护理工作核心制度.pdf

护理工作核心制度 一、查对制度（一）临床科室 1.在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一注意”：（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（2）七对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）一注意：注意用药反应。2.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。4.医嘱查对（1）处理医嘱应做到班班核对，每周执行 12 次总查对,医嘱核对后核对者签全名。（2）有疑问的医嘱必须问清后方可执行，如医嘱违反法律、法规、规章及诊疗规范不得执行。（3）抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，保留用过的安瓿，两人核对后再弃去。5.输血查对 （1）采血时按病历查对输血申请三联单，查医嘱、姓名、床号、住院号、血型。（2）严禁同时采集两个患者的血标本。（3）取血时应检查血瓶（袋）有无破损，血液颜色、性质有无异常。（4）输血前，需经两人查对（三查九对）并签名，无误后，方可输入。输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。注：三查九对内容 三查：血液的有效期、质量、输血装置是否完好。九对：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括h 因子）、血液成份、用血量、交叉配血试验结果、编号、采血日期。（5）输血完毕，应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。（二）手术室 1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）供应室 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期、灭菌指示带的变色情况、外包装质量。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）饮食查对 1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开餐前在病人床头再查对一次。4.对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5.因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、值班交接班制度 1.每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，清点物品、药品，接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2.值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录,整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。3.接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询：3.1 接班时发现的问题，由交班者负责。3.2 接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。4.交班记录由值班护士书写，符合病历书写规范。5.交接班方式和要求：5.1 交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。5.2 日班、夜班在下班前均应互相进行口头、书面及病人床边交接班；凡重症病人 须进行床边详细交接。5.3 日班、夜班须进行集体交接。6.交接班内容：6.1 病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人 数。6.2 对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。6.3 各种检查、标本采集的准备。6.4 常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。6.5 交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。6.6 床边交接班包括以下内容：（1）病情；（2）输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；（3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；（4）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；（5）检查敷料包扎、渗出情况；（6）专科需特殊观察的内容；（7）床单位是否整洁、干燥。附：交接班者应做到十个不交不接：（1）交接班双方工作衣帽不整齐不交不接；（2）本班工作未完成不交不接；（3）为下班准备工作未做好不交不接；（4）输血、输液不通畅不交不接；（5）各种引流不通畅不交不接；（6）医疗器械及药品帐物不符不交不接；（7）抢救物品不全不交不接；（8）医嘱未查对不交不接；（9）危重病人床褥不平整不干燥不交不接；（10）治疗室、办公室不整洁不交不接。三、分级护理制度 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整，护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。特级护理：具备以下情况之一的患者：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或都大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理：具备以下情况之一的患者 1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理：具备以下情况之一的患者 1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。三级护理：具备以下情况之一的患者 1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自且理且处于康复期的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。四、医嘱执行制度 1.执行医嘱要正确、及时，执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2.对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3.手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。4.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。5.需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在相应的医疗文件上注明。6.一般情况下，医师无医嘱时护士不得给病人做对症治疗处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在场时，护士可针对病情给予必要处理，但必须遵守诊疗护理规范并做好记录，及时向医师汇报。7.除抢救病人外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后执行。五、危重病人抢救制度 1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2.病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3.一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于备用状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4.熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7.抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h时内据实补记，并加以注明。10 及时与病人家属或单位联系。11.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。