维生素A缺乏症诊疗规范2023版.docx

维生素A缺乏症诊疗规范2023版维生素A缺乏症(vitamin A deficiency)Fl前仍是不发达国家中威胁人类健康(尤其是小 年龄儿童)的主要营养性疾病之一。其临床表现除了皮肤、黏膜改变和夜盲外，还可能由于 免疫功能损伤，导致易感性上升。我国维生素A缺乏症的发生率已明显下降，但在边远 和贫困地区仍有群体流行，亚临床状态缺乏现象还相当普遍。【食物来源与代谢】维生素A的化学名为视黄醇(relinol),在动物性食物如乳类、蛋类和动物内脏中含量丰 富，在不发达地区由于此类食物供应较少，往往要依靠以植物来源的胡萝卜素(carotene)作 为维生素A的重要供应来源。胡萝卜素在深色蔬菜中含量较高，其中最具有维生素A生 物活性的是-胡萝卜素，但其在人类肠道中的吸收利用率很低，大约仅为维生素A的l/6o 无论胡萝卜素还是维生素A,在小肠细胞中转化成棕桐酸酯后均与乳糜微粒结合，通过淋 巴系统入血行然后转运到肝脏。在肝脏中再酯化为棕桐酸酯后储存。当周围靶组织需要维 生素A时，肝 脏中的维生素A棕植酸酯经醋酶水解为醇式后，与视黄醇结合蛋白Gelinol binding protein, RBP)结合，再与前门蛋白结合，形成复合体后释放入血，经血行转运至靶 组织。进入靶组织细胞后，维生素A立即与细胞内视黄醇结合蛋白结合。维生素A在体 内氧化后转变为视黄酸(retinoic acid),视黄酸是维生素A在体内发生多种生物作用的重要 活性形式，如维持上皮细胞活性、调节淋巴细胞功能等。【病因】1 .膳食摄入因素动物性食物和深色蔬菜中富含维生素A,如果长期缺乏此类食物，可 能导致维生素A缺乏。2 .消化吸收因素维生素A为脂溶性维生素，其与胡萝卜素在小肠的消化吸收都依靠 胆盐的帮助，膳食中脂肪含量与它们的吸收也有密切的联系。胰腺炎或胆石症引起胆汁和 胰腺酶分泌减少，膳食中脂肪含量过低，一些消化道疾病如急性肠炎、粥样泻等造成胃肠 功能紊乱都可以影响维生素A和胡萝卜素的消化吸收。3 .储存利用因素任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A在体内的储存量，造成维 生素A缺乏。一些消耗性传染病，尤其是麻疹、猩红热、肺炎和结核病等都会使体内的维 生素A存储消耗殆尽，摄入量则往往因食欲减退或消化功能紊乱而明显减少，两者的综合 结果势必导致维生素A缺乏症发生。4 .年龄因素维生素A缺乏症在4岁以下儿童中的发生率远高于成人，其主要原因是维 生素A和胡萝卜素都很难通过 胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A水 平明显低于母体，如在出生后不能得到充足的维生素A补充则极易出现维生素A缺乏症。 此外，血浆中视黄醉结合蛋白的水平低下会导致血浆维生素A的下降，引起维生素A缺乏， 新生儿的血浆视黄醇结合蛋白只有成人的一半左右，要到青春期才逐 步达到成人水平。这 也是小年龄儿童容易导致维生素A缺乏的原因之一。【生理与病理】维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，对上皮细胞的细胞膜起稳定作用，维持上皮 细胞的形态完整和功能健全。维生素A是构成视觉细胞内的感光物质，视网膜上对喑光敏 感的杆状细胞含有感光物质视紫红质，是11-顺式视黄醛与视蛋白结合而成，为暗视觉的 必需物质。维生素A具有促进儿童生长发育和维护生殖功能的作用，维生素A参与细胞 RNA、DNA的合 成，对细胞的分化、组织更新有一定影响。参与软骨内成骨，缺 乏时长 骨形成和牙齿的发育均受障碍。维生素A缺乏时还会导致男性睾丸萎缩，精子数量减少、 活力下降，也可影响胎盘发育。目前己经明确，维生素A对许多细胞功能活动的维持和促 进作用是通过其在细胞核内的特异性受体一视黄酸受体实现的。视黄酸受体可以形成异源 性二聚体后与视黄酸反应元件结合从而调控靶细胞基因的相应区域。这种对基因的调控结 果可以促进免疫细胞产生抗体的能力、促进细胞免疫的功能，以及促进T淋巴细胞产生某 些淋巴因子。维生素A缺乏时，免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降，因此影响机体的 免疫功能。【临床表现】I.眼部表现眼部的症状和体征是维生素A缺乏病的早期表现.夜盲或暗光中视物不 清最早出现，但往往不被重视，婴幼儿常常因不会叙述而被忽略。上述暗适应力减退的现 象持续数周后，开始出现干眼症的表现，外观眼结膜、角膜干燥，失去光泽，自觉痒感, 泪液减少，眼部检查可见结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑， 称结膜干燥斑(conjunctival xerosis)或比托斑(Bitot spots ) o继而角膜发生干燥、浑浊、软 化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡坏死引起穿孔， 虹膜、晶状体脱出，导致 失明。2 .皮肤表现开始时仅感皮肤干燥、易脱屑，有痒感，渐至上皮角化增生，汗液减少， 角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。检查触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多， 可发展至颈背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指(趾)甲变脆易 折、多纹等。3 .生长发育障碍维生素A缺乏会影响儿童的生长发育，主要是骨骼系统的生长发育。 表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生.增生和角化，影响成釉质细胞发育。临床表现为身高落 后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生犒齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发 育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。4 .易感性增高在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态缺乏时，免疫功能低卜就可能 已经存在，表现为消化道和呼吸道 感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。5 .其他维生素A可促进肝脏中储存铁释放入血后的转运，使铁能正常地被红细胞 摄入利用。因此维生素A缺乏时会出现贫血，其表现类似缺铁性贫血，血红蛋白、血细胞 比容和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。此外，维生素A 缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并形成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉 淀而形成尿道结石。【诊断】I.临床检查长期动物性食物摄入不足，各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性传 染病史等情况下应高度警惕维生素A缺乏病。如出现夜盲或眼干燥症等眼部特异性表现, 以及皮肤的症状和体征，诊断本病困难不大。为了进一步早期确诊，应根据当地条件进行 实验室检查。6 .实验室诊断血浆维生素A (measurement of plasma vitamin A)：婴幼儿血浆维生素A正常水 平为30050()|xg/L,年长儿和 成人为300800|土g/L,低于200IX&/L可诊断为维生素A缺 乏，200300p, g/L为亚临床状态缺乏可疑。血浆维生素A水平并不能完全反映全身组织 的维生素A营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验(RDR)进一步确定。 其方法是在空腹时采取静脉血(A0),然后口服视黄醇制剂450|xg, 5小时后再次采取静脉 血(A5),测定两次血浆中维生素A的水平并按公式RDR% = (A5-A0)/A5xl00%计算 RDR值，如RDR值大于20%为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。尿液脱落细胞检查：加1%龙胆紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无 泌尿道感染，超过3个/mn?为异 常，有助于维生素A缺乏诊断。眼结膜上皮细胞检查：用小棉拭子浸少量生理盐水，轻刮眼结膜，涂于载玻片上， 显微镜下找到角质上皮细胞有诊断意义。(4)暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助于诊断。【预防】平时注意膳食的营养平衡，经常食用富含维生素A的动物性食物和深色蔬菜，一般不 会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上 述食物，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄入。母乳喂养要优于人工喂养，人工 喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的配方乳。预防和治疗维生素A的剂量常使用视黄醇当 量(RE)作为 计量单位，lIU维生素A = ().3|xgRE = 6(JLgP-®萝卜素。儿童的 每日参考摄入 量按年龄和性别而不同，少年和成人为800p, gRE,孕妇为1 (X)O|xgRE,乳母为1 20()p, g REo在维生素A缺乏的高发地区，可以采取每隔半年给予一次性口服维生素A的预防措 施,大于1岁的儿童每次20万IU维生素A(相当于60000jxgRE) , 6-12个月的婴儿10万 IU维生素A (相当于30 OOQjxg RE),小于6个月的小婴儿每次5万IU维生素A(相当于 15 OOOjxg RE)o对患感染性疾病如麻疹、疟疾和结核病等，以及慢性消耗性疾病的患者 应及早补充维生素A制剂。有慢性腹泻等维生素A吸收不良者可短期内肌内注射维生素A 数日后再改为口服，或采用水溶性维生素A制剂。采用大剂量维生素A作预防时应注意避 免过量造成中毒。【治疗】无论临床症状严重与否，甚或是无明显症状的亚临床状态维生素A缺乏，都应该尽早 进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。1 .调整饮食去除病因提供富含维生素A的动物性食物或含期萝卜素较多的深色蔬菜。 此外，应重视原发病的治疗。2 .维生素A制剂治疗 轻症维生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服维生 素A制剂2. 5万5万IU(相当于7500-15 OOOjxg维生素A),分23次服用。如有慢性腹 泻或肠道吸收障碍者或重症患者，可先采用深部肌内注射维生素AD注射剂，35天后病 情好转即改口服。经维生素A治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于23日后明显改善，干 眼症状35日消失，结膜干燥、比托斑12周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化 需12个月方痊愈。3 .眼局部治疗除全身治疗.外，对比较严重的维生素A缺乏病患者常需进行眼部的局部 治疗。为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水或眼膏治疗，34次/日，可 减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝 油交替滴眼，约每1小时1次，每日不少于20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免 角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。附维生素A过多症维生素A摄入过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过量会 降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、 肝等多种脏器组织病变。脑组织受损可使颅内压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、 骨膜下新骨形成、血钙和尿钙水平上升。肝组织受损则引起肝脏肿大，肝功能改变。(一)急性维生素A过多症1次剂量超过30万IU(相当于90 000|xgRE)即可能发生急性 中毒。从急性维生素A过多症患者的病史看，成人和大年龄儿童多为食用大量富含维生素 A的食物而发生中毒，婴幼儿则多因意外服用大量维生素AD制剂引起。临床表现在摄入后68小时，至多在12天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、 呕吐等高颅内压症状，12-20小时后出现皮肤红肿，继而脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明 显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅内压为主要临床特征，冈门未闭者可出现前囱隆起。 脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可 达 1 000|ig/L 以上。(-)慢性维生素A过多症多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起。从患者病史 看，成人每日摄入8万10万113(24 00030 OOO (jLgRE),持续6个月；或每日3万4 万IU(9 000-12 000p.gRE),超过8年可引起慢性中毒。婴幼儿每FI摄入5万、10万IU( 15 0(X)-30000卜gRE),超过6个月即可引起慢性中毒。这种情况常见于采用口服鱼肝油制剂 治疗维生素D缺乏性佝偻病时，由于许多鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生索A,当口 服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过量。临床表现不似急性维生素A过多症时迅速出现高颅内压和皮肤损害的症状体征，首先 出现的常是胃纳减退，体重下降，继而有皮肤干燥、脱屑、鞭裂、毛发干枯、脱发、齿龈 红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤黏膜损伤现象，以及长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀，体检可见 贫血、肝脾大。X线检查可见长骨的骨皮质增生，骨膜增厚。脑脊液检查可有压力增高。 肝功能检查可出现 转氨酸升高，严重者可出现肝硬化表现。有时可见血钙和尿钙 升高。根据过量摄入维生素A的病史，临床的表现，血浆维生素A浓度明显升高及X线检查 等其他实验室检查结果，对于急、慢性维生素A过多症的诊断并不困难。慢性维生素A过 多症的早期临床表现可能只是个别症状或体征，容易误诊，应注意同佝偻病、维生素C 缺乏病等鉴别。维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物。急性 维生素A过多症的症状一般在12周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需23 个月。一般不需其他治疗。高颅内压引起的反复呕吐以及因此发生的水和电解质紊乱应给 予对症治疗。本病预后良好，个别病程长、病情严重者可能留下身材矮小的后遗症。