱平衡是AKI治疗的基 石。充足补液对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯 定,其他药物疗法(如小剂量多巴胺、祥利尿剂、甘露醇、心房钠尿肽、非诺多泮、重组人 胰岛素样生长因子等)未获循证医学证据支持,故目前不推荐应用。AKI少尿期常出现急性 肺 水肿、高钾血症、上消化道出血和感染，治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，供给 适当营养，治疗原发病和防治并发症。肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT) 是AKI治疗重 要组成部分,但危重AKI时RRT的剂量、时机、模式等问题尚有争议。1 .尽早纠正可逆病因肾前性AKI早期需积极恢复有效血容量,包括静脉补充生理盐水、 降低后负荷以改善心排血量、调节外周血管阻力至正常范围。确保容量充分是任何治疗策 略的基础。既往有充血性心力衰竭史者，容量复苏时更需注意 补液速度。及时停用影响肾 血流灌注或肾毒性的药物。对于 前列腺肥大引起的肾后性AKI,应及时通过膀胱留置导尿予 以纠正。2 .早期干预治疗在AKI起始期及时干预治疗，能最大 限度减轻肾脏损伤、促进肾功能 恢复。临床上怀疑AKI时，应 尽早请肾内科医师会诊，以获得及时、妥当的处理。肾前性 AKI患者必须尽快纠正肾前性因素。存在尿路梗阻时，则需请 泌尿外科医师会诊，及时采取 措施解除梗阻。肾性AKI常病情 复杂，治疗困难，应尽早行肾活检。肾小球肾炎所致AKI, 常需使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。AIN患者必须尽早明确并停用可疑药物，即使 尚未确诊，如无禁忌证，给予糖皮质激 素治疗，起始剂量为lmg/(kg d),逐渐减量，总 疗程为4 8周。ATN尚无特效治疗。1 .饮食和营养支持 优先通过胃肠道提供营养。酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入。AKI 患者总能量摄入应为2030kcal/(kg d) ( Ikcal=4. 2kJ),包括碳水化合物35g(最 高7g)/kg、脂肪0. 8L Og/kgo非高分解代谢、无需RRT的AKI患者蛋白质或氨基酸摄 入量为Q入1.0附(kg d),接受RRT者为1.01. 5g/(kg d),接受连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT)及高分解代谢的患者需 1.7 附(kg d)o 氨基酸的补充应包括必需和非必需氨基酸。静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜。无 高分解代谢状态患者，治疗数日后常见血钾、血磷降低,应适当补充。营养支持总量与成分 要根据临床情况增减，以争取最佳治疗效果。危重 病患者的血糖控制靶目标为6. r & 3mmol/L02 .并发症治疗 容量过负荷可能对AKI预后产生不良影 响。少尿期患者应严密观察每日 出入液量及体重变化。每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。非 显 性失液量和内生水量估计有困难时，可按前日尿量加500ml计算,但需注意有无血容量不足。 肾脏替代治疗时补液量适当放宽。发热患者只要体重不增加，可适当增加入液量。观察补 液 量是否适中的指标包括:皮下无脱水或水肿现象;每日体重不增加,若超过0.5kg或以 上，提示体液过多；血清钠浓 度正常，若偏低，无失盐基础，提示体液潴留的可能;中 心静 脉压在610cmH20,若高于12cmH20,提示容量过多;胸部X线片若显示肺充血征象, 提示体液潴留；心率快、血压升 高、呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。AKI少 尿患者在病程早期且合并容量过负荷时,可以短期谨慎试用利尿剂，以连续静脉滴注或缓 慢推注为宜，口关塞米剂量以40200mg为妥。利尿无反应且有透析指征时，应尽早透析。高钾血症是临床危急情况，血钾6.5mniol/L,心电图表现 为QRS波增宽等明显异常时， 应予以紧急处理，以血液透析或 腹膜透析最为有效，其他治疗包括:伴代谢性酸中毒者可 予5%碳酸氢钠100 250nli静脉滴注;10%葡萄糖酸钙10ml静 脉注射，以拮抗钾离子对心 肌毒性作用;50%葡萄糖液50 100ml加常规胰岛素6- 12U静脉注射，可促使钾离子转移 至细 胞内;利尿治疗;钠型或钙型离子交换树脂1520g 口服，每日34次。此外，还 应限制含钾高的食物，停用导致高钾的药物，不输库存血，清除体内坏死组织。高分解代谢患者代谢性酸中毒发生早，程度严重,可加重高钾血症，应及时治疗，包括 血液透析。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100-250ml静脉滴注，根 据心功能控制滴速，并动态监测血气分析。严重酸中毒，如HC0?<12mniol/L或动脉血pH<7. 15-7. 20时，应立即开始透析。AKI并发心力衰竭时，对利尿剂和洋地黄制剂疗效差，加 之肾脏排泄减少及合并电解 质紊乱，易发生洋地黄中毒。通过 透析清除水分以治疗容量过负荷继发心力衰竭最为有效， 药物治疗以扩血管为主，使用减轻心脏前负荷的药物。感染是AKI常见并发症及少尿期主要死因。多为呼吸道、泌尿道、胆管等部位感染和 败血症，应尽早根据细菌培养和药 物敏感试验结果，合理选用对肾脏无毒性的抗生素治疗， 并注 意调整药物剂量。3 .肾脏替代治疗AKI时肾功能在短时间内快速减退，机 体无法产生足够代偿反应，因 此RRT指征与终末期肾病时有很大区别。例如，在严重创伤、多器官功能障碍复苏时，常通 过大量补液维持循环稳定，复苏成功后则常需要应用RRT来清除过多液体，而此时患者体 内尿素氮可能并没有明显升高。又 如在全身性炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多 器官功能障碍综合征时，机体内有大量炎症物质,RRT可清除炎症介质，对病情控制有一 定帮助。从这个角度看,RRT的目的不是 传统意义上的“肾脏替代”，而是“肾脏支持” 0“肾脏支持”指征包括:营养支持;充血性心力衰竭时，清除过多体液;脓毒症时，清除 炎症介质；肿瘤化疗时，清除肿瘤细 胞坏死产生的大量代谢产物；急性呼吸窘迫综合征时， 减轻肺水肿和清除部分炎症介质；多器官功能障碍综合征时,容量控制和清除炎症介质；纠 正严重钠失衡(Na+ > 160mmol/L或<115mnio/L);持续高热或低温时,控制体温;清除过量 药物。当出现威胁生命的严重并发症时，应紧急透析，如严重高钾血 症(K+6. 5mmol/L), 急性肺水肿且利尿效果不满意，严重代谢 性酸中毒、动脉血PH<7. 157.20AKI时的RRT主要包括间歇性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT )、CRRT和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)0选择应综合考虑患者病情、当地医 疗资源等多方面因素，以安全、有效、简便、经济为主要原则。与血液透析相比,PD优点是具有更好的安全性和易操作 性，但对水和溶质清除可能不 足,还可导致严重高糖血症和蛋白质丢失。由于价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在 发展中国家和地区,PD仍是治疗AKI的常用方法。止匕外，在某些临床情况下，选用PD治疗 有一定优势。如心、胸、血管等手术后并发AKI,患者常有低血压等血流动力学不稳定的情 况，且 术后早期不宜全身抗凝，施行IRRT和CRRT均有一定困难，可 首选PD或先施行PD 作为过渡，条件成熟时转为IRRT或CRRT。目前，关于危重AKI时RRT的时机、剂量、模式等问题，仍存在较多争议。是否开始 RRT还需综合考虑下列因素，包括基础肾功能、AKI病情进展速度及发展趋势、合并症及并 发症严重程度、容量负荷及血流动力学状态、出血及其他RRT相关风险等。2012年KDIG0 制定的AKI临床实践指南建议:AKI患者接受间断或延长RRT时每周spKt/V应达到3. 9,接 受CRRT时透析液+滤出液的总量应达到2025ml/(kg h)。考 虑到处方剂量与实际剂量的 差异,RRT处方剂量可增加25%,以3035nll/(kg h)为宜。另外，目前尚无足够证据提示 IRRT和CRRT哪种治疗模式更好。两者并非竞争关系，而可以相互补充和替代。CRRT的优 势在于血流动力学稳定，故血 流动力学严重不稳定、同时合并急性肝损伤、急性脑损伤的 AKI患者,可能更适合行CRRT。IRRT主要优势是治疗灵活性、可操作性及经济性，尤其适 用于需要快速平稳纠正的危急 情况,如严重高钾血症等。而延长的IRRT(如持续低效每日透 析等)兼具CRRT和IRRT两者优点，近年来临床应用日益增多。在临床上,对危重AKI患者 的肾脏替代治疗应该采取早期目标导向的个体化肾脏替代治疗，即针对不同AKI病因、不 同并发症、合并症和其他临床具体情况，首先明确患者的治疗需求，确定RRT具体治疗靶 目标，然后根据治疗靶目标决定RRT的时机、剂量、模式及抗凝方案，并在治疗期间依据 疗效进行动态调整。4,恢复期治疗AKI恢复期早期，威胁生命的并发症依然 存在，治疗重点仍为维持水、电 解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。恢复期早期即使尿量超 过2 500ml/d,尿素氮仍可继续上升。故已施行RRT者，仍应继续RRT,直至血肌酹稳定降至 265p,mol/L以下。临床一般情况明显改善者可暂停RRT观察，病情稳定后停止RRTO部分 ATN病例多尿期持续较长，补液量应逐渐减少（比出量少500- 1 000ml）,尽量经胃肠道补 充，以缩短多尿期。卧床患者应注意防治肺部感染和尿路感染。【预后AKI预后与原发病、合并症、年龄、肾功能损害严重程度、诊断治疗是否及时、有无 并发症等相关。随着RRT广泛开展，直接死于肾衰竭的病例显著减少，而主要死于原发病 和并发症，尤其是肾外脏器功能衰竭，多见于严重创伤、大面积烧伤、大手术等外科病因 和脓毒症所致AKI患者。存活患者约1/3肾功能恢复至基线值” 50%70%遗留永久性肾 功能减退，主要见于原发病严重、原有慢性肾脏疾病、高龄、病情重笃或诊断治疗不及时 者,部分需要终身透析。平均每年每100例AKI患者 中，有7. 8例进展为CKD, 4. 9例转变 为ESRD,因此所有AKI患者均需在专科门诊长期随访。【预防】AKI发病率及死亡率居高不下，疗效不甚满意，故预防极为重要。积极治疗原发病，及 时发现导致AKI的危险因素并加以去除，是AKI预防的关键。AKI防治应遵循分期处理原 则：AKI高危患者应酌情采取针对性预防措施，并需动态监测肾功 能变化;早期AKI患者 应及时纠正病因并予对症支持治疗,AKI电子监控系统有助于AKI的早期诊断和治疗;危重 AKI患者病 情进行性加重，需适当提早开始RRT。AKI发病高危因素包括既往有慢性肾脏病史、老年人、糖 尿病、高血压、肾病综合征、 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、周围血管疾病、有效血容量不足、应用肾毒性药物 等。高 危患者需根据临床具体情况，酌情采取下列预防措施:每日评 估患者容量及血流动力 学状态，及时纠正有效血容量不足，以避免肾脏低灌注；出血性休克扩容治疗首选补充等张 晶体溶液而非胶体溶液，血管源性休克在扩容的同时适当使用缩血管升 压药物;高危患者 在围手术期或发生脓毒症休克期间应设定血 流动力学及氧合参数的靶R标值;仔细评估高 危患者暴露于肾毒性药物或诊断、治疗性操作的必要性，尽量避免使用氨基糖昔类药物、 非笛体抗炎药、造影剂等肾毒性药物。必须使用上 述药物时，在保证疗效的同时应注意降 低肾毒性，如氨基糖昔类药物采用每日单次给药代替每日多次给药，或局部用药代替静脉 用药,应用两性霉素B的脂质制剂、睦类或棘白菌素抗真菌药物代替两性霉素B传统剂型等; 尽可能使用最低剂量、等 渗或低渗的造影剂，或改用其他影像学检查方法。充足补液对 于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯定。N-乙酰半胱氨酸、静脉输注碳酸氢盐溶液等可 能对造影剂肾病有预防作用。高危患者在使用造影剂前、后612小时给予水化治疗生理 盐水lmg/(kg - h),以预防造影剂肾病。表17-2J-1肾前性急性肾损伤的主要病因病因常见临床疾病及诱因有效血容量不足 出血:外伤、手术、产后、出血性疾病 胃肠道体液丢失:呕吐、腹泻、弓漩肾脏液体丢失:利尿剂应用过度、尿崩症 皮肤黏膜体液丢失:烧伤、高热心排血量降低心脏疾病:心力衰竭、瓣膜病、心包炎、心源性休克肺动脉高压、肺栓塞-F- rr Xn、工 £全身血管扩张药物：降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药脓毒血症肝硬化失代偿期（肝肾综合征）肾血管收缩药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、非笛体抗炎药、环抱 素A等高钙血症病因急性肾小管坏死急性间质性肾炎肾小球疾病肾脏大血管疾病肾脏微血管疾病分类肾毒性药物工业毒物生物毒素表17-2-1-2肾性急性肾损伤的主要病因缺血性：肾前性急性肾损伤持续发展常见临床疾病及诱因外源性毒素:抗感染药物、抗肿瘤药物、工业毒物、生物毒素等-I- MTT l.l -=±=f一 ，一 TT2* -/ .n M /- TC* ./ ,BZa J4 TT2* -/ . 4-/ 口4 A-A-药物:非笛体抗炎药、抗生素等感染:细菌、病毒、真菌系统性血管炎、抗肾小球基底膜病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、急性感染后肾小球肾炎等肾动脉:血栓形成、粥样硬化斑块、主动脉夹层、大动脉炎肾静脉:血栓形成、静脉受压、外伤溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫瘢、恶性高血压、先兆子痫、高钙血症、硬皮病表17-2-1-3引起急性肾小管坏死的外源性肾毒性物质常见肾毒性物质抗感染药物:氨基糖苛类，如庆大霉素、阿米卡星、卡那霉素、新霉素、链霉素等;多肽类,如多黏菌素、 万古霉素等;磺胺类,如磺胺I®嚏等;两性霉素B ；抗病毒药物，如阿昔洛韦、替诺福韦等 造影剂 肿瘤化疗药物:如顺钳、甲氨蝶吟、丝裂霉素等 免疫抑制剂:环抱素、他克莫司、青霉胺 利尿剂其他药物:麻醉药（氨氟醵、加卤乙醴等）、右旋糖酹、甘露醇、海洛因等重金属：汞、镉、神、铀、锯、锂、钮、钮、顿、铅、钳等化合物:氤化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇、三氯甲烷（氯仿）等杀菌消毒剂：甲酚、间苯二酚、甲醛等蛇毒、蝎毒、蜂毒、鱼胆.、毒蕈等表17-2-1-4导致急性肾小管坏死的内源性肾毒性物质分类分类常见临床疾病及诱因肌红蛋白尿机械性损伤肌肉缺 创伤、电休克、癫痫发作、过量运动等长时间压迫、大血管损伤（血栓栓塞、动脉夹层）代谢性疾病感染毒素乙醇、异丙醇、乙二醇、甲苯、蛇毒、虫毒、农药低钾血症、低磷血症、低钠血症、高钠血症、糖尿病酮症酸中毒、高渗状态 流行性感冒、感染性单核细胞增多症、军团菌病、破伤风药物3-轻基3-甲基戊二酰辅酶A （HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）、苯丙胺、麦角酸二乙酰胺、海洛 因、可卡因、美沙酮、大剂量水杨酸、琥珀酰胆碱表17-2-1-2肾性急性肾损伤的主要病因免疫性疾病遗传性疾病其他血红蛋白尿免疫性感染及毒素药物及化学物质遗传性疾病其他多发性肌炎、皮肌炎肌磷酸化酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏、肉碱十六烷基转移酶缺乏、肌腺昔酸脱氨酶缺乏 低温、高热输血反应疟疾、毒蛇咬伤、梭状芽抱杆菌感染（破伤风）、毒蜘蛛咬伤苯胺、碑化三氢、蚕豆、脐屈嗪、奎尼丁、甲基多巴、苯酚、甲酚、丙三醇葡萄糖6-磷酸酶缺乏、阵发性睡眠性血红蛋白尿机械瓣膜、体外循环、微血管病性溶血性贫血、蒸憎水综合征（静脉注射、经尿道前列腺切除术）次黄瞟吟 -鸟瞟唆磷酸核糖转移酶缺乏、恶性肿瘤化疗（特别是淋巴增殖性疾病和骨髓增生性疾病） 骨髓瘤轻链、草酸盐等（三）肾后性AKI病因肾后性AKI特征是急性尿路梗阻，双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路梗阻时可发生肾后性AKI,约占AKI的5%。梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路任何 部位。常见原因包括结石、肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、前列腺等）、前列腺肥大、肾乳头 坏死、血凝块和腹膜后疾病（腹膜后纤 维化、结肠癌、淋巴瘤等）等。尿路功能性梗阻主 要指神经源性 膀胱。尿酸盐、草酸盐、阿昔洛韦、磺胺类、甲氨蝶吟和骨髓瘤 轻链等可在 肾小管内形成结晶，导致肾小管梗阻。发病机制】不同病因AKI的发病机制不同。肾前性AKI是肾灌注减 少导致血流动力学介导的GFR降低,如果肾灌注减少能在6小时内纠正，血流动力学所致损伤可以逆转，肾功能也可迅速 恢复。若低灌注持续，则小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。不同病因的ATN可以有 不同的始动机制和持续发展因素，但均涉及GFR下降及小管上皮细胞损伤两个方面，并影 响 细胞修复过程及预后。毒性物质所致ATN,大多发生在多因素 综合作用基础上，如老年、 合并糖尿病等，也可有缺血因素参与。（-）缺血性ATN时GFR下降机制ATN患者GFR显 著降低的主要原因是肾小管损伤、 血流动力学异常及肾实质内炎症。L肾小管阻塞学说指坏死小管上皮细胞及微绒毛碎屑、细胞管型或血红蛋白、肌红蛋 白等阻塞肾小管，导致阻塞部位近端小管腔内压升高，继而使肾小球囊内压升高，引起肾 小球滤过停止。2 .反漏学说指小管上皮受损后坏死、脱落，肾小管管壁出现缺损和剥脱区，管腔与肾 间质直接相通，致使小管腔中原 尿液反流至肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺 血，使GFR进一步降低。3 .管球反馈机制缺血、肾毒素等因素引起急性肾小管损伤，致使该段肾小管重吸收钠、 氯等明显减少，管腔内钠、氯 浓度增加，经远端小管致密斑感应引起入球小动脉分泌肾素 增多，继之血管紧张素I、n增加，使入球小动脉和肾血管收缩，肾血管阻力增加,GFR下 降。4,肾血流动力学改变严重血容量不足时，肾血流量明显减少，入球小动脉收缩，使肾 灌注压明显降低,引起肾皮质缺 血和ATN。此时即使迅速扩容使肾血流量增加,GFR仍不能恢 复,提示在ATN早期，就存在肾内血流动力学改变和肾血流分 布异常。缺血后肾血流动力学 紊乱发生机制尚不清楚,可能与肾交感神经活性增强引起肾血管收缩、肾组织内肾素-血管 紧张素系统激活、肾内前列腺素系统失衡、内皮损伤使内皮素产生增多及NO产生减少等 有关。生理状况下，肾脏外髓氧分压 较低，缺血再灌注后肾皮质和乳头部位氧分压有所改善, 但外髓氧分压仍较低，故缺血性肾损伤以外髓部位最为严重。髓质淤血缺氧首先影响祥升 支粗段肾小管细胞血供,由于祥升支粗 段是高耗能区，对缺氧异常敏感。祥升支粗段损伤可 使T-H糖 蛋白易在粗段中沉积，引起远端小管的管腔阻塞及管腔液外 溢，故髓质淤血也是 缺血性ATN重要发病机制之一。迄今尚难用一个学说来解释ATN的全部现象，各学说之 间是相互联系和交错发生的。()缺血性肾损伤的细胞生物学改变 缺氧是导致小管 上皮细胞功能异常的根本原因。 缺血首先引起细胞ATP储存 减少，并继发一系列生化改变，如ATP消耗、细胞内游离钙离子 增加、大量氧自由基生成、细胞内酸中毒、细胞骨架损伤等。缺血性或中毒性ATN恢复期, 随着坏死小管上皮细胞被清除、小管细胞再生及小管完整性逐渐修复，肾功能逐步恢复。 小管上皮细胞的再生和修复受许多多肽生长因子影响，如表皮生长因子、转化生长因子a、 胰岛素样生长因子和肝细胞生长因子等。（三） 急性肾毒性损伤肾毒性物质可引起肾小管直接及间接损伤。老年、糖尿病、低血压及有效血容量不足(如充血性 心力衰竭、肝硬化、低白蛋白血症)、原先存在慢性肾 脏病、同时合用其他毒性药物的患者对肾毒性药物更为敏感。造影剂、环 抱素、他克莫司、 非笛体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)等可引起肾内血管收缩,导致肾 损伤。表现为 肾血流量及GFR快速下降、尿沉渣形成、钠排泄分数下降，严 重者小管细 胞坏死。造影剂还可通过产生活性氧和高渗刺激，直接损伤小管上皮细胞。抗生素和抗肿 瘤药物大多通过小管 上皮细胞直接毒性作用和/或小管内梗阻引起ATN。氨基糖昔类抗生 素可蓄积在小管上皮细胞内，引起局部氧化应激及细胞损伤，最终引起ATN。远端小管损 伤还可引起尿液浓缩功能下降。两性霉素B可直接损伤近端肾小管上皮细胞及引起肾内血 管收缩，导致剂量依赖性AKIO顺钳、卡钳可蓄积在近端肾小管引起AKI,常伴有低钾、低镁 血症，潜伏期为710天。异 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及急慢性肾功能减退，常 伴II型肾小管酸中毒和Fanconi综合征。阿昔洛韦、磺胺类药物可在小管内形成结晶，导 致小管内梗阻，引起AKIO内源性 肾毒性物质包括肌红蛋白、血红蛋白、尿酸盐、草酸盐、 骨髓瘤 轻链等。横纹肌溶解症时骨骼肌损伤，溶血时肌红蛋白、血红 蛋白可引起肾内氧化 应激损伤小管上皮细胞及小管内管型形 成。肌红蛋白、血红蛋白还可抑制一氧化氮，引起 肾内血管收缩及缺血。低容量或酸中毒可促进小管内管型形成。某些化 合物，如乙二醇（草 酸钙代谢物）、甲氨蝶吟及多发性骨髓瘤轻链等，其原形或代谢产物可以凝结，造成小管内 梗阻。（四） 急性肾间质损伤急性肾间质损伤引起的AKI称为急性间质性肾炎（acuteinterstitial nephritis, AIN） o通常由青 霉素类、头抱菌素类、磺胺类及非笛体抗炎药等药物 引起，感染 和系统性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症 等）也可导致 AINo药物所致AIN的发病机制主要为N型变态 反应。AIN时，肾间质出现T淋巴细胞、单 核细胞及巨噬细胞 等炎性细胞浸润，引起间质损伤，病变呈弥散或片状分布。（五） 引起急性肾功能减退的其他机制血管性肾性AKI包括肾脏微血管及大血管病变。传统的肾脏微血管疾病（血栓 形成性血小板减少性紫瘢、溶血尿毒症综合征、HELLP 综合征 等）可引起肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞，最终导致AKIO肾脏大血管病 变如动脉粥样硬化可形成粥样硬化栓子，引起AKI,多见于动脉粥样硬化疾病患者接受侵袭 性或介入血 管操作后。肾小球肾炎导致的AKI较少见，见于系统性红斑狼 疮（systemic lupus erythematosus,SLE） ANCA相关性血管炎、抗 肾小球基底膜病等,AKI直接由肾小球炎症性 损伤所致，称为 快速进展性肾小球肾炎。（六）肾后性AKI发病机制 尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导至肾小球囊腔, 由于肾小球入球小动脉扩张，早期GRF尚能暂时维持正常。如果短时间内梗阻无法解除, GFR将逐渐下降。梗阻持续12-24小时时，肾血流量、GFR、肾小管内压力均降低，肾皮质 大量区域出现无灌注或低灌注状 态。大量肾小球出现无灌注状态是GFR下降的主要原因。【病理】由于病因及病变严重程度不同，病理改变可有显著差异。肉眼见肾脏增大而质软，剖面 可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因 缺血而呈苍白色。缺血性AKI光镜检查见肾小管上皮细胞 片状和灶性坏死，从基膜上脱落，堵塞小管腔。缺血性肾损伤时近端小管S3段坏死最严重， 其次为亨利祥升支粗段，基底膜常遭破坏。如基底膜完整性存在，则小管上皮细胞可迅速再 生，否则上皮不能再生。肾毒性AKI形态学变化最明显的部位在 近端肾小管直部和曲部， 小管细胞坏死不如缺血性明显。AIN病理特征是间质炎症细胞浸润，包括淋巴细胞和单核细 胞，偶尔有浆细胞和嗜酸性粒细胞。【临床表现】AKI的临床表现差异很大，与病因和所处病程不同阶段有 关，包括原发疾病、AKI所致 代谢紊乱以及并发症三个方面。明显的症状常出现于病程后期肾功能严重减退时。常见症 状包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿量减少、气促等。体检可见外周水肿、肺部湿啰 音、颈静脉怒张等。AKI诊断常基于实验室检查异常，特别是血肌酎的绝对或相对升高，而非 基于临床症状与体征。ATN是肾性AKI最常见类型，其临床病程可分为三期：L起始期患者遭受缺血或中毒等病因，但尚未发生明显肾实质损伤。在此阶段,如能及 时采取有效的措施,AKI常常是可预防的，一般持续数小时到数天，患者常无明显临床症状。2.维持期 又称少尿或无尿期。此阶段肾实质损伤已经 形成,GFR降至510ml/min以下， 一般持续12周，也可长达12个月。尿量V400ml/d称为少尿,<100ml/d称为无尿，但也有患者 可无少尿,称为非少尿型 AKIO AKI全身表现包括:消化系统症 状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，严重者可发生 消化道出血;呼吸系统主要表现为急性肺水肿和感染;循环系统可出现 高血压、心力衰竭、 心律失常、心包炎和心肌病变;神经系统受累，可出现意识障碍、谄妄、抽搐、昏迷等症状; 血液系统受累，可有出血倾向及贫血。感染是AKI常见而严重的并发症。此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱主要表现为水过多、代谢 性酸中毒、高钾血症、低钠 血症、低钙血症和高磷血症等。水过 多常见于水分控制不严格，摄入量或补液量过多。少 尿期时尿液排钾减少,高分解代谢和酸中毒使细胞内钾转移至细胞外，可在数小时内发生 严重高钾血症。高钾血症可无特征性临床 表现，严重者出现窦性心动过缓、传导阻滞、心 室期前收缩和心室颤动（简称室颤）。高钾血症的心电图改变可早于临床表现，故心电图监 护甚为重要。当同时存在低钠血症、低钙血症或酸中毒时，高钾血症心电图表现更显著。 AKI时由于肾小管泌酸 和重吸收碳酸氢根下降，酸性代谢产物排出减少，血浆碳酸氢 根浓 度不断下降，在高分解状态时降低更多、更快。3,恢复期此阶段肾小管上皮细胞再生、修复,GFR逐渐恢复。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，每日尿量可 成倍增加,>2.5L/d称为多尿。血肌酹逐渐下降，滞后于尿量增多数天。多尿期早期，肾脏仍不能充分排出血中氮质代谢产物、钾和磷，故此时仍可发生高钾血症，持续多尿则可发生低钾血症和低钠血症。AKI患者的恢复时间差异很大，与GFR相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水重吸收） 的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。【实验室检查】（一）尿液检查 不同病因所致AKI的尿检结果不同。肾前性AKI时无蛋白尿和血尿， 可见少量透明管型;ATN时可 见少量尿蛋白，以小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上 皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红细胞、白细胞等，但 在重金属中毒时常有大量 蛋白尿和肉眼血尿。ATN时肾小管 重吸收功能损害，尿比重多1.015,尿渗透压V 350mosm/L,尿 与血渗透压之比VL 1;滤过钠排泄分数（FEQ常1%； AIN时 可有少量蛋白 尿,以小分子蛋白为主，血尿较少,可有嗜酸性粒 细胞尿（尿液嗜酸性粒细胞/尿白细胞5%）, 可有明显肾小管功能障碍,FENal%；肾小球肾炎所致AKI常可见明显蛋白尿和/或血尿， 以变形红细胞为主,FENaVI%；肾后性AKI尿检异 常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿，合 并感染时可出现白细胞 尿,FEn.Vl%。应注意尿液检查须在补液、使用利尿剂前进行，否则 影响结果。AKI时尿检异常见表17-2-1-5。表17-2-1-5急、性肾损伤时常见的尿检异常 病因尿液检查肾前性正常或透明管型1I又，卜（ATN棕色颗粒管型、上皮细胞管型AIN脓尿、血尿、少量蛋白尿、颗肾小球肾炎血尿、显性蛋白尿、红细胞管肾血管性疾正常或血尿、少量蛋白尿肾后性正常或血尿、颗粒管型、脓尿（-）血液检查可有轻度贫血;血肌酹和尿素氮进行性 升高，高分解代谢者升高速度较 快;血清钾浓度常升高;血pH和碳酸氢根离子浓度降低;血清钠浓度正常或降低;血钙降低， 血磷升高。（三）影像学检查超声检查发现肾脏缩小或皮质变薄，提示慢性肾功能减退，是鉴别AKI 和CKD的首选。超声检查 还能排除肾后性梗阻。双肾体积明显不对称，应考虑肾大血管 疾 病。疑有肾动脉栓塞、肾动脉或肾静脉血栓者，可做肾动静脉彩色超声显像、放射性核素 检查、CT或MRI肾血管成像，仍 不能明确者可行肾血管造影。(四)肾活检肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段。在 排除肾前性及肾后性病因后，拟诊 肾性AKI但不能明确病因时，若无禁忌证，应尽早进行肾活检，但需注意AKI患者即使无 全身出血倾向,肾穿刺后仍可发生出血等并发症。【诊断与鉴别诊断】既往AKI诊断标准并不统一，目前多采用2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney DiseaseJmproving Global Outcomes, KDIGO)制定的 AKI 诊断标准：48 小时内血肌酹升高 M0. 3mg/dl(26.5jimol/L),或