护理部护理文书书写质量评价标准.pdf

版本：6修订日期:2022.7.30修订人:护理部护理文书书写质量评价标准 评价内容 分值 评价方式 扣分标准 存在问胭 得分 体温单（12 分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、口期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 2 查看体温单 缺一项扣0.5分 2、在4042X?之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转 科、出院、死亡及时间。病人转科时间由转入科室填写.入院 时加体海花40424c之间时，入院时间提前1格填写.2 杳看体温单 1项不符合要求扣0.5分 3、在相应栏内准确记录呼吸、血压、身高/体里、大便次数、入垃、出址、尿量:.2 查看体温单 1项不符合要求扣1分 4、每4小时绘制体温1次。3 查看体温单 一项不符合要求扣0.5分 5、疼痛评估应在入院4小时内完成，并按要求汇制在体温单 上，评估率二100%.3 杳看体温单 1项不符合要求扣1分 医嘱单（20 分）6、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时 间填写正确、完整。5 查看侯嘱单 块项或项不符合要求 扣0.5分 7、加整、转科、手术后、产后医虢按要求行写并画线，皮试 结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写。5 查看医咽单 一项不符合要求扣1分：页面不整洁一项扣1分 8、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正 规。5 查看医飒单 1项不符合要求扣1分 9、护士不得开医眠及更改法那么：无执照的护士不得独立执行 医嘱，必须有上级护士签名。5 查看医岷单 1项不符合要求扣5分 住院忠者 首次护理 评估单（10 分）10、科别、床号、住院病历号、姓名、入院R期填写正确、完 整，签名正规。2 查看评估单 一项不符合要求扣0.5分 11、各“口”填写准确，首次护理评估记录在4小时内完成，打印清晰,不涂改。5 查看评估单 项不符合要求加0.5分 12、所有病历均有住院患者首次护理评估单.3 查看评估单 1份病历无扣10分 护理 记录单（40 分）1、正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生.变化，需要监护者；需要观察某项病症、体征或其他特殊情况者。5 查看记录单 1项不符合要求扣1分：13、规范填写，H期、时间完整、准确、规范、无错别字，字 迹清晰,应用医学术语。采用碳素墨水或蓝用墨水书写，签名 5 查看记录单 1项不符合要求扣0.5分 评价内容 分假 评价方式 扣分标准 存在问题 得分 正规。按要求改犯，签时间和签名。14,生命体征观察记录及时、准确，不得修改。5 查看记录单 1项不符合要求扣1分 15、入量的记录,只需写某组第个溶质的名称，记录量为溶 液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内 5 查看记录单 1项不符合要求扣1分 16、各项病侍观察栏及空格栏根据L；科情况和病情需要正确地 写相关内容，按填写要求记录，防止随意简化产生歧义。5 查看记录单 1项不符合要求扣1分 17、抢救记录及时,补记时间在6小时以内,具体到分钟，补 记完毕后，另起行在“其他”栏内注明补记时间及签全名.非抢救记录不得补记。6 查看记录单 1项不符合要求扣2分 18、根据医岷、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客 观、准确，与病情相符，表达疾病专科特点。每班每位护士书 写时间不得30分钟。5 查看记录单 1项不符合要求扣2分 19、各类风险评估单评估及时、准确、完整。2 查看评估单 1项不符合要求扣0.5分：无评估单扣2分 20、根据医嘱正确书写怆血护理记录总。2 查看记录单 1项不符合要求扣1分 护理 计划单(10)21、全面坪估病人.护理问题准确、具体 1 查看计划单 一项不符合要求扣1分 22、根据护理问翘及潜在并发症确定护理目标。1 查看计划单 制定不完整1分 23、告病重、病危或特护病人24小时内制定护理计划。2 查看计划单 计划制定不及时扣2分 24、制定护理措施，护理措施完整、准确。3 查看计划单 一项不符合要求扣1分 25.计划表达个性化,有重点、有量化、有时间.2 查看计划单 一顼不符合实际扣0.5分 26、护理计划按医咽及病情变化及时修改。1 查看计划单 一项不符扣1分 交班报告(2)护士交班记录重点突出，记录完整、签名清楚 2 杳看交班报告 一项填笃错误或漏签名拉 0.5分