循证医学讲稿-循证中医临床实践.docx

第十一章循证中医临床实践第一节概述 一,中医药与循证医学的关系（-）中医学理论有着循证医学雏形 中医学是我国人民在教千年的实践中不断发现,探索与总结的基础上产生和发展 而来的，古人因为历史的原因，在由实践（质量参差不齐的证据）上升到理论的 过程中出现偏差和错误在所难免，但当某些领域或针对某些问题的高质量证据积 累到一定程度，便有可能促进部分中医学理论更新。（二）探索中医学特点与循证医学有机结合刍然科学发展史表明，任何一门学科的发展，总是与方法学的突破和思路的创新 密不可分。循证医学和中医学分别形成.发展于不同时代，并且有各自不同的哲 学基础和思维方式。中医学对人体生命活动规律的认识.临床思维和实践特点与 现代医学有不少重大差异，有显示中医学优势特色的一面，也有反映由于历史所 带来的局限性的一面。充分考虑中医学自身的特点，同时又汲取和应用包括EBM 在内的现代医学科研方法.推动中医药临床学科的发展和临床诊疗水平的提高, 是历史赋予现代中医药工作者的共同使命。（三）在循证医学环境下发展中医学中医学作为一门在实践中不断总结、发展的经验医学，可以也需要借助于循证医 学对其经验进行科学的总结和升华，在中医药领域进行循证医学工作是一项取巨 但意义重大的系统工程，提高中医药的证据质量，建立与发展循证的中医学，可 以提高中医药理论与时俱进的能力。二.中医药领域循证医学的发展检索时未检索外文文献，而针灸在国外的影响程度越来越大，目前国外已有多个 专门刊登针灸/针刺研究的学术期刊，也有不少国外学者对针刺治疗高血压的疗 效和机理进行了研究。故检索时对语言的限定将可能导致明显的偏倚。2.纳入研究的质量评价作者使用Jadad量表对所纳入的单个随机对照试验的方 法学质量进行了评价，并据此认为18篇文献中“真正符合随机对照的研究只有 4个”。批评性鉴定过程中发现，作者认为最好的(Jadad评分为3分，真正 符合随机对照的一篇文献也存在以下质量问题：(1)结果的统计分析有误。三组治疗后疗效比较(疗效分为显效.有效,无效三级)，作者只报告了每组的Ridit值而未进行统计学显著性检验，仅以三组中 治疗组的Ridit值大于另外两组来说明治疗组的疗效明显优于两个对照组。而实 际上，针刺人迎穴的治疗组效果相比于针刺百会.曲池.太冲.太溪穴的传统针 刺治疗对照组的统计学显著性检验并未得出疗效差异有统计学意义的结论。(2 )作者如实报告了 45天疗程中三组晕针.失访的人数(治疗组1例晕针，1例失访专统针刺对照组1例晕针，3例失访；西药组1例失访)，但统计分析 时未按公认的缺失值处理方法进行ITT分析。(3)作者未报告针刺组中住院与门诊患者的比例和治疗依从性，要求门诊的轻中度高血压患者连续45天每天进行针刺治疗，实施时难度极大，患者依从性是 很大的问题。（4 ）血压测量的方法无任何说明，如测量仪器.测量时间,地点,人员.左臂还是右臂,有无遵循血压监测的标准操作规程（如取三次平均值）等，血压测量 质量难以得到保证；未报告三组患者治疗前后血压实际下降值。3.各研究的细节描述和可合并性所纳入的18篇临床研究中，各个研究治疗组采用的针刺方案均有所不同，其对照组采用的措施也不同，作者未详细描述；而且 各个研究的效应值（组间疗效的差异）反映的应该是不同的东西，不能简单地进 行合并分析。正如作者所言，许多研究采用的疗效评价标准不同，即判断为有效 和无效的标准不同，不能把每一个研究中的有效及以上的病例归为有效，然后将 本来分几个等级的资料变成有效,无效的二分类资料进行有效率的合并分析。（三）随机对照试验的质量评价 因前面检索到的临床指南和系统综述均无法满意地回答我们的问题，只能进一步 对检索到的原始研究进行评价。根据临床问题分析和EBM证据质量评价要点, 对检索到的RCT分为针灸和中药（包括针药结合）治疗轻中度高血压两部分, 分别从随机方法正确性,盲法有无（单盲.双盲.盲法疗效评价1疗效评价指 标和时点,随访有无和时间.失访人数报告和处理等方面进行简要评价。下面简 单列举RCT国内较有代表性的两篇文章及国外两个研究的评价过程，并综合其 研究质量和结果，就针刺治疗原发性高血压的问题进行简单的探讨和总结。L证据一针刺治疗原发性高血压疗效观察,2006年发表于实用中医药杂志。（1）研究要素1）纳入对象：参照高血压防治指南，诊断为高血压病12级，低.中危组的患者。2 ）治疗措施：对照组采用行为疗法。戒；减轻体重；适度饮酒；限制钠盐；综合的膳食改变；体育活动；消除紧张情绪。观察3个月。治 疗组在此基础上加针刺治疗（滋水降火法），取复溜.太溪.太冲.足三里穴, 行平补平泻的手法，得气后留针30分钟，每5分钟捻转一遍，每周3次。患者当亍穴位按摩，每穴5分钟，每天1次，观察3个月。3 ）观察指标：总有效率。疗效标准：痊愈：收缩压vl40mmHg,舒张压 v90mmHg。好转：血压未恢复正常，但收缩压下降10mmHg或舒张压下降5mmHg。无效：血压下降未达好转标准，甚至加重。4 ）结果：治疗组及对照组治疗1个月有效率分别为30%. 32% （ P0.05 ） ;3个月有效率为68%. 48% （ PvO.05 ）；无退出或失访。5）讨论：高血压病应进行分级预防，对于高血压低,中危患者，由于无重要脏器受损，危险因素少，可先行非药物治疗，通过改善生活方式，消除不利于心理 和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压病以及其他心血管病的发病危险。中 医认为，本病属脏腑功能失调，阴阳失衡所致，四穴相互配伍，滋水降火，平肝 潜阳。针刺与行为疗法合用，效果更好。（2 ）质量评价1）研究设计：该文题目为疗效观察，且全文未出现随机对照试验或RCT字样，仅在文中描述分组时提及随机二字（”100例患者随机分为治疗组和对照组），全文亦无交代随机序列产生的方法,分组的隐藏,是否采用盲法等，亦 未进行组间基线均衡性的比较，不能判断出两组基线是否可比。2）研究对象：依据相关指南，纳入对象较明确。3）干预措施：生活方式干预只列举了包含的内容，如何操作和如何量化评价干预效果等并无交代。此类非药物疗法的操作性（如标准化、依从性等问题是简单 的口头交代，还是有教育宣传材料发放.定期讲课.督促等）是研究者要认真考 虑,周密实施而无法回避的关键性问题。试想：患者到中医院看高血压，医生只 告诉他上述七句话，一个月.三个月后复查，可行性如何?又如何保证三个月后全部医院复查而无一例脱失?另外，治疗组在接受每周3次的针刺治疗的同时, 要求患者每日自行按摩穴位。穴位按摩，即指针，与针刺疗法一样，同属针灸疗 法的一部分，在结论推导的时候不能将疗效全部归结到针刺合用行为疗法上。4）疗效标准中，痊愈标准未作出明确限定：收缩压下降和舒张压下降两者之间的关系是和（AND还是或（OR 虽然按高血压防治指南的标准，两 者间应该是和的关系，但该研究报告中概念不够明确，有可能在把血压降低 值这种精确的计量资料转换成有效.无效等级资料时产生错误的数据，且将精确 的计量资料转换成等级资料会丢失信息，并可能造成虚假结论。5 ）文献报告的质量：参照临床试验报告的统一标准声明（25个条目），以及针刺临床试验干预措施报告标准修订版（17个条目），该文仅报告了完整条目的30%。由于研究设计本身的缺陷以及报告的不完整，该随机对照试验的真实性并不可靠,结合文章的篇幅（约700字，研究可行性（某县级中医院一位医生），考虑本研究可能是国内最常见的基层单位医生的顾性经验总结，而非前瞻性的临床试验。在行为疗法的基础上进行针刺加指压（穴位按摩）可能对低,中危组的12级高血压患者有益，证据级别可能属于低质量的病例组系列，可以参考，但不宜用于临床指导或推荐。2.证据二针刺风池穴对高血压病降压疗效临床观察，2006年发表于上海针灸杂志，该研究为国家专项课题。（1）研究要素1）受试对象：根据1999年世界卫生组织（WHO ） /国际高血压学会（ISH ）制定 的高血压诊断和分类标准，符合高血压1. 2级诊断标准，18 65岁的患者。2 ）干预措施：取双侧风池穴向鼻尖方向斜刺0.81寸，得气后捻转法行针1 3分钟，留针30分钟，每隔10分钟捻针一次。每日1次，疗程4周。3 ）对照措施：口服倍他乐克片，每次100mg,每日上午8时服药1次，疗程4周。4 ）观察指标：血压：治疗前以及治疗结束前连续3天血压的均值.每日同一时点血压值；总有效率：疗效评价按1998年卫生部制定的心血管系统药物 临床研究指导原则评定。显效：治疗后舒张压下降“OmmHg并降至正常范围，或下降20mmHg以上。有效：治疗后舒张压下降虽未达到lOmmHg,但已降至正常范围，或下降1019mmHg,如为收缩期性高血压，收缩压下降N30mmHg。无效：治疗后血压下降未达到有效标准。5 ）结果：两组治疗后血压均较治疗前明显下降（P<0.01），且两组间治疗后inin（Q压无显著性差异（P>0.05 ）；针刺组总有效率为90%,对照组为66.7%,两者有显著性差异（P<0.05 X 6）结论：针刺风池穴对高血压病有显著的降压疗效，且能改善高血压病患者的一般临床症状，对阻止疾病的发展,减少并发症均有良好效果。（2 ）质量评价：该文描述了随机序列产生的方法,两组数据基线比较.干预及对照措施的细节,结局指标评价等，从研究设计、研究力量及可信度方面均明显 优于上例，但也有一些细节上的问题影响研究结果的真实性，简述如下：1）试验的可行性：该研究受试对象为排除合并心脑血管,肝肾、血液系统等严重疾病的高血压1. 2级住院患者。治疗时间为4周，即纳入的患者均住院4周以完成试验，其中一半左右的受试者为1级高血压病患者。如无其他合并症,第一诊断为高血压病1级的患者很难接受住院1个月,每天1次针灸且无其他药物的治疗。故对两组患者的合并症（或第诊断，基础治疗进行详细的描述并比较组间的均衡性非常重要。本文对此无详细描述与比较。2）结论的严谨性：本文未报告两组患者症状的改善情况,并发症等数据，仅讨论中述及能改善高血压病患者的一般临床症状，对阻止疾病的发展,减少并发 症均有良好效果是不严谨的。该研究为有缺陷的随机对照试验。干预措施简单，易重复，可行性好，但研究结 论的真实性(降压效果大小)可能会受到患者特征(门诊还是住院)和合并用药 等因素影响，无停药后的远期疗效随访。对低,中危组的12级高血压患者可 以审慎推荐。3 .证据三针刺治疗高血压研究计划(SHARP研究1(1)研究简介：该研究由美国新英格兰研究所Dr.Macklin主持，结果发表于 2006年的HYPERTENSION杂志。作者共联系了来自波士顿地区的424名社区原发性高血压病患者，经过筛选与知情同意，最终纳入192例轻中度高血压 患者停用降压药后813天内随访三次平均血压维持在(140 179 ) / ( 90 109 ) mmHg,根据他们之前6个月高血压药的服用情况随机分为辨证治疗组.标准针刺治疗组和假针刺对照组三组，每组64人。辨证治疗组根据中医辨证分为肝阳上亢,阴虚阳亢,气血亏虚,痰湿内阻等五个 证型，每次取10 12个穴位进行针刺，另加两个最敏感的耳穴进行耳针治疗；标准治疗组取双侧风池,太冲、曲池、三阴交.足三里针刺，耳针取穴为心、降 压沟；假针刺对照组随机选取双侧各5个非穴位点进行针刺，耳针取穴为 Darwin结节、耳垂后面。疗程为6周，每周2次共12次针灸治疗，每次30 分钟。评价时点为每2周.10周及4. 6. 9. 12个月。(2 )结果与结论：10周后各组患者的血压下降水平相似，辨证治疗组,标准针灸治疗组和假针刺对照组收缩压分别下降了 3.57. 3.55. 3.84mmHg,舒张压分别下降了 4.67. 3.97. 2.81mmHgo研究发现：针刺组与假针刺组相比,在控制血压,减少患者对高血压药物的需求.改善生活质量或高血压合并症(包 括血脂异常,肾功能及血糖控制)方面并没有优势。即使根据年龄,性别.种族.基础血压以及其他因素将患者分为多个亚组，也没有哪一个亚组的血压因为针灸 治疗而出现明显下降。只针刺而不配合降压药不能反映二期高血压患者临床实 际情况。68周的12次针刺治疗量可能不足够。4 .证据四德国针刺降压研究。(1 )研究简介：在德国进行的一项单盲随机对照试验发表于2007年的CIRCULA-TION杂志经筛选的342名患者中160人纳入研究最后完成140例，针刺组72例，假针刺组68例。随机分组方法：按之前有无服用降压药进 行分层.动态分组随机。受试者为4575岁的无严重合并症的轻中度高血压患 者，其中80%服用降压药。针刺疗程共6周22次，前两周每周5次，后四周每周3次，每次均为30分钟。针刺组按中医辨证分为4型辨证取穴，对照组取 双侧三个对高血压无治疗效应的非穴位点针刺。结局指标：针刺结束后(3个工 作日内1 3个月、6个月的24小时动态血压。(2 )研究结果：针刺治疗组治疗后的24小时动态平均血压(与基线比较)下降了 5.4/3.0mmHg,与假针刺组比较，组间差异为6.4/3.7mmHg,差异均有统计学意义。治疗后3个月.6个月血压恢复到治疗前水平。(3)研究结论：在本随机单盲.由中国的针灸专家进行治疗的为期六周的随机对照试验中，针刺治疗能使患者治疗后的24小时动态平均血区与基线比较)下降5.4/3.0mmHg,与假针刺组相比下降6.4/3.7mmHgo未观察到严重不良反应。治疗效果不能维持。因此，针刺可作为45-75岁轻中度无其他严重状况高血压患者有效,安全的一 种治疗方法，但针刺降压的幅度较小，降压效果无法维持，综合考虑其治疗所花 费的时间,交通等因素，针刺治疗高血压相比于降压药没有优势。上述国外两个研究都是严格执行了随机与盲法（对患者.疗效评价者设盲1有 长期随访的高质量随机对照试验。所纳入的患者来自社区，经过严格的筛选，相 比于国内受试者全部来自某家医院患者的研究，来自社区的经过筛选的样本有更 好的代表性。报告中详细描述了患者（样本）的组成情况和特点，方便读者参考, 进行临床应用。治疗组的治疗措施.针灸操作者.具体操作等均遵循了中医的经 典教科书，由受过正规培训.有多年临床经验的针灸师进行治疗，与国内研究有 可比性。每个研究都针对临床试验中的具体问题进行了详细的质量控制，如合并 降压药问题.患者不按规定时间复诊问题等。血压测量都有严格的标准操作规范, 或使用动态血压监测。研究都有治疗结束时和结束后的远期疗效随访。研究数据 有详细,合适的统计学分析。虽然德国的研究得出的是针刺治疗原发性高血压有效的阳性结论而SHARP研 究为无效的阴性结论，但从针刺组降压的绝对值上，二者的差异并不大，导致二 者结论不一致的可能原因有很多，包括对照组（安慰针/假针刺）血压治疗前后 的变化.治疗后评价时点的选择,治疗的频率等。四,应用证据.根据«2010年中国高血压指南，建议患者改变生活方式：戒烟，低盐低脂饮 食，生活规律，适当运动，控制体重。1 .西药降压药:依据小剂量开始,优先使用长效制剂以及个体化的原则选择ARB.CCB邛受体阻滞剂或利尿剂中的任意一种；或二氢毗口定类CCB+ARB;二氢毗喔类CCB+I1塞嗪类利尿剂；ARB+嚷嗪类利尿剂等组合。2 .中药治疗：天麻钩藤饮辨证加减，单用或配合上述西药。3 .结合患者的治疗意愿，若患者倾向于选择针刺，可以进行13个月的针刺治 疗，穴位可选风池.太冲.曲池等。治疗期间嘱患者自我监测血压情况；若血压 控制理想，针刺治疗结束后，可嘱患者在家里进行上述穴位的自我推拿以巩固疗 效。五.讨论针刺到底能否治疗原发性高血压病?其近期效应和远期效果如何?为什么世界各 地的研究结论相差如此之大?这些问题都值得我们深入探讨。国内的临床研究较多，也有不少质量尚可的研究，结果提示：针刺可以较好地改 善高血压患者头痛.眩晕等症状，但因为涉及主观症状评价时未采用盲法评价.症状等主观指标评价的标准化和一致性评价未得到重视，研究结论易受安慰剂效 应,期望性偏倚影响；近期降压疗效一致；未见远期降压疗效的报道。国外两个较高质量的RCT设计严谨，质量及数据可信度较高。试验组针刺后的1984年，广州中医学院（现广州中医药大学）借助世界银行贷款项目建立了中 医界第一介临床科研设计、衡量与评价（DME ）国家培训中心，在中医界开展现 代临床研究方法学培训与普及工作，使越来越多的医疗工作者认识到现代临床研 究方法学在中医药临床疗效评价中的价值，促进了中医药领域科学研究的发展和 研究水平的提高。为寻求中医临床医学模式发展的新途径，国家中医药管理局科技教育司于1999 年6月2324日在广州召开了循证医学与中医药研讨会，专家们一致认为，循 证医学方法的引入将给中医学注入新的活力，也将给中医药的科研工作带来新的 局面，进一步提高中医药临床科研的水平。2006年，中国中西医结合学会循证 医学专业委员会在广州成立，首届主任委员为赖世隆教授，循证医学专业委员会先后举办了五届学术研讨会，对中医药领域循证医学的发展起到了重要的促进作 用。三,中医学循证实践面临的问题第一，近年来，随着临床流行病学/DME方法学的引入，随机对照临床试验在 中医药研究领域逐步得到重视，试验设计水平不断提高，然而其应用范围仍相当 有限，方法学上仍存在诸多问题，加之中医药治疗特点给研究带来的难度，以至 不少中医药疗效未能得到广泛的认可，阻碍了中医药走向世界。中医药的临床试 验应遵循随机.对照.重复.盲法的一般原则，同时结合中医药的理论与临床实近期血压出现了不同程度的下降（35.4mmHg ）;降压效果不能维持；研究结 论的不同可能受到对照组假针刺措施,试验组针刺手法.疗程.结局评价时点的影响，也可能是由于患者对针刺信任程度不同产生的不同治疗期望所致。中药治疗原发性高血压的SR和RCT均为国内进行的研究，经过对SR和RCT 的评价，发现国内研究证据级别较低，大部分为D级（观察性研究）的证据, 少量（:级（低质量RCT 1天麻钩藤饮单用或配合西药使用治疗原发性高血压有多篇C级,D级证据报告，平均观察时间为4周，均为阳性结果。研究均未进 行停药后远期疗效的随访，其中1篇文献提及了 停药后血压较长时间维持在 停药前的水平，反弹幅度小，但是该文在结果部分并未提供任何停药后的数据, 此结论无据可依。这些文献均或多或 少的存在证据一.证据二中提及的问题，对RCT的真实性.结论的正确性等需 要斟酌。但证据一致性较好，故对轻中度高血压患者可以审慎推荐。第四节循证糖尿病肾病中医临床实践过程 一.提出问题 案例中糖尿病肾病患者要求中西医结合治疗，按照PICO的原则构建一个可以 答的临床问题：P：糖尿病肾病m期（DNm x气虚血瘀湿热证的患者；I：中西医结合治疗；c：单纯西医治疗；o：蛋白尿,肾功能,水肿症状。二.检索证据此临床问题是治疗性的临床问题，按照不同研究设计的临床证据的分级，一致性RCT研究的系统综述是最高级别的证据，其次是设计良好的RCT研究。逐步由高级别往低级别证据搜索。在数据库的选择方面，选择国内的数据库为主，辅以国外的数据库。先检索二次文献数据库，再检索原始文献数据库。(-)数据库选择利用互联网检索 Cochrane 图书馆.PubMed( clinicalqueries CBM. CNKI数据库。检索范围包括所有糖尿病肾病中医药治疗或中西医结合治疗的临床指南.系统综述及随机对照试验。(二)确定关键词,制定检索策略.中文主题词：糖尿病肾病，中医治疗，中药治疗，中西医结合治疗。1 .中文副主题词：本草疗法，草药治疗。2 .英 文 主 题diabeticnephropathyftraditionalchinesemedicine,drugschineseherbal o4.英文 副 主herbalmedicine,herbalism,phytotherapy,herbaltherapyo 5.检索策略:根据不同的数据库按照PICO的原则制定相应的检索策略。(三)检索结果查询了 Cochrane图书馆、PubMed ( clinicalqueries )，但没有找到相应的证 据，如系统综述、指南、RCT等。检索CBM和CNKI在中国中医药现代远 程教育2011年9卷108期找到一篇糖尿病肾病中医防治指南，在辽宁中 医杂志2011年1期找到一篇益气清热活血中药治疗糖尿病肾病尿蛋白的Meta分析，在云南中医学院学报2011年34卷4期找到一篇中西医结合治疗糖尿病肾病疗效的系统综述。三,评价证据 关于证据的分级和推荐，采用推荐分级的评估,制定与评价”（简称GRADE）工作组制定的GRADE评价工具来评价证据°（-）证据一在中国中医药现代远程教育2011年9卷108期中的糖尿病肾病中医防 治指南”，阅读原文后，发现其实际为中西医结合的诊疗方案，并没有证据的评 价,分级和推荐。（二）证据二 益气清热活血中药治疗糖尿病肾病尿蛋白的Meta分析共纳入39篇中文RCT,经评价全部为C级证据。Meta分析结果显示：ACEI或ARB基础上联合益气清热活in中药可进一步降低DN的尿微量白蛋白排泄率(WMD=-40.67f95%CI:-58.65f-22.69fP<0.00001) ;24 小时尿微量白蛋白量(WMD=-83.11f95%CI:-110.18f-56.04fP<0.00001 )和 24 小时尿蛋白定量(SMD=-0.70f95%CI:-0.81f-0.58fP<0.00001)；单用益气清热活血中药降低尿微量白蛋白排泄率的作用可能与ACEI或ARB相似（WMD=0.599f5%CI:-42.14f43.31fP=0.98 ）;降低 24 小时尿微量白蛋白量（5/1/1口二2686,95%。:卜40.44,-13.29,=0.0001）;降低24小时尿蛋 白定量(SMD=-1.48f95%CI:-2.27f-0.70fP=0.0002 )作用更明显。结论提 示益气清热活血中药治疗DN尿蛋白有一定疗效。该系统综述所纳入研究方法 学上存在缺陷，证据强度不高，益气清热活血中药在降低DN尿蛋白方面的疗 效仍需深入研究，不作为一级证据推荐，但可作为二级证据推荐。（三）证据三 中西医结合治疗糖尿病肾病疗效的系统综述研究中收集了中西医结合与单纯西 医药治疗DN的随机对照试验和半随机对照试验70篇羟评价全部为C级证据。Meta分析结果显示：与单纯西医药治疗相比，中西医结合治疗可进一步减少DN患者的尿白蛋白排泄率.24小时尿白蛋白排泄量,24小时尿蛋白定量,尿素氮.血清肌醉，提高内生肌酊清除率和总有效率。结论提示中西医结合治疗优 于单纯西医药治疗。但由于本系统综述所纳入研究存在方法学上的缺陷，加之评 价的主要是DN相关的实验室指标，而非临床终点指标，所以中西医结合治疗DN的疗效尚需进一步研究，不作为一级证据推荐。四,应用证据 循证医学实践中需要结合医生的经验.最佳的证据和患者的需求，此患者暂时无 急诊透析的指征，要求中西医结合保守治疗，故可综合考虑三个方面来制定中医 药或中西医结合治疗的最佳方案。1 .判断我的患者和研究证据的患者的情况有无差异益气清热活血中药治疗糖尿 病肾病尿蛋白的Meta分析所纳入的研究患者，均为DNHIIV期的患者，而且 均为气虚血瘀湿热型，与此患者的病情分期.中医辨证分型相符合。而中西医结 合治疗糖尿病肾病疗效的系统综述中的患者分期不明确，故不适合应用于此患者。2 .判断研究证据提供的治疗方法是否适合现实环境益气清热活血中药治疗糖尿 病肾病尿蛋白的Meta分析中所应用的均为益气清热活血的常见中药在医院药 房均可找到。3 .判断证据的治疗措施是否利大于弊系统综述的研究提示益气清热活血中药治 疗DN尿蛋白有一定疗效，但对副作用未作评价。4 .判断患者和家属对治疗措施的意愿患者和家属就诊时即提出要求中西医结合 治疗，故其意愿明确。5 .判断应用药物的时机患者此时证型为气虚血瘀湿热证，需要应用益气活血清热 利湿法，给予相应的药物进行治疗，故此时为应用证据的恰当时机，可以作为二 级证据推荐。6 .处方用药中药：六味地黄丸加减。北黄黄20g,生地15g,盐山萸肉10g,怀山 药15g,茯苓15g,赤芍15g,牛膝15g,杜仲20g,旱莲草15g,茜草15g,藕节15g,绵茵陈15g,合欢皮15go水煎服，每日1剂，分2次服。伍尿安胶in，每次4粒，每日3次。其余西医治疗（胰岛素控制血糖.厄贝沙坦片降蛋白尿等）不变。五,后效评价 患者连续服用中药汤剂2个月后，2011年5月查尿蛋白转阴，后一直随访至今（2011年11月），尿蛋白维持阳性。小结案例一模拟了临床循证实践过程，提示我们中医药临床循证实践的瓶颈是原始研 究证据的质量问题，强调在循证实践时一定要对证据进行批评性鉴定，去粗存精, 去伪存真。案例二是某中医院肾内科循证直房的一个案例，说明在日常的循证临床实践中, 即使证据质量和级别不那么令人满意，但将当前能够得到的最佳证据与临床经验 相结合，对中医临床实践仍有积极的指导意义。践特点进行科研方案的设计。同样，临床实践指南的制定也需要经过证据系统检 索、严格评价、推荐、发布、更新等一系列严格的程序和科学的方法，在指南制 定的方法学和严格程度上，我们所检索到的指南距离高质量临床实践指南的要求 差距还很远。第二，需要引起重视的是中医药系统综述的质量问题。无论是做系统综述还是发 表以中文文献为主的系统综述，作者.编辑们都要清楚国内RCT报道的现状, 即国内绝大部分所谓前瞻性的随机对照试验实际上都不是真正的前瞻性试验性 研究。胡良平教授曾撰文指出在审稿中经常能看到临床医学研究论文绝大多 数是回顾性总结病历写成的，为了提高论文的档次，仍按前瞻性研究类型' 格式来撰稿，因此，在稿件和公开发表的学术论文中经常出现自相矛盾的结果J 故必须有能力鉴别出其中少数的真实的前瞻性研究”（不同研究指出此比例为 5%6.8% ），将全部系统综述（尤其是只包括中文发表文献的系统综述）都认 定为高质量证据是危险的。第三，中医学需要循证医学，但循证医学认可的证据并不仅仅是大规模的随机双 盲对照试验和系统综述;中医学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的 特点，需要根据这些特点做高质量的临床研究，必要时进行方法学的创新性研究。 中医药领域循证医学的当务之急是认真做好、如实报告、发表各种临床研究，尤 其是随机对照试验。在做双盲、安慰剂对照临床试验有困难的情况下，真正做好 随机分配病例工作，尽量选用客观指标并用盲法进行疗效评价。在高质量临床研 究证据不断积累的基础上，可以逐步开展系统综述，制定各种中医临床实践指南。高质量的临床研究证据的产生和积累绝不是一蹴而就的，需要中医界学者进行长 期,艰苦的努力。第二节案例与问题 一.案例(-)原发性高血压病，肝阳上亢证 患者，男性，48岁。主诉：反复头痛3个月余。现病史：近3个月来，患者头 部胀痛反复发作，多在情绪激动时出现，到社区医院测血压波动于(152 168 ) /( 89-100 ) mmHg之间，心率90-99次/分，社区医师宣教调整生活方式的同时，给予赖诺普利10mg 口服，每天1次,血压可控制在135/85mmHg 左右，但患者出现不能耐受的干咳，自行停用药物，干咳缓解。患者要求中医治 疗，故转来某中医院门诊寻求针刺或中药治疗。现症：血压155/90mmHg,神 清，精神疲倦，面色红，头部胀痛，以双题部明显，无头晕，无颈部疼痛，无恶 寒发热，无异常汗出，纳眠可，夜尿1次，大便干结，每日12次。舌红，苔 黄，脉弦数。既往史：否认呼吸.泌尿.内分泌等系统的病史。个人史：职业司机，工作劳累，经常熬夜，性情急躁易怒。否认吸烟、嗜酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传 病史。西医诊断：高血压2级；中医诊断：头痛(肝阳上亢证X(二)糖尿病肾病，气虚血瘀湿热证 患者，男性，61岁，吉林人。主诉：发现血糖升高3年，尿蛋白阳性8个月余。病史：2008年发现血糖升高，在当地医院诊断为2型糖尿病，予胰岛素降糖治疗，血糖控制不稳定。2010年发现尿中有泡沫，检直发现尿蛋白 + ，尿蛋白in肌酊比值0.43,血肌酊正常，诊断为糖尿病肾病3期（DN3工予胰岛素控制血 糖,厄贝沙坦片降尿蛋白.护肾等治疗，尿蛋白一直维持 + 。为进一步降低 尿蛋白，患者2011年3月就诊于某中医院要求中西医结合治疗。现症：面色无华，倦怠乏力，食后胃脱胀闷不适，口干，下肢轻度浮肿，大便偏 硬，每日一行，小便黄，多泡沫，眠差。舌暗，苔黄微腻，两侧有瘀点，两脉沉 细滑，两尺脉偏沉。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病m期。中医诊断：水肿（气虚血瘀湿热证）；消渴（气虚血瘀湿热证X 二.背景知识L顽固性蛋白尿是糖尿病肾病中期最主要的临床症状。2 .西医研究显示血管紧张素转换酶抑制剂（ACEU血管紧张素口受体阻滞剂（ARB ）能减少2型糖尿病尿白蛋白排泄率，降压的同时具有保护肾脏的作用。3 .中医药治疗糖尿病肾病的现代高级别临床证据数量极少，古代证据以医案为主。对古代医案进行评价的现代方法学还不完善，暂时看作医生临床经验的一部分， 不作为EBM的证据进行应用。另外，辨证论治是中医药的特色，也是个体化诊疗的体现，故在应用证据的时候应该充分和患者的证候相结合，有此证候”才 能用此证据 三,案例分析（-）原发性高血压病，肝阳上亢证.病例特点(1)中年男性，原发性高血压患者。(2 )赖诺普利的副作用不能耐受。(3 )患者有寻求中医药治疗的意愿。1 .中医辨证特点黄帝内经日：年四十，而阴气自半也J患者已达知天 命之年，先天之肾气渐衰，加之平素多熬夜，肾阴耗伤，肾阴亏于下，肝阳亢 于上肾阴虚不能制约肝阳，故见性情急躁易怒、面红、头颗胀痛、舌红苔黄、脉 弦数等肝阳 上亢证之象。(二)糖尿病肾病，气虚血瘀湿热证.病例特点(1)老年男性，慢性病程。(2)2型糖尿病病史3年，使用胰岛素治疗，血糖控制不理想。(3)糖尿病肾病m期，服用厄贝沙坦片降尿蛋白，但蛋白尿持续阳性8个月。(4 )患者要求中西医结合治疗。1 .中医辨证特点患者年过半百，先天肾气亏耗，肾关开阖失司，精微下泄；后inin天调摄失养，脾气气虚，中焦运化失常，水湿内停，郁而化热；久病必瘀，瘀血 内阻三焦，遂发此证。第三节循证原发性高血压病中医实践过程 一.提出问题(-)临床问题L目前该患者诊断为原发性高血压，伴有与血压增高明确相关的头痛症状，目前最适合患者的治疗应该是什么？2.患者要求行针灸或中药治疗，针刺及中药治疗的降压效果如何?能否改善患者症状?针刺及中药治疗对患者的远期预后及并发症发生率有无改善？（二）构建循证问题按照PICO的原则受试对象（P1干预措施（II对照措施（c 1结局指标（0 ） 构建可以回答的临床问题：P：原发性高血压病2级,肝阳上亢证的患者；I:针刺 治疗，中药治疗；C:单纯西医治疗；0:远期预后，近期血压控制,消除头痛等症 状。二、检索证据（-）指南检索 检索中国生物医学文献数据库（CBM 1维普医药信息资源系统（VIP ）及中 期刊网（CNKI），以高血压+中医+指南”进行自由词检索。未检索到高血压 病中医临床指南，但在中医临床实践指南中高血压病中医辨证分类及中成药使 用概况一文（该文关键词为：血小板；炎症；进展）中，作者总结临床常用 的治疗高血压病的中成药，按其功效主治与高血压病中医诊疗方案（中华中 医药学会2008年发布）中划分的4种证类相对应，加之介绍现代药理研究，以 便于指导临床辨证使用中成药。根据该文找到2008年中华中医药学会心病分会发布的高血压病中医诊疗方案（初稿）1（二）针刺.中药治疗原发性高血压的系统综述及随机对照试验检索 在上述中文数据库中检索国内发表的有关针刺.中药治疗原发性高血压病的RCT及SR,以针灸针刺中药中医药高血压”和"随机为关键词进行检索。英文文献检索美国国家医学图书馆PubMed数据库，以“acupuncture" 针刺 “drugs,Chineseherbal"（中药 "hypertension”（高血压）和“randomizedcon-troHedtrial”（随机对照试验）为主题词进行 检索。共检索到针刺治疗高血压病的系统综述1篇，有降压结果报告的RCT23 篇，其中，国外进行的RCT3篇，中药治疗原发性高血压病SR6篇，RCT227笆 Ahjo三,评价证据（-）指南的质量评价2008年中华中医药学会心病分会发布的高血压病中医诊疗方案（初稿）就高血压常见的四个证型进行诊疗方案的推荐，包含中药汤剂,成药.针刺。其中 肝阳上亢（阴虚阳亢）证的推荐方案如下：1 .方剂天麻钩藤饮加龙胆草.菊花。（1）证据一：来源于一篇关于天麻钩藤饮治疗高血压的研究进展的综述，就降 压疗效方面总结了两个研究。一个为某市级医院某医生以该方为基础方治疗中青 年高血压患者31例的经验总结；另一个为某市级医院开展的RCT,但治疗组在 使用天麻钩藤饮后血压仍未达标者加服硝苯地平降压，由于混杂因素的存在，并 不能对该方的疗效作出正确评价。（2 ）证据二：来源于某三甲医院开展的RCT,文中描述了随机方法,具体干预措施,检测方法.观察指标等。两组患者4周后血压均较治疗前明显降低，且两 组降压效果无统计学差异，试验过程中未出现明显不良反应。2 .中成药脑立清胶囊,牛黄降压丸等。推荐的中成药均未注明证据来源。3 .针刺法辨证施针，取太冲,太溪、肝俞.三阴交.风池.内关穴。以上穴位隔 日针刺1次，手法以泻法为主，每次留针30分钟，中间加强刺激1次，加电针 效果更好。连续14次为一疗程。推荐针法亦未注明证据来源。（二）系统综述的质量评价针刺治疗原发性高血压病远期疗效的系统评价N发表于针灸临床杂志2011 年第3期）检索了国内四个中文数据库，共纳入18篇RCTJadad量表评价结 果显示17个为低质量研究。Meta分析结果显示：针刺联合西药组血压改善总 有效率优于西药对照组，针刺组症状控制总有效率优于西药对照组，针刺或针刺 联合西药组治疗结束后收缩压,舒张压降低优于西药对照组。结论：结果虽显示 针刺有改善高血压症状及降压的趋势，且无不良反应，但由于纳入研究的质量较 低，目前尚不能对其疗效得出肯定结论。因此开展更多高质量,多中心的RCT 非常必要。根据SR的评价原则，对其简要评价如下:1.临床问题,文献检索与纳入标准该系统综述提出了明确的临床问题，即探讨针刺治疗原发性高血压病的远期疗效，但其纳入标准和检索策略的制定欠严谨。如 纳入文献中包括了治疗组干预措施为针刺加中药,针刺加推拿而对照组为西药的 研究，由于中药.推拿等混杂因素组间的差异无法说明是针灸的疗效还是中药.推拿的疗效，抑或两者的综合；而且纳入标准中并未对所纳入研究的结局评价时 点进行限制，导致绝大多数纳入的研究评价的是针刺治疗疗程结束时的降压效果, 而非研究目的中的远期疗效