中国脑血管病一级预防指南.pdf

.中国脑血管病一级预防指南 2015摘要:2004-2005 年完成的全国第 3 次死因回顾性抽样调查报告显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位。急性脑血管病（脑卒中）是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。2005 年中国脑血管病防治指南已经向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该“指南”进行了全面修订，发布了中国脑卒中一级预防指南 2010。基于近几年国外的研究进展和国外指南的更新，2014 年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对“一级预防指南”进行了更新修订，参考文献截至 2014 年 12 月。2004-2005 年完成的全国第 3 次死因回顾性抽样调查报告显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位。急性脑血管病（脑卒中）是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。2005 年中国脑血管病防治指南已经向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该“指南”进行了全面修订，发布了中国脑卒中一级预防指南2010。基于近几年国外的研究进展和国外指南的更新，2014 年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对“一级预防指南”进行了更新修订，参考文献截至 2014 年 12 月。2015 版指南撰写组复习了大量国外相关文献，对脑血管病相关危险因素进行了背景综述并提出推荐意见，经国多位专家几次讨论后定稿。推荐级别和证据级别的标准与中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014致。相较2010 版指南，本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3 部分新的容，其他各种危险因素与2010版指南相同。高血压研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病.因学上有显著性；血压越高，脑卒中风险越高。【推荐意见】（1）各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30 岁以上者每年应至少测量血压1 次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量（I 级推荐，A 级证据）。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制（I 级推荐，A 级证据）。（2）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3 个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（I 级推荐，A 级证据）（3）降压目标：普通高血压患者应将血压降至65岁）收缩压可根据具体情况降至65 岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（II 级推荐，B 级证据）。（2）应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I 级推荐）。（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2 且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值围在 23；I 级推荐，A 级证据。（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc 评分多 2 分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（I 级推荐）。可选择华法林（INR 目标围 2?3；A 级证据）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B 级证据）。（5）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc 评分为 1 分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗（III 级推荐，C 级证据）；对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗（II 级推荐，B 级证据）。（6）对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（III 级推荐，B 级证据）。.其他心脏病除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。【推荐意见】成年人应定期体检，早期发现心脏病（I 级推荐）。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。血脂异常血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。【推荐意见】（1）40 岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査；脑卒中高危人群建议定期（6 个月）检测血脂（I 级推荐）。（2）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（I 级推荐）。（3）血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C 降至 1.8mmol/L（70mg/dl）以下或使 LDL-C 水平比基线时下降 30%-40%（I 级推荐，A 级证据）。（4）对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实（III 级推荐，C 级证据）。（5）可以考虑将烟酸用于 HDL-C 降低或脂蛋白（a）Lp（a）升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B 级证据）。（6）可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实（III 级推荐，C 级证据）。无症状颈动脉狭窄【推荐意见】（1）建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（I 级推荐，C 级证据）。（2）脑卒中高危患者（狭窄70%），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率 70%），.在有条件的医院可以考虑行预防性CAS（III 级推荐，B 级证据），但 CAS 与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。（4）对无症状颈动脉狭窄50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展（II 级推荐，C 级证据）。饮食和营养观察性研究显示饮食中的一些营养素与脑卒中风险相关。【推荐意见】（1）每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（I 级推荐，A 级证据）。（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量35 岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药（B 级证据）。（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（III 级推荐，C 级证据）。（3）推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理（I 级推荐，B 级证据）。绝经后激素治疗多数研究显示绝经后激素替代治疗（hormone replacement treatment，HRT）可增高脑卒中的发生风险。【推荐意见】不推荐绝经后激素替代结合雌激素（conjugated equine estrogen，CEE），联合或不联合甲经孕酮（medroxyprogesterone，MPA）或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A 级证据）。睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI 描述了在睡眠期间呼吸事件（呼吸暂停或气流减少）发生的次数。【推荐意见】（1）对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸紊乱（III 级推荐，C 级证据）。（2）对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗（III 级推荐，C 级证据）。高凝状态.遗传性和获得性高凝状态称为易栓症，获得性易栓症称为抗憐脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome）。大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性脑卒中关系不大。【推荐意见】（1）通过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III 级推荐，C 级证据）。（2）对具有遗传性和获得性的无症状易栓症患者采用特异疗法对脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III 级推荐，C 级证据）；不建议对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B 级证据）。炎症和感染炎症不仅可以加剧脑卒中急性期的继发性脑损伤，也可以阻碍脑卒中后的神经功能恢复炎症具有致栓作用，它和心房颤动一样，也是一个主要的脑卒中危险因素。【推荐意见】对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如超敏C 反应蛋白或脂蛋白相关磷脂酶A2，评价脑卒中的发生风险。但将炎性因子作为临床常规检査以预测人群脑卒中发生风险的有效性尚未得到证实（II 级推荐，B 级证据）。偏头痛有文献报道，先兆性偏头痛患者脑卒中特别是缺血性脑卒中的风险明显增加，且女性高于男性；有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄10%），使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险（II 级推荐，A 级证据）。（4）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（肾小球滤过率45ml?min-1?1.73m-2）首次脑卒中的发生（III 级推荐，C 级证据）。但这议并不适用于严重肾病患者（4 或 5 期，肾小球滤过率30ml?min-1?1.73m-2）。首次脑卒中风险评估与预警【推荐意见】使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（II 级推荐，B 级证据）。.