骨质参考资料疏松症.pdf

1 尊敬的各位院领导，主任，同事们：大家下午好。随着辽化总医院新大楼的落成与设备的更新，各项新技术也广泛应用于临床。像电诊科的超声弹性成像技术，体检中心的骨密度测定，内科 DSA 等。今年，检验科也开展了不少新技术和新项目应，像 PCR、b-D葡聚糖和 SCC。今天，就我所研究和了解的骨代谢和抗核抗体谱检测的有关内容，向大家做一个简单的介绍。我们都知道骨是代谢活跃的器官，终身都在不断地自我更新和改造。骨代谢是破骨细胞吸收旧骨和成骨细胞形成新骨的过程，即骨吸收和骨形成。骨代谢过程包括：静止、激活、骨吸收、逆转和骨形成。可以分为两个阶段：骨吸收阶段和骨形成阶段。首先，健康骨组织发生生理性退化或病理性损伤，引起 破骨细胞工作，吸收退化损伤的骨组织，形成骨空洞，近而促动成骨细胞发挥作用，复合骨胶原在骨空洞处形 成网架结构生成类骨质，填补空洞，最后，钙磷美等矿 物质沉积于骨质中，使骨骼变得密实坚韧，生成新的骨 组织。在骨代谢期间，骨基质不断生成与分解，产生相对特异 2 的基质产物、酶和裂解物。骨代谢受到许多骨矿物质及其调节激素的调控。通过测定骨代谢调节激素的含量，可以协助诊断代谢性 骨病。影响骨代谢调节因素，主要包括钙，磷，PTH，维生素，雌激素，睾酮。钙磷我想大家都比较理解，他们是体内含量最高的无机物，主要以骨盐形式分布于骨骼和牙齿，起机体支架作用。每 100ML血液中钙磷的乘积是常数等。下面我主要介绍 PTH 等对骨代谢影响。甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺位于甲状腺侧叶后面。一般有上、下两对，甲状旁腺素是甲状旁腺细胞合成和分泌的一种多肽活性物质，由 84 个氨基酸组成，分子量 95KD，能够精细调节骨骼的合成代谢和分解代谢过程。甲状腺激素分泌受钙离子浓度调节，血钙升高抑制分泌，血钙降低促进分泌。分泌呈现日夜节律波动（晨 6点最高，午 16 点最低）。PTH 在正常人中的分泌具有时相性。一是 PTH 分泌在分钟与分钟之间的多变性，此时相的主要作用是调节血 3 钙平衡。另一是 PTH 分泌状态的高度稳定性，即每天分泌次数及每次分泌量的规律性，此时相的主要作用是维持正常骨量及骨代谢平衡。PTH 生物学作用体现在两方面：1.对骨的作用 加强骨细胞溶解骨钙和破骨细胞吸收骨基质的作用，从而使骨钙不断释放入血，维持血钙水平。2.对肾的作用 促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高，并抑制肾小管对磷的重吸收，增加尿磷的排出，使血磷降低。同时促进肾脏合成维生素 D的活性代谢产物 1，25-二羟维生素 D3，从而间接促进肠源性吸收钙作用，提高血钙的水平。PTH 临床意义 如果 PTH 的分泌过于旺盛，骨形成与骨吸收的平衡遭到破坏，破骨细胞活性占优势，长期下去会引起骨钙质的丢失而易于骨折或骨畸形，并因血钙量过高而导致一系列恶果，如软骨与血管的钙化、神经损伤、肾结石、胆结石等。4 PTH 的分泌不足，肾脏的磷酸盐排泄量减低，磷酸钙沉积于骨。血钙的浓度下降过甚，则导致肌肉神经接合处的收缩、松弛反应消失、肌肉痉挛及手足抽搐。维生素 D 维生素 D，又名抗佝偻病维生素，钙化醇；人体维生素D。是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物。维生素 D家族成员中最重要的成员是维生素 D2（麦角骨化醇）、维生素 D3（胆骨化醇）。D2 存在于植物中，D3 由皮肤中的 7脱氢胆固醇经光化学作用转变而成，两者在体内都没有生物活性，必须经过 2次羟化以后才能发挥生物效应。从维生素D分子结构上看，它是环戊烷多氢菲类化合物，属于开环甾体化合物。血中可检测到两种形式的维生素D，即 25-羟维生素 D和 1，25 二羟维生素 D。我们平时所指的维生素 D为 25-羟维生素 D。25-羟维生素 D在体内也存在两种形式，即 25-羟维生素 D2 和 25-羟维生素 D3，两者均在肾脏转化为激素活性的 1,25-羟基维生素 D。维生素 D来源主要有 3条途径：两周以内婴儿维生素 D主要来源于母体，超过两周以及 5 成人维生素 D来源于天然食物与平时的阳光照射。而且光照合成是维生素 D的主要来源。皮肤中 7脱氢胆固醇经日光照射后可转变为维生素 D。维生素缺乏原因 吸收的维生素 D必须经过活化才能发挥生物学作用，具体活化途径为：维生素 D临床意义 Vit D缺乏导致缺钙，临床表现为:骨密度下降，高的骨转换，骨折风险增加，骨软化，骨骼，肌肉疼痛或/无力。维生素 D的检测有助于骨质疏松症的早期诊断，监测骨丢失速率。预测骨折风险程度和评定骨质疏松治疗效果。适用人群包括：1）生长发育旺盛的儿童及青少年。2）妇女（怀孕期、产后期、更年期、绝经期）。3）60 岁以上老年男性。4）长期或大剂量服用糖皮质激素人群。雌激素 由脊椎动物的卵巢、睾丸、胎盘或肾上腺皮质所产生的十八碳固醇类激素。绝大部分哺乳动物的主要雌激素是 6 17-雌二醇，其他重要的雌激素有雌三醇和雌酮。雌激素生理作用 雌激素能 增加降钙素分泌，抑制 PTH 活性从而抑制骨钙的释出。促进成骨细胞活性增加，使骨形成大于骨吸收。有助于维生素 D在骨内合成，促进钙吸收。雌激素临床意义 雌激素缺乏可引起破骨细胞功能亢进并导致骨转换失衡，使骨吸收大于骨形成而发生骨量丢失。是原发性OP 的首要原因，增加骨折发生率。10pg/ml，骨质流失轻度增加 5pg/ml,骨子流失严重 男性90%。仅有 AHA 而无其他 ANA，强烈支持 DIL 其他结缔组织病：23-30%，如：RA、SSc等。抗核小体抗体 核小体是真核细胞染色质的基本复制单位，主要由组蛋白与DNA 组成。包括：组蛋白通常以八聚体形式存在，其中心由H3-H3-H4-H4四聚体组成。H2A-H2B二聚体位于两侧，组蛋白被 146对碱基对组成的 DNA 双链围绕，顶部由 H1 像扣子一样扣住，参与 DNA 双链的聚合与解链，形成高度结合的核小体，如一串珍珠。所以：抗核小体抗体和抗组蛋白抗体、抗 12 dsDNA抗体的关系：是 爸爸与儿子的关系。SLE细胞凋亡过度造成核小体过量释放，刺激多克隆 B细胞活动，形成抗核小体自身抗体，引起抗组蛋白抗体、抗 dsDNA抗体的形成 用于 SLE的早期诊断。SLE标记性/高特异性自身抗体 敏感性：58%-66%（优于抗 dsDNA及抗 Sm）特异性：98%-100%（与抗 dsDNA相当）ANuA 的产生早于抗 dsDNA、AHA 抗 dsDNA阴性者有 1/41/2 ANuA阳性 抗可溶性核抗原（ENA）抗体 此类抗蛋白可以溶于盐水而被提取，故称为可溶性核抗原，对弥漫性结缔组织病的诊断尤为重要，但与疾病的严重程度及其活动度无明显关系。抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、rRNP、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1等。靶抗原是位于细胞核内的一组含尿嘧啶丰富的核糖核蛋白，抗 Sm抗原决定族主要在 B和 D 蛋白多肽上，抗 U1RNP抗原决定族主要在蛋白 A，蛋白 C，以及 B蛋白多肽上。也就是说 Sm 和 U1RNP是同一分子复合物中的不同位点。因此抗 Sm往往与抗 U1RNP共存。1.抗 Sm：是 SLE标记抗体，在 SLE中阳性率 30.2%，虽然敏感性低，但特异性高。在全部抗 SM 阳性病例中，92.2%为 SLE。13 因此是 SLE的诊断标准之一。对早期、不典型的 SLE诊断意义非常大。经治疗缓解后，有助于 SLE回顾性诊断。缺点：灵敏度不高。2.抗 U1RNP:在多种结缔组织病中存在，是一种疾病相关性抗 体。高效价的抗 u1RNP抗体，且无其它特异性的 ANA，是诊断 混合结缔组织病的重要血清学依据。3.抗 rRNP抗体：即抗核糖体核糖核蛋白抗体，其抗原是胞浆中 核糖体大亚基上的的磷酸 化蛋白。抗 rRNP抗体：主要见于 SLE，常在 SLE活动期中存在，阳性率在10%20%左右，是诊断SLE的特异性抗体。抗rRNP 抗体与抗 dsDNA抗体的消长相平行，但与抗 dsDNA抗体不同的 是不会随病情好转立即消失，可持续 1 2年后才转阴。可出现 在 SLE 早期。抗 SSA 与抗 SSB 抗体 3.抗 SSA:抗干燥综合征抗原 A抗体，又称为抗 Ro 抗体。抗原是小分子细胞浆核糖核蛋白，是由一个 RNA 分子和两种不同的蛋白形成的复合物。14 4.抗 SSB:抗干燥综合征抗原 B抗体，又称为抗 La 抗体。是抗小分子细胞核糖核蛋白（snRNP）。因此，抗 SSA 与抗 SSB 抗体的靶抗原是位于同一小分子核糖核 蛋白上的相邻结构，在不同的细胞周期，在细胞内的定位不同。在细胞核内和胞浆中均可存在。疾病相关性抗体，常见于干燥综合征，阳性率高达 6075，也见于 SLE。两者同时出现与干燥综合征相关性大。抗 SSB 阳性几乎总伴有抗 SSA 抗体阳性，抗 SSB 抗体较抗 SSA 抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。原发性干燥综合征阳性率达 40左右。有研究发现抗 SSA 可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞。5.抗 Jo-1:Jo系捡出此抗体的首例患者姓氏的缩写，靶抗原：是组氨酸 tRNA合成酶，也就是胞浆中的磷酸蛋白。是抗组氨酰 tRNA合成酶抗体。PM/DM的标记抗体。多发性肌炎的诊断具有较强的特异性，是目前公认的多发性肌炎（PM）的血清标记抗体。在多发性肌炎（PM）中阳性率达 25-30%左右。6.抗 ScL-70:是分子量为 100KD的 DNA 拓朴异构酶 I 的降解产 物，首先在皮肤弥漫型多发性系统性硬化症（PSS）患者血清 15 中 发现。因其主要见于硬皮病，且其相应抗原分子量为 70KD，故 取名为抗 Scl-70抗体。主要存在于核仁中。硬皮病 SD 的标志 抗体。PSS 病人阳性率达 30%40%。虽然阳性率不高，但对皮 肤弥漫型多发性系统性硬化症有较高特异性（特异性达100%）。有抗 Scl-70抗体阳性表示病性进展较迅速，皮肤病变往往弥散 广泛，易发。类风湿因子 抗人或动物的 IgG的 FC 片段抗体，其本身是免疫球蛋白。RF 有 IgG、IgM、IgA型等。是诊断 RA 标准之一，但不是唯一标准，并非 RA 特有。正常人 2%阳性，老年人可达 5%阳性。RF 与其他蛋白、半抗原有交叉反应。多种结缔组织病（SLE、SD、SS、PM/DM），感染疾病（SBE、TB、hepatitis），肝硬化、弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性。病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度 RF预示疾病严重，预后差。抗环瓜氨酸肽抗体 16 1998年，证实抗 filaggrin相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸。2000年，合成环瓜氨酸肽（CCP），并将抗 CCP 抗体用于RA 检测。是类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标，可鉴别侵蚀性、非侵蚀性类风湿性关节炎，阳性者通常出现或易发展为严重的关节骨质破坏。出现临床症状前 14 年即在血液中检测到。免疫印迹法是一种将高分辨率凝胶电泳和免疫化学分析技术相结合的杂交技术。免疫印迹法具有分析容量大、敏感度高、特异性强等优点，是检测蛋白质特性、表达与分布的一种最常用的方法。也被称作酶联免疫电转移印斑法，是 20 世纪 70 年代末，发展起来的一门蛋白质多参数检测技术。分三个阶段进行：一、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳。二、电转印。三、酶免疫定位（显色）。经过 PAGE分离的蛋白质样品，转移到固相载体（例如硝酸纤维素薄膜）上，固相载体以非共价键形式吸附蛋白质，且能保持电泳分离的多肽类型及其生物学活性不变。以固相载体上的蛋白质或多肽作为抗原，与对应的抗体起免疫反应，再与酶或同位素标记的第二抗体起反应，经过底物显色或放射自显影以检测电泳分离的特异性目的基因表达的蛋白成分。17