STEMI药物治的疗方案_2.pdf

-.z.丹阳市人民医院 胸痛中心 STEMI 药物治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院 STEMI 药物治疗方案如下：(一)抗栓治疗 1阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少，到达抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg，B，继以 75100 mg/d 长期维持，A。2P2Y12 受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450 酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12 受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。STEMI 直接 PCI特别是置入 DES患者，应给予负荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/次，每日 2 次，至少 12 个月，B；或氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后 75 mg/次，每日 1 次，至少 12 个月，A。肾功能不全肾小球滤过率60 ml/min患者无需调整 P2Y12 受体抑制剂用量。STEMI 静脉溶栓患者，如年龄75 岁，应给予氯吡格雷 300 mg 负荷量，以后 75 mg/d，维持 12 个月，A。如年龄75 岁，则用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，维持 12 个月，A。挽救性 PCI 或延迟 PCI 时，P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 一样。-.z.未承受再灌注治疗的 STEMI 患者可给予任何一种 P2Y12 受体抑制剂，例如氯吡格雷 75 mg、1 次/d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少12 个月，B。正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用P2Y12 受体抑制剂，择期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5 d，急诊时至少24 h，B；替格瑞洛需停用 5 d，急诊时至少停用 24 h，B。STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者，建议应用氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后每天 75 mga，B。3血小板糖蛋白glycoprotein，GPb/a 受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPb/a 受体拮抗剂b，B。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量 P2Y12 受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽a，B。直接 PCI 时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注b，B。二抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有 STEMI 患者急性期均进展抗凝治疗。1直接 PCI 患者 静脉推注普通肝素70100 U/kg，维持活化凝血时间ACT250300 s。联合使用 GPb/a 受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素5070 U/kg，维持 ACT 200250 s，B。2静脉溶栓患者 应至少承受 48 h 抗凝治疗最多 8 d 或至血运重建，A。-.z.建议：1静脉推注普通肝素 4 000 U，继以 1 000 U/h 滴注，维持 APTT 1.52.0 倍约 5070 s，C；2根据年龄、体质量、肌酐去除率CrCl给予依诺肝素。年龄75 岁的患者，静脉推注 30 mg，继以每 12 h 皮下注射 1 mg/kg前2 次最大剂量 100 mg，A；年龄75 岁的患者仅需每 12 h 皮下注射 0.75 mg/kg前 2 次最大剂量 75 mg。如 CrCl30 ml/min，则不管年龄，每 24 h 皮下注射 1 mg/kg。3静脉推注磺达肝癸钠 2.5 mg，之后每天皮下注射 2.5 mg，B。如果 CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。3溶栓后 PCI 患者 可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT 结果及是否使用 GPb/a受体拮抗剂调整剂量，C。对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI 的患者，假设最后一次皮下注射在 8 h 之内，PCI 前可不追加剂量，假设最后一次皮下注射在 812 h 之间，则应静脉注射依诺肝素 0.3 mg/kg，B。4发病 12 h 内未行再灌注治疗或发病12 h 的患者须尽快给予抗凝治疗。5预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血，C。合并无病症左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的a，C。DES 后承受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR在 2.02.5b，C。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗a，B。-.z.(三)抗心肌缺血治疗 1受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤抖及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的 STEMI 患者应在发病后 24 h 内常规口服受体阻滞剂，B。建议口服美托洛尔，从低剂量开场，逐渐加量。假设患者耐受良好，23 d 后换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：1心力衰竭或低心排血量；2心原性休克高危患者年龄70 岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110 次/min；3其他相对禁忌证：P-R 间期0.24 s、二度或三度 AVB、活动性哮喘或反响性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI 患者，应在 24 h 后重新评价并尽早使用，C；STEMI 合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂，C；STEMI 合并顽固性多形性室性心动过速室速，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉受体阻滞剂治疗，B。2硝酸酯类 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿，B。如患者收缩压90 mmHg 或较根底血压降低30%、严重心动过缓50 次/min或心动过速100 次/min、拟诊右心室梗死的STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物，C。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量510 g/min开场，酌情逐渐增加剂量每 510 min 增加510 g，直至病症控制、收缩压降低 10 mmHg血压正常者或30 mmHg高血压患者的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压尤其大剂量应用时，如出现心率明显加快或收-.z.缩压90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为 27 mg/h，初始剂量为 30 g/min，如滴注 30 min 以上无不良反响则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反响。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24 h 内曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者易发生低血压，应防止使用。3钙拮抗剂 不推荐 STEMI 患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或 AVB 的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用如支气管哮喘，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂a，C。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的根底上可应用地尔硫a，C。STEMI 合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体阻滞剂ARB和受体阻滞剂的根底上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂b，C。四其他治疗 1ACEI 和 ARB ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的 STEMI 患者均应给予ACEI 长期治疗，A。早期使用 ACEI 能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，即可早期开场使用 ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开场，逐渐加量。不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代，B。不推荐常规联合应用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推荐常规用 ARB 替代 ACEI。ACEI 的禁忌证包括：STEMI 急性期收缩压90 mmHg、严重肾功能衰竭血肌酐265 mol/L、双-.z.侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对 ACEI 过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。2醛固酮受体拮抗剂 通常在 ACEI 治疗的根底上使用。对 STEM 后 LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 mol/L2.5 mg/dl，女性177 mol/L2.0 mg/dl、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂，A。3他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的 STEMI 患者入院后应尽早开场他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，A。五右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联尤为 V4RST 段抬高0.1 mV 高度提示右心室梗死，所有下壁 STEMI 的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，防止使用利尿剂和血管扩张剂。假设补液 5001 000 ml 后血压仍不上升，应静脉滴注血管活性药例如多巴酚丁胺或多巴胺。合并房颤及 AVB 时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。