循证医学讲稿-循证临床治疗实践.docx

第八章循证临床治疗实践第一节概述循证临床治疗(evidence-basedclinicaltreatment)是运用最新、最有力的 研究证据，指导临床医生采用最安全有效的治疗方法来治疗患者。一、循证临床治疗基本特征在循证临床治疗过程中要把临床研究证据、临床治疗实践以及患者的价值观(关 注、期望、需求)结合起来，寻找和收集最佳临床证据，以得到更有效和更安全 的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗效果。它与传统医学临床治疗实践最大的 区别在于重视确凿的临床证据，强调通过流行病学的原则和循证医学质量评价的 标准获得最真实可靠的临床证据，应用这些证据来指导临床治疗实践。二、临床疗效研究方法(一)随机对照试验L特点(1)研究对象分组时必须采取随机原则。(2 )必须设立对照，并做可比性检验。(3)试验的方向是随着试验的开始向前进行的。(4)为控制人为主观因素对结果的影响，最好使用盲法观察。2 .试验步骤(1)制订试验计划：包括明确试验目的，试验对象的具体要求和来源，规定研 低。对照组190例患者中，只有3人尿微量白蛋白降低水平>30%基线水平， 34人降低了 10%30%基线水平,153人只有微小水平的降低或没有降低。氯 沙坦组尿微量白蛋白基线水平为101.9 ( 21.7 ) mg/dlf6个月末时平均尿蛋白 水平为47.5( 12.9 )mg/dl,而对照组尿蛋白基线水平为104.7( 26.3 )mg/dlf6 个月末时平均尿蛋白水平为103.9 ( 22.9 ) mg/dlo两组差别有显著的统计学 意义(P<0.00011证据三：EffectsofLosartanonRenalandCardiovascularOutcomesinPatientswithType2DiabetesandNephropathyo结果：总死亡率和心血管事件死亡率两组没有差异，与对照组相比氯沙坦组尿蛋白排泄率降低了 35%,文章未报道有严重的不良反应。(4 )结论：氯沙坦能显著降低2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率，具有保护肾脏的作用.三、评价证据在治疗性研究证据中，可以采用合适的评价标准及评价工具对循证防治指南、高 质量的系统综述及单个随机对照试验的研究证据进行评价，包括真实性、重要性 和适用性的评价。(一)临床实践指南证据的评价 表8-2第一部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数最低可能分数)=(46-12 )/( 48-12 ) =34/36=94%。表8-3第二部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数-最低可能分数)=(5616 )/( 64-16 ) =40/48=83%。表8-4第三部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低可能分数)=(89-28 )/(112-28 ) =61/84=73%。表8-5第四部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数最低可能分数)=(53-16 )/( 64-16 ) =37/48=77%.表8-6第五部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低可能分数)=(40-12 )/( 48-12 ) =28/36=78%。表8-7第六部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数最低可能分数)二(248 ) / ( 32-8 ) =16/24=67%结果显示：第一至六部分标准化得分分别是94%、83%、73%、77%、78%、67%,根据AGREE综合评价，该指南的临床应用为强烈推荐。指南对糖尿病合并糖尿病肾病微量白蛋白尿的患者给予了明确的治疗药物推荐, 明确指出ARB药物不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白排泄、延缓糖尿 病肾病的进展，因此适用于本案例中的患者。(二)系统综述证据的评价1 .系统综述的评价可从以下几方面进行：(1)真实性评价：我们推荐使用系统综述/Meta分析方法学质量的测量工具 AM-STAR 对系统综述进行评价。AMSTAR共11个标准条目，每个条目的评语选 项有“是二"否"不能回答"不适用(2 )重要性评价：不同研究的结果是否一致?疗效大小?疗效的精确性如何?(3 )适用性评价：研究对象是否与我的患者差异较大?干预措施在我的医院 是否可行?自己的患者从治疗中获得的利弊如何?对于治疗的疗效和不良反 应，自己的患者的价值观和选择如何？2 .本案例防治性问题所涉及的系统综述的评价TheRenalProtectiveEffectsof AngiotensinIIReceptorBlockersinType2DiabetesMel-litus.AnnPharmacotherf2004r3 8:1731-1738.(1)真实性评价：见表88。表8-8AMSTAR测量条目及结果(2 )重要性评价：见表89。1)纳入的各研究结果一致，均证明ARBs药物具有保护肾脏的作用。2 )评价结果报告：有足量的临床研究数据支持ARBs药物对2型糖尿病的肾脏 保护作用，能有效减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，并且这种保护作用是独 立于其降压作用之外的这就说明ARBs药物同时兼有降压和保护肾脏的作用。3 )该系统综述评价未进行Meta分析，因此，临床价值相对偏小。表8-9系统综述中涉及的四个临床研究(3)适用性评价1)研究对象是2型糖尿病合并糖尿病肾病、尿白蛋白排泄率增加的患者，与本 案例中患者情况相符合。2 )干预措施为ARBs药物，本地区大多数医院都有销售，患者较易获得，同时 有利于进行随访观察。3 )研究证据表明ARBs药物能显著降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进 展，且药物副反应较小，适用于本案例中的患者。(三)随机对照试验证据的严格评价L随机对照试验对RCT的评价可以从以下几个方面进行：(1)真实性评价：单个研究是否采用随机分配的方法；随机分配是否隐藏；是否采用盲法所有的纳入研究是否随访完整，研究对象随访时间是否足够； 是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析；随机分组的两组病 例，除了观察的防治措施外，两组的其他处理措施是否完全一致。(2 )重要性评价：可通过计算ARR、RRR、NNT、NNH、95%可信区间等 指标分 别从证据的效应强度和精确度进行评价。(3)适用性评价：被评价的证据是否与患者情况不相符而不能应用；在当 前的医疗环境里拟采用的治疗证据是否可行；基于该治疗性证据，对患者可能产 生的利弊进行估计；患者对于治疗措施的价值取向和期望。2 .本案例所涉及单个随机对照试验的评价(1)真实性评价：见表810。表8-10随机对照试验真实性评价(2 )重要性评价1 ) RCT证据一 ：RENAAL试验是一个由亚洲、欧洲、新西兰、拉丁美洲、北 美洲共同参加的多中心临床研究，是一个大型的、随机双盲的、安慰剂对照的试 验,该研究设计终点目标是观察血压和尿白蛋白排泄率的变化及终末期肾病或死 亡的发生情况，与临床实践密切相关，结果显示：氯沙坦治疗组相对于安慰剂组 能有效改善患者的尿微量白蛋白排泄率(降低了 35%,P<0.001)，首要终点指 标与对照组相比下降了 16%,P=0.02 o终末期肾病的发病率下降了 28%,NNT=17。肾功能衰减率下降了 18%尸0.001。对于心血管疾病发病率、 不良事件发生情况和总的死亡率没有明显差异。2 ) RCT证据二：该试验的目的是观察口服的血管紧张素口受体拮抗剂氯沙坦 降低2型糖尿病患者尿微量白蛋白的效果，与临床实践密切相关。疗效强度： RRR=(CER-EER) /CER=85.5%/1.6%=53.4,ARR=CER-EER=|1.6%-87.1%I=85.5%,NNT=l/ARRkl,即几乎每一位患者经过治疗后尿白蛋白排泄率都能有 显著的改善。文章未报道有严重的不良反应发生。两组均停止治疗2月后， 142例患者停止服用氯沙坦，结果其中84%的患者尿微量白蛋白又接近至基线 水平，提示氯沙坦降低尿蛋白的作用在停药后可逆转，该效应和血压变化不成比 例。3 ) RCT证据三:疗效强度：首要终点指标：RRR= ( CER-EER ) /CER= (47.1%-43.5% )/47.1%=7.6%,ARR=CER-EER=47.1%-43.5%=3.6%, NNT=l/3.6%=27.78 o 终 末 期 肾 病： ARR=25.5%-19.6%=5.9%,NNT=16.94O总死亡率和心血管事件死亡率两 组没有差异，与对照组相比氯沙坦组尿蛋白排泄率降低了 35%,文章未报道有严 重的不良反应发生。(3 )适用性评价：三个RCT研究均有严格的纳入和排除标准，三个RCT研 究的入选患者均与本案例患者情况相似。氯沙坦在大多数医院均有销售，可以随访 观察、监测病情。RCT证据一中NNT=17,RCT证据二中NNTLRCT证据 三中NNT=27.78,均未报道有严重不良反应发生，因此使用氯沙坦治疗2型糖 尿病合并早期糖尿病肾病的利大于弊。本案例患者无使用氯沙坦的禁忌证，且 每天1次服用方便，对本例患者适用性较好，患者愿意接受治疗。四、应用证据 对所直找的文献进行严格评价后，下一步就是解读证据如何应用于临床。在做出 临床决策前，首先应考虑以下几个方面的问题：（一）判断本患者与研究证据中患者的情况是否有差异三个指南及系统综述均支持使用ARBs药物治疗2型糖尿病合并糖尿病肾病微 量白蛋白尿患者，三篇RCT研究也支持氯沙坦能降低2型糖尿病合并糖尿病肾 病患者尿微量白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的迸展。我们的患者患有2型糖 尿病合并早期糖尿病肾病，与上述三个RCT研究中入选的患者情况相似，因此 研究证据结果适用于该患者。（二）结合病理生理机制解读研究证据糖尿病肾病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病患者中，其严重 性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病在最初阶段是可逆的， 如果及时进行干预可阻止或延缓其进展。早期监测微量白蛋白尿有助于早发现糖 尿病肾病，并及早进行治疗。血管紧张素H受体拮抗剂氯沙坦主要通过拮抗受体 AT,抑制肾脏局部肾素血管紧张素醛固酮系统，降低肾小球内毛细血管压力， 减少细胞生长因子及炎症介质，减轻肾脏细胞的增殖及细胞外基质的积聚，从而 降低尿白蛋白排泄率，起到保护肾脏的作用。（三）判断研究证据提供的治疗方法是否适合现实环境目前我国很多医院均有氯沙坦供应，并且我国有较好医疗保健体系，患者医疗费 用承受能力较强。氯沙坦副作用少，每天1次服用方便，患者依从性好，且实 施该治疗措施后可以随时进行随访，观察用药情况。（四）判断应用防治措施后患者是否获益 上述研究证据结果均表明氯沙坦能显著降低2型糖尿病合并糖尿病肾病患者的 尿微量白蛋白水平，从而延缓糖尿病肾病的进展。RCT证据一中NNT=17,RCT 证据二中NNT«1,RCT证据三中NNT=27.78,均未报道有严重不良反应发生， 因此该患者使用氯沙坦治疗的利大于弊。（五）是否了解患者和家属对采用的治疗J昔施的态度和意愿通过与患者及家属沟通，充分讲解应用氯沙坦的必要性及其保护肾脏的循证医学 证据,并向家属讲明该药的副作用、治疗费用等问题患者及家属表示了充分理解， 在权衡利弊之后，愿意配合治疗。五、后效评价在保护肾脏方面，血管紧张素口受体拮抗剂氯沙坦的研究证据表明，氯沙坦能显 著降低2型糖尿病合并早期糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白水平，且不依赖于 氯沙坦的降压作用，能延缓糖尿病肾病的进展，降低终末期糖尿病肾病的病死率。 说明对于2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的患者，不论有无合并高血压，在没 有ARBs药物禁忌证的情况下均可以使用氯沙坦保护肾功能。本患者经氯沙坦 治疗4个月后一般情况良好，血压控制在130/80mmHg以下，随机尿 mALB/Cr 降低到 34ng/mg,BUN6.3mmol/L,SCr58Rmol/L,且无明显不良 反应发生，经2年随访观察，患者每三个月测mALB/Cr均在正常范围之内， 疗效满意。小结循证医学的核心思想是依据循证医学最佳证据进行医学决策。本章通过对一例2 型糖尿病合并早期糖尿病肾病患者的循证医学治疗实践过程的解读，学习如何将 循证医学的理论和方法用于解决临床治疗中的问题。在这个过程中，通过五个步骤来实践循证医学。第一步，提出问题。采用PICO原则提出一个具体而有重要意义的临床问题，即 “2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的患者选用氯沙坦治疗能否降低尿白蛋白排 泄率，降低糖尿病肾病的病死率?”这是一个关键步骤，是临床医生在对患者的 诊治过程中，通过详细的病史采集，细致的查体和必要的检查项目，充分利用自 己的理论、临床技能和经验、思维力及判断力，从专业角度同时结合患者的担心 疑虑所提出的问题。然后再根据PICO原则将问题分解为利于检索的关健词。第二步，检索证据。根据第一步提出的临床问题，应用电子和期刊检索系统，检 索相关文献。主要检索证据包括临床实践指南、系统综述和随机对照试验。第三步，评价证据。将收集的文献，遵循临床流行病学的原则及EBM质量评价 的标准，从证据的真实性、重要性、适用性等方面对文献作出评价，得出确切的 结论并指导临床决策。这也是循证实践中最难的一个步骤。第四步，解读证据，实施决策。从经过严格评价的文献中得出真实可靠并有重要 应用价值的临床证据，并与医生的临床经验和技能相结合，同时考虑患者的意愿， 具体情况具体分析，进行介体化干预的效果预测，最终制定出治疗方案。第五步，后效评价，总结经验。通过对患者的治疗效果和不良反应的观察，临床 医生应进行具体的分析和评价，认真总结，以从中获益，达到提高认识、促进学 术水平和提高医疗质量的目的。究因素、观察指标、观察时间、资料的搜集方法和统计方法等。(2 )确定研究人群:包括使用统一的诊断和排除标准，治疗对象能够真正受益， 尽可能选择症状和体征明显的研究对象，尽量避免孕妇的参与，选择依从性好的 研究对象等。(3)样本含量的估计：决定样本量大小的因素包括以下几个：观察指标在人 群中发生的频率R发生率可以是治愈率、有效率、缓解率及病死率等。如果观 察指标为计量资料，两组均数差值d越小，所需的样本量越大。检睑的显著 性水平a和检验效能1-圆单侧检验还是双侧检验单侧检睑所需样本量较小， 双侧检验所需样本量大。计算：由于资料的性质不同，其计算公式也不同，可 参考流行病学与卫生统计学的相关内容。(4)设立严格的对照：目的是消除因非研究因素干扰而产生的混杂和偏倚，以 得出正确的结论。常用的对照方法有标准对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对 照等。(5 )随机分组：其原则是所有对象都有相等的机会被分配到试验组或对照组中， 而不受研究者或受试者主观愿望或客观原因所影响。(6)盲法的应用：包括单盲法、双盲法和三盲法。(7 )资料的收集与分析：包括核对资料、确定评价指标、选择分析方法等。(8 )控制偏倚：常见的偏倚有选择性偏倚、测量偏倚。注意干扰和沾染的影响， 尽量提高患者的依从性。(二)非随机对照试验非随机对照试验(non-randomizedcontrolledtrial )又称类试验 (quasi-experi-ment)，是一类有对照组但没有随机分配，或完全没有平行对 照组的试验研究。其受控条件较差，所得研究结果也不如随机对照试验的结果可 靠。方法包括前瞻性、回顾性(有对照)及历史性回顾(没有平行对照)研究三 种方法。第二节案例与问题一、案例许某，男，58岁，主诉：多饮、多食、多尿13年，视物模糊2年。8介月前 服用“二甲双呱0.5gtid,伏格列波糖0.3mgtid”控制血糖，空腹血糖5 6mmol/L,餐后2小时血糖8 9mmol/L。既往高血压史。查体：血压 150/100mmHg,神清，语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大， 心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双 下肢无水肿，双足背动脉搏动无减弱，下肢浅痛觉无减退。辅助检查：空腹血糖 6.0mmol/L,餐后 2 小时血糖 8.7mmol/L,随机尿 mALB/CrlO8.6pg/mg (<30ng/mg ) ,BUN4.8mmol/L,SCr67nmol/Lo 眼科检查提示糖尿病视网 膜病变m期。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病m期；高血压2级；糖尿病 视网膜二、背景知识(一)糖尿病肾病糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN )是糖尿病常见的并发症，是糖尿病 全身性微血管病变的表现之一 JIS床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。肾小球高滤过在糖 尿病肾病的形成中起着关键性作用。DN早期以肾小球肥大为主要病理表现，后 期以肾小球、肾小管间质的纤维化为基本特征。病理改变有三种类型：结节性肾 小球硬化型，有高度特异性；弥漫性肾小球硬化型，最常见；渗出性病变。（二）糖尿病肾损害分期糖尿病肾损害的发生发展分为五期：I期：糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量熠加，肾 小球内压增加，GFR明显升高。口期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多数正常，可间歇性增高， GFR轻度增高。m期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20-200pg/minfCFR 仍高于正常或正常。IV期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER200ng/min,即尿白蛋白排出 量300mg/24h,相当于尿蛋白总量0.5g/24h,GFR下降，可伴水肿和高血压， 肾功能逐渐减退。V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌肝升高，血压升高。（三）糖尿病肾病治疗原则对于糖尿病肾病的治疗应遵循早期、综合、终生的原则。除了进行生活方式干预 外，还要严格控制血压、血脂、血糖等。另外，应用一些保护肾脏的药物对于延 缓糖尿病肾病的迸展也是很有必要的。三、病例分析 本患者临床特点：58岁，男性，慢性病程；2型糖尿病史13年，长期未规 律治疗,8个月前开始规律服用二甲双腑、伏格列波糖控制血糖，血糖基本达标； 并发糖尿病视网膜病变m期、糖尿病肾病m期(即微量白蛋白尿期)；既往 局血压。根据相关背景知识结合患者的病例特点，医生建议患者服用血管紧张素n受体拮 抗药(angiotensinIIreceptorblockers,ARBs )氯沙坦减少尿白蛋白排泄， 延缓糖尿病肾病的进展，同时控制血压。由于目前的ARBs药物众多，患者和家属关心的问题是：氯沙坦有无循证医学 证据能降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展?带着这一问题我们将进行 循证临床治疗实践过程。第三节循证临床治疗实践过程一、提出问题(一)提出临床问题L临床问题的类型包括一般性临床问题、特殊性临床问题。(1)一般性临床问题：此类问题涉及：患者的一般知识性问题，如性别、年 龄等；有关所患疾病的基本问题，如发病地点、时间、诱发因素等；患者的 主要临床表现；患者所关心的问题，例如对于子宫内膜癌的治疗，不同年龄段 妇女关心的治疗结局是不同的，绝经后妇女最关心癌症治愈和转移的可能性，青 年女性还关心治疗对生育能力的影响，故应结合患者的具体情况提出问题。(2)特殊性临床问题：此类问题涉及：患者存在的特殊问题，如某患者出现 端坐呼吸，可提出“患者是否存在心力衰竭”等相关问题；如何进行相应干预， 往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、患者的依从和理解等；干 预措施的选择和对某恶性肿瘤患者采取手术还是化疗;®干预的最后结局问题， 结局可以是症状、体征的改善或者生存率、死亡率和致残率等，使用不同的结局 指标，提出的问题也不尽相同。2 .构建良好的临床循证问题的条件(1)临床治疗问题来源于深入的临床实践，发现患者急需解决的问题，并进一 步了解问题的实质及内涵。(2 )问题不能太大(范围太宽)，也不能太小(范围太窄X如“哪种药物能保 护肾脏?”这种问题通过一般教科书、专家综述文献可以在一定程度上回答，但 答案一般较为笼统，不能解决具体患者的问题。又如氯沙坦能降低58岁男性 糖尿病合并高血压患者糖尿病肾病的病死率吗?”这类局限性问题的研究非常少， 获得的往往是亚组分析的结果，假阳性和假阳性出现的概率较大。(3 )重视临床治疗问题的筛选"和“保管"。"筛选”即选择重要的问题加以 回答，筛选时要把握住：涉及的问题一定是与患者的诊治处理和对患者的健康恢 复，与实践循证医学、提高临床水平最相关的问题。保管即要将我们认为重 要的问题保存在笔记本、电脑文件夹、录音笔、手机等存储媒介上。3根据本患者的病情可提出的临床问题如2型糖尿病合并糖尿病视网膜病变的 患者能否用二甲双腑控制血糖，2型糖尿病合并糖尿病肾病的患者血压控制目标 是多少，氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率，延缓早期糖尿病肾病的进展等，本章 将对氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率、延缓早期糖尿病肾病的进展进行循证治疗 实践过程。（二）根据PICO原则将临床问题转化为循证问题我们使用结合具体患者情况提出问题并查找相关临床证据的方法PICO原 则。PICO原则包括患者、干预措施、对照措施、结局。另外，它还包括两个额 外的方面，即问题的类型和设计的试验类型。表8-1PICO格式的问题范例通过表8-1的列表分析，我们可以清楚地将前面的临床治疗问题转换为"2型糖 尿病合并早期糖尿病肾病的患者选用氯沙坦治疗能否降低尿白蛋白排泄率，降低 糖尿病肾病的病死率?”二、检索证据一般情况下，检索文献应遵循证据金字塔自上而下的顺序逐级检索，临床上最常 用的证据资源是临床实践指南、二次研究证据和原始研究证据。（一）本病例循证检索过程.根据PICO原则确定循证医学关键词，检索证据通常检索词主要来源于P（研 究对象）和I （干预措施），而较少采用c（对照措施）和0 （结果指标这里 推荐使用PubMedClinicalQuerie数据库进行检索，循证医学临床实践尽量不 使用检索策略，以提高文献的检索速度。有时也可用关于防治证据的高级检索。1 .临床实践指南证据检索检索资源：中国临床指南文库（CGC），应用百度文库 专项搜索引擎可能会更节省时间。以“糖尿病为关健词检索，检索结果共42 条记录，与本病例密切相关的指南有3个:®2010年ADA糖尿病诊疗指南;2010年中国糖尿病防治指南；AACE糖尿病临床综合管理指南。通过对指南内容的综合分析，我们得出结论：对于伴有高血压、微量白蛋白尿的 2型糖尿病患者，服用ARBs药物能够减少尿白蛋白排泄，延缓糖尿病肾病的进 展。2 .系统综述证据检索(1) 检 索 资 源：PubMedClinicalQueries;Cochranelibrary;Clinicaleviclence;Best evidence (ACPjournalclubandevidencebasedmedicine X(2 )关键词:以“diabeticnephropathy、losartan treatment* 为关键 词检索，还可以加入方法学的特征性关键词，如Msystematicreview(3)检索结果：共检索到11篇系统综述，最后筛选了与本病例密切相关的1 篇文献进行评价：theRenalProtectiveEffectsofAngiotensin n ReceptorBlockersinType2Dia-betesMellituso(4 )评价结果：有足量的临床研究数据支持ARBs药物对2型糖尿病的肾脏保 护作用，能有效减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，并且这种保护作用是独立 于其降压作用之外的，这就说明ARBs药物同时兼有降压和保护肾脏的作用。(5 )结论：ARBs药物能减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，兼有降压和保护 肾脏的作用。4 .随机对照试验证据检索(1)检索资源：PubMedClinicalQuerieso(2 )关键词:以“diabeticnephropathy、losartan% treatment”为关键 词检索，还可以加入方法学的特征性关键词，如“RCT”。(3 )检索结果：共检出66篇RCT,最后筛选了与本病例密切相关的3个随机对 照试验进行评价。证据一：theLosartanRenalProtectionStudy-RationalefStudyDesignandBaselin eCharacteristicsofRENAAL( ReductionofEndpointsinNIDDMwiththeAngiotensin nAntag-onistLosartan X结果：氯沙坦治疗组相对于安慰剂组能有效改善患者的尿微量白蛋白排泄率(降 低了 35%,P<0.001)，首要终点指标与对照组相比下降了 16%fP=0.02o终末 期肾病的发病率下降了 28%,肾功能衰减率下降了 18%,Pv0.001°对于心血管 疾病发病率、不良事件发生情况和总的死亡率没有明显差异。证据二：ReductionofMicroalbuminuriabyUsingLosartaninNormotensivePatie ntswithType2DiabetesMellitus:ARandomizedControlledTrial.结果试验组171例患者中,149人尿微量白蛋白有明显的降低辟低水平>30% 基线水平,14人降低了 10% 30%基线水平，8人仅有微小水平的降低或未降