儿童急性淋巴细胞白血病护理进展.pdf

儿童急性淋巴细胞白血病化疗的护理进展 摘要因前体型 T、B 淋巴细胞或成熟型 B 淋巴细胞出现克隆性增殖异常所导致的儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），是目前最为常见的小儿肿瘤性疾病。虽然现今化疗技术在缓解与治愈 ALL 的效果上取得了很大进步，但因儿童型 ALL 的病患疾病高发年龄集中于 37 岁，在化疗前、化疗过程中与化疗后三个阶段可能出现的一些药物不良反应，使用化疗药物还出现营养不良、电解质紊乱、抵抗力下降等诸多问题。针对此问题，医护人员应用优质护理干预合并常规药物治疗介导于儿童急性淋巴细胞白血病的临床工作当中，极大的减轻了患者的痛苦，提高了治疗的配合度。本文首先对儿童 ALL 的定义、病因、常规化疗手段以及患者在治疗ALL 过程中出现的不良因素进行了介绍，并针对国内外近几年在化疗前、化疗中（感染护理、胃肠道护理、血管护理、健康教育及其用药护理）和化疗后三个过程的护理进展进行总结叙述，为儿童化疗的顺利进行与坚持以人为本的护理策略提供指导。关键词 儿童急性淋巴细胞白血病；护理；进展 白血病是存在于血液系统中的恶性癌症，俗称”血癌“，依据增生性白细胞种类的不同可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）与急性非淋巴细胞白血病，而在儿童时期发病率最高的则是 ALL。而目前在缓解与治疗儿童 ALL 的最为有效的治疗工具是化疗。虽然化疗显著提高了儿童的生存率。但是其治疗周期长，耗费高，毒副作用大，易出现出血或感染等并发症，给儿童造成的极大的痛苦，对其健康成长产生威胁。因而医护人员须对各种儿童用化疗药物的常见不良反应加以熟识，以便针对其出现的问题采取合理的护理策略，最终减轻患者的痛苦，提高对药物的耐受程度，保证儿童化疗工作的顺利开展。现对儿童出现的不良反应以及近几年儿童型 ALL 的护理研究工作进行总结并加以叙述，详见如下。1.儿童 ALL 概述与药物治疗简介 儿童 ALL 定义与病因 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）是指造血系统内的前体 T、B 淋巴细胞或成熟 B 淋巴细胞出现异常化的克隆增殖性疾病。目前其病因主要有环境、感染与免疫缺陷。成长阶段接触辐射、孕妇宫内造成胎儿感染以及幼儿先天性的免疫缺陷都会加重罹患儿童 ALL 的风险。儿童初期易出现贫血以及不明原因性出血合并食欲减退、面色苍白、乏力以及夜间盗汗等问题。其多于发病 3-6 周后确诊，患者的骨关节、网状内皮、中枢神经、生殖系统以及肾等诸多重要生长发育部位随疾病发生发展出现不同程度的浸润现象。后期的贫血、出血问题愈发严重，出现感染性发热，且温度居高不下，外周血样检测其幼稚细胞增多等，严重影响儿童健康成长，对其家庭也造成极大痛苦。（常规化疗手段 对于前体性 T 淋巴细胞异常增殖出现的儿童 ALL 患者，临床常采用奈拉滨以及大剂量的地塞米松化疗药合并放射治疗。但若有合适匹配的骨髓细胞，可应用清髓技术进行造血干细胞移植工作。若患儿是因前体 B 细胞的基于异常引起后期分化、增殖与功能异常可怜性增殖的而出现 ALL 疾病，则可选择 JAK抑制剂进行治疗。其他问题导致的儿童型 ALL 疾病也可采用骨髓移植合并伊 马替尼联合用药进行缓解与治疗，但是上述化疗药因毒副作用大，在杀伤肿瘤细胞过程中会对正常细胞也造成一定损伤甚至个别药物的不当使用会造成肿瘤复发，可是小剂量药物却达不到抑制肿瘤进一步的发生发展，因此，合理剂量用药与药效的产生之间还需更多时间加以平衡。1.3 常见不良因素 因为儿童急性淋巴细胞白血病化疗过程多伴随放射治疗，儿童因年轻小，自身器官的发育成熟尚未完全。而且，易因疼痛而恐惧、痛苦，家庭也因其产生悲观与失望等不良情绪给孩子造成负担。而化疗时间周期过长，患儿体内白细胞数目大量减少，骨髓出现抑制，甚至粒细胞也缺失，造成其免疫力下降，自身抵抗力低下，最终导致全身各处出现严重感染。更严重的是，由于广谱类抗生素的广泛使用，宿主体内的菌群失衡，导致内源性感染与条件致病菌的大量涌现，也再次增加了治疗的难度。这些不良因素加重了患儿的病情，增加其痛苦，降低其的依从性。另外，家属的财政负担更重，护理工作也变得更为复杂。患儿在接受化疗过程中也出现了感染、胃肠道反应以及血管变脆的多种不良反应。2.护理 化疗前护理 金银淑在儿童急性淋巴细胞白血病化疗护理进展中确定了患儿化疗前护工须做的工作。化疗前的护理主要从其日常生活、病房以及心理方面三个方面对儿童急性淋巴细胞白血病的治疗过程进行干预。日常生活护理（1）急性淋巴细胞白血病患儿需休息，保证充足的饮水量。在饮食方面要选择蛋白量高、热量足、易消化以及维生素充裕的食物，以清淡为主。（2）针对化疗药物使用会产生掉发等现象，在清洗患儿头发时避免刺激忌用洗发露等物品。（3）避免在打扫时造成对患儿的刺激，病房的清洁物件与公共用品需做到固定使用。病房管理 针对患儿在治疗前因恐惧心理而选择规避治疗以及对护理依从性欠佳，最终造成的治疗护理效果不理想的问题，设立单人专属病房，使其情绪放松。再者，因儿童活泼好动，串病房或外跑可能性多，需进行实时轮岗护理，病房前面需设置标志限制其他人员进入，以防出现交叉感染加重护理负担。最后，室内温度保持在 25左右，湿度适中，每晚要用紫外线消毒 1 小时，室内物品注意消毒灭菌，早晚各脱地一次，空气需维持新鲜状态。心理疏导 稳定患儿的情绪，使其对治疗的接受度提升可显著增强治疗效果。因其年龄偏小，情绪的调控大多与家属的情绪变化息息相关。因此，首先要根据患儿与家属的性格特征、受教育程度与家庭背景等方面来评估其心理状态。在患儿方面，要倾注自己的耐心与爱心，倾听他们的话语，减少其消极情绪，安然度过恐惧期。在家属角度，要与家长多沟通并开展心理关怀服务，树立“白血病不可怕”思想，增强其心理承受能力，点燃希望，使其更能协助患儿以最佳状态来接受治疗。两方面同时进行心理疏导干预可减少患儿的心理障碍，对其健康成长大有裨益。化疗过程的护理。介于患者在化疗期间因药物的毒副作用产生的一系列不良问题进行重点护理，主要集中于感染、胃肠道与血管的护理工作。最后对用药期间的护理也做了简要介绍。感染护理 口腔感染护理 在对患儿进行急性淋巴细胞白血病长期化疗过程中，口腔感染成为最为常见的并发症。因口腔黏膜出现炎症产生的剧烈疼痛使患儿不肯饮食，营养匮乏，影响其生长发育。李瑾等通过对口腔内唾液的 PH 值、PH 纠正含漱液并针对多位患者的具体口腔进行口腔护理干预，结果表明口腔护理干预可有效控制急性淋巴细胞白血病的口腔感染。周芳丽等针对患儿易口腔黏膜出血损伤问题嘱咐其用软毛刷刷牙，进食后及时漱口，出现口腔溃疡时使用利多卡因+胰岛素+复 B+干扰素+生理盐水对口腔溃疡表明进行涂抹。最终通过对患儿口腔黏膜颜色、破损等情况加以密切观察并详细记录，减少了口腔感染的发生率。肛周部位护理 因为肛周位于人体消化道的出口，承担着繁重的排泄任务，与外界环境直接接触最终成为细菌繁殖的重要场所，最终造成感染。为了预防患儿出现肛周感染，要指导患儿多喝水与吃水果，若其出现便秘，可使用液体石蜡等协助，大便后对该部位及时清洗。倘若患者已经出现肛周感染，则在睡前、便后等使用温水：高锰酸钾为 5000:1 的溶液清洗 25min。睡前使用痔疮膏对感染部位进行涂抹。若患儿合并出现肛周脓肿问题，则提取该部位细菌进行培养，并根据培养结果做灌肠合并敏感抗生素的抗感染治疗。其他感染护理 严格执行消毒无菌操作，对患儿进行隔离，避免交叉感染。另外防止患儿出现泌尿系统感染，保证患者饮水量在 2500ml 以上来做到充分对尿道进行冲洗等。另外，勤换内裤，内裤主要消毒灭菌。%胃肠道护理 儿童在应用化疗技术治疗急性淋巴细胞白血病的过程中易出现各种胃肠道反应,患儿会有食欲不振、恶心呕吐与腹胀腹泻的症状。最终导致患儿因此而延缓以及拒绝继续接受治疗。针对此项副作用临床上常应用止吐剂来控制患儿的胃肠道副反应。目前临床最为常用止吐剂有呕必停（通用名：托烷司琼）、枢丹（通用名：格拉司琼）、欧贝（通用名：恩丹西酮）和欧立康定（通用名：阿扎司琼）等。护理人员可根据患儿出现的不同程度的胃肠道反应结合其自身病情变化确定合适的止吐药物。如果患儿的胃肠道反应很严重，则可按医嘱给予适量吩噻嗪或抗组胺药物来抑制。同时，尽最大能力给患儿提供创造良好温馨的饮食环境，鼓励其进食高蛋白、高纤维素、高热量以及易消化的清淡食物。血管护理 儿童急性淋巴细胞白血病化疗的过程中对其自身的血管组织造成极大损伤。因此医护人员须有计划的选择管腔粗、弹性好的血管，采用四肢交替和先远端再近端的熟练过硬的穿刺方法。长春新碱、阿霉素以及柔红霉素均属于致疱性药物的范畴，药物的外渗会导致患儿肌肤出现红肿疼痛反应。针对此类问题，护理人员应做到：（1）先应用生理盐水穿刺，在确认到血管位置后再推注相应的 化疗药物。（2）若患儿须使用两种及两种以上的药物联合治疗，注射完一种药物后可静脉推注 100ml 以上的生理盐水后在推注其他药物，最大可能的减轻药物对血管的局部刺激。（3）注射完毕后使用适量生理盐水将穿刺血管壁的残留药物进行稀释，若出现外渗现象，则应立即停止静脉输液并迅速回抽，25%硫酸镁湿敷穿刺部位。（4）一旦刺激类的化疗药物发生外渗，在停止输液后，使用 100mg 的氢化可的松合并地塞米松对局部位置进行 6 至 8 点注射，并用软纱布覆盖伤口面，注意每日查看。用药期间的护理 熟识化疗药物的毒副作用与不良反应 甲氨蝶呤会导致患者口腔以及肛周等黏膜出现溃疡，因此护理人员在应用此药时须加强对孩子口腔和肛周部位的护理，饭前饭后和便后都注意清洗，水化中和酸以减轻药物对皮肤的刺激，并依照医嘱给予合适剂量的四氢叶酸钙拮抗甲氨蝶呤的不良反应。阿霉素与柔红霉素易造成患儿出现心脏毒性，因此在患儿用药过程中要密切监测其心率等，并定期做心电图来复查可能的毒性问题。磷酸铵类药物使患者的膀胱出现炎症，掉发等，护理人员应嘱咐家长保证孩子多饮水，水合毒性作用。长春新碱会引起血管炎症，局部渗透引起部位红肿、疼痛或组织坏死。护理过程中应留意患儿是否出现四肢麻木，给药使要保证针头位置，防止药物发生渗漏从而避免其毒副作用。掌握给药途径、化疗方案与给药时间,目前常用的化疗药物的给药途径多以静脉注射为主，其他还包括口服、肌肉注射、皮下注射与鞘内注射的方法。护理人员应根据药物给药途径的不同准确计算出相应的给药时间、维持和解救时间等。另外，对适宜的注射量也应有一定的把握。合理安排交接班时间与输液顺序，以防止药物进入体内偏多或偏少，注意按时按量输入药物。控制给药速度 给药速度过快，药物在患儿体内的停留时间缩短，排出量增加，疗效下降；给药速度过慢，随着药物在患儿体内停留时间增多，机体长时间受到药物的影响而产生毒副作用，影响后期进一步治疗。综上所述，护理人员应根据药物的不同而调整相应的给药速度，并保持密切观察，减少药物对患儿机体造成的损害。以化疗方案为基准，准确控制给药速度。以常用的化疗药物柔红霉素为例，其选择的是静脉注射的给药方式，确保在 40-50min 内滴完。而细胞毒类药物环磷酰胺则应采用快速滴注的方式，维持其突击量在 30min 内滴完。鞘内注射的护理 因为急性淋巴细胞白血病属于造血系统类疾病，易恶性增殖从而遍布患儿全身。但因为机体存在血脑屏障（BBB），目前大多化疗药无法透过。因此，鞘内注射应运而生。鞘内给药可有效穿过血脑屏障，使有效剂量的药物到达中枢神经系统从而杀死中枢部位的白细胞，以扼制急性淋巴细胞白血病对大脑的侵蚀作用，最终保证孩子的中枢安全。此类患儿定期需接受腰穿脑脊液检查。每次注射前护理人员应向孩子家长解释腰穿检查的意义及相应的注意事项，使其可做好相关配合安抚工作。腰穿检查结束后确保孩子维持平卧姿势，2h内控制其头部移向一侧，6h 内禁食，并仔细观察患儿是否出现定向力障碍、头晕头痛和恶性呕吐的症状。另外，观察患儿体温、呼吸及脉搏等相关生命体征，观察穿刺部位有无出现出血感染变化，并完成包扎工作。健康教育 刘贻好 在对 40 例 初诊确定为急性淋巴细胞白血病的患者的调查结果证明，在患者接受健康教育后，对化疗知识有了一定的了解，提高了在化疗过程中的积极性，保证了用药期间护理的顺利进行。因为儿童年纪小，知识了解程度低，医护人员可根据患儿及家属受教育面的不同进行健康教育，提高患儿的治疗依从性，从而保证护理质量的提高及患者的生存水平。化疗后护理 对经历过化疗最终病情得到有效控制的急性淋巴细胞白血病患儿的护理仍需进行。出院后要保持后续的跟踪护理服务，以助于其生存质量的提高。要提醒患儿多注意自我保护与自我观察，定期回医院复查。家长多留心孩子对有害物质的接触状况。再者，家属需注意孩子的卫生问题，减少外出频率，依医嘱按时给孩子服用药物，并继续保持孩子积极乐观的情绪。患儿若再次出现发热、出血、感染或高烧问题及时就医。3.问题与未来展望 急性白血病是造血系统中最常见的恶性肿瘤。造血组织内前体型 T、B 淋巴细胞或成熟型 B 淋巴细胞过度增殖，并通过血液循环浸润至身体各组织器官，引发一系列的临床表现。根据增生性白细胞种类的不同可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）与急性非淋巴系统白血病，儿童尤以急性淋巴系统白血病的发病率最高。作为目前最主要的治疗小儿 ALL 的方法-化疗，其有效的提高了患儿的生存率，但跟家庭造成极大的痛苦，患儿的身体出现了一些严重的并发症及其毒副作用。由于化疗药物的选择性低，副作用大，患儿在治疗过程中的健康细胞也受到很大损伤，其口腔与肛周部位出现感染、恶心呕吐、食欲不振而且局部血管外渗等问题。随着现今医学领域相关理论与技术的日趋完善，对 ALL 护理工作人员的要求更高。护工在化疗前、化疗进程与化疗后都应对各种突发问题进行处理，保障儿童的健康成长。特别是化疗过程中，首先在用药期间须熟识化疗药物的毒副作用与不良反应、掌握给药途径、化疗方案与给药时间、控制给药速度以及对鞘内注射进行护理；然后，对患者出现的感染、出血、胃肠道副反应及其他并发症应做到及时汇报处理，准确提出未能及时察觉的潜在的护理问题并加以解决，当然，保障患儿与家庭的心理健康，与他们心里交流等均可有效提高急性淋巴细胞白血病患儿的生存质量。除此之外，对儿童急性淋巴细胞白血病治疗的药物应全面提升。可从分子水平与基因水平上找到相关靶蛋白，然后基于此设计选择性高特异性强的靶向药物，使未来儿童 ALL 治愈率改善，毒副作用降低，最终达到 WHO 提出的健康标准：健康是一种身体、精神和社会适应良好的完美状态，而不仅仅是躯体无病。