湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行.pdf

湖北省基本医疗保险异地就医湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程结算服务管理规程(试行试行关关 于于 印印 发发 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 管管 理理 规规 程程（试试 行行）的的 通通 知知鄂鄂 人人 社社 发发 2 20 01 12 2 5 5 号号各各 市市、州州、直直 管管 市市、神神 农农 架架 林林 区区 人人 力力 资资 源源 和和 社社 会会 保保 障障 局局，各各 基基 本本 医医 疗疗 保保险险 异异 地地 就就 医医 定定 点点 医医 疗疗 机机 构构：为为 规规 范范 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 和和 监监 督督 管管 理理 工工 作作，现，现 将将 湖湖 北北 省省基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 管管 理理 规规 程程(试试 行行)印印 发发 给给 你你 们们，请请 遵遵 照照 执执 行行。各各 地地、各各 定定 点点 医医 疗疗 机机 构构 在在 实实 施施 过过 程程 中中 如如 遇遇 到到 重重 要要 问问 题题，请请 及及 时时 向向省省 医医 疗疗 保保 险险 管管 理理 局局 反反 馈馈。湖湖 北北 省省 人人 力力 资资 源源 和和 社社 会会 保保 障障 厅厅二二 O O 一一 二二 年年 一一 月月 十十 日日湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 管管 理理 规规 程程（试试 行行）第第 一一 章章总总 则则第第 一一 条条根根 据据 关关 于于 印印 发发 的的 通通 知知 （鄂鄂 人人 社社 发发 2 20 01 11 1 5 51 1 号号）文文 件件 精精 神神，为为 切切 实实 加加 强强和和 改改 进进 以以 异异 地地 安安 置置 退退 休休 人人 员员 为为 重重 点点 的的 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 及及 对对医医 疗疗 服服 务务 的的 监监 督督 管管 理理，结结 合合 我我 省省 实实 际际，制制 定定 本本 规规 程程。第第 二二 条条省省、市（、市（州州）级）级 医医 疗疗 保保 险险 经经 办办 机机 构（构（以以 下下 简简 称“称“经经 办办 机机 构构”）”）经经 办办 省省 内内 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 业业 务务 适适 用用 本本 规规 程程。第第 三三 条条凡凡 参参 加加 我我 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险，在，在 异异 地地 安安 置置 居居 住住、工、工 作作 和和 异异 地地 转转诊诊 的的 人人 员员，经经 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 批批 准准，均均 纳纳 入入 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 的的 范范 围围。第第 四四 条条省省 医医 疗疗 保保 险险 管管 理理 局局（以以 下下 简简 称称“省省 医医 保保 局局”）负负 责责 组组 织织 协协 调调并并 实实 施施 全全 省省 参参 保保 人人 员员 异异 地地 就就 医医 结结 算算 服服 务务 工工 作作。第第 五五 条条各各 统统 筹筹 地地 区区 经经 办办 机机 构构 应应 设设 立立 异异 地地 就就 医医 结结 算算 管管 理理 科科 或或 配配 备备 专专（兼兼）职职 人人 员员，具具 体体 负负 责责 异异 地地 就就 医医 费费 用用 的的 审审 核核、结结 算算、清清 算算 及及 对对 医医 疗疗 服服 务务 的的协协 同同 监监 管管。第第 二二 章章异异 地地 就就 医医 的的 申申 请请第第 六六 条条符符 合合 异异 地地 就就 医医 条条 件件 的的 参参 保保 人人 员员，应应 向向 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 提提 出出 申申请请，经经 批批 准准 后后 到到 指指 定定 的的 异异 地地 定定 点点 医医 疗疗 机机 构构、定定 点点 零零 售售 药药 店店（以以 下下 简简 称称“两两 定定机机 构构”）治治 疗疗 或或 购购 药药，享享 受受 异异 地地 就就 医医 即即 时时 结结 算算 服服 务务。第第 七七 条条参参 保保 人人 员员 异异 地地 安安 置置、工、工 作作 期期 限限 在在 1 1 年年 以以 上上 的的，应，应 填填 写写 湖湖 北北省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 参参 保保 人人 员员 异异 地地 安安 置置（工工 作作）申申 请请 表表 (表表 1 1)，选选 择择 异异 地地 定定 点点医医 疗疗 机机 构构。如如 需需 变变 更更 的的，原原 则则 上上 登登 记记 一一 年年 后后 才才 能能 向向 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 申申 请请 变变 更更。第第 八八 条条凡凡 需需 异异 地地 转转 诊诊 的的 参参 保保 人人 员员，应应 填填 写写 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异地地 就就 医医 转转 诊诊 转转 院院 申申 请请 表表 （表表 2 2），持持 相相 关关 证证 明明 材材 料料，报报 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 审审批批。参。参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 应应 在在 2 2 个个 工工 作作 日日 内内 办办 结结，并，并 将将 异异 地地 就就 医医 人人 员员 信信 息息 录录 入入 信信息息 管管 理理 系系 统统。第第 九九 条条参参 保保 人人 员员 在在 异异 地地 就就 医医 期期 间间，需需 再再 次次 转转 往往 其其 他他 地地 方方 就就 医医 的的，应应持持 异异 地地 就就 诊诊 医医 院院 出出 具具 的的 转转 诊诊 证证 明明，向向 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 提提 出出 申申 请请。第第 三三 章章 异异 地地 就就 医医第第 十十 条条异异 地地 就就 医医 人人 员员 凭凭 社社 会会 保保 障障 卡卡（住住 院院 治治 疗疗 时时，应应 出出 示示 居居 民民 身身 份份证证）到）到 两两 定定 机机 构构 刷刷 卡卡 就就 医医 或或 购购 药药，结，结 算算 医医 疗疗 费费 用用。尚。尚 未未 发发 放放 社社 会会 保保 障障 卡卡 的的 统统筹筹 地地 区区 可可 暂暂 凭凭 居居 民民 身身 份份 证证 异异 地地 就就 医医 或或 购购 药药。第第 十十 一一 条条异异 地地 就就 医医 定定 点点 医医 疗疗 机机 构构 通通 过过 社社 会会 保保 障障 卡卡、居居 民民 身身 份份 证证 以以 及及异异 地地 就就 医医 结结 算算 管管 理理 信信 息息 系系 统统，对对 就就 医医 人人 员员 身身 份份 进进 行行 确确 认认。第第 十十 二二 条条定定 点点 医医 疗疗 机机 构构 在在 治治 疗疗 和和 诊诊 断断 过过 程程 中中，需需 使使 用用 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险“三三 个个 目目 录录”以”以 外外 的的 药药 品品、诊、诊疗疗 项项 目目、服、服务务 设设 施施 时时，应，应 事事 先先 征征 得得 患患 者者 同同 意（意（以以患患 者者 或或 者者 家家 属属 签签 字字 为为 准准，并，并 告告 知知 其其 费费 用用 由由 个个 人人 全全 部部 自自 费费）后）后 方方 能能 实实 施施，并，并 按按照照 服服 务务 协协 议议 的的 要要 求求 控控 制制 在在 一一 定定 比比 例例 以以 内内。第第 四四 章章异异 地地 就就 医医 费费 用用 结结 算算第第 十十 三三 条条异异 地地 就就 医医 人人 员员 所所 发发 生生 的的 医医 疗疗 费费 用用，按按 照照 参参 保保 地地 政政 策策 执执 行行，属属 个个 人人 支支 付付 的的 部部 分分，由，由 参参 保保 人人 员员 直直 接接 与与 两两 定定 机机 构构 结结 算算；属；属 医医 疗疗 保保 险险 基基 金金 支支 付付的的 部部 分分，由，由 就就 医医 地地 经经 办办 机机 构构 与与 两两 定定 机机 构构 结结 算（算（在在 汉汉 就就 医医 人人 员员 的的 医医 疗疗 费费 用用 由由 两两定定 机机 构构 与与 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 直直 接接 结结 算算）。第第 十十 四四 条条异异 地地 就就 医医 人人 员员 住住 院院 治治 疗疗 时时，定定 点点 医医 疗疗 机机 构构 应应 将将 住住 院院 患患 者者 病病历历 首首 页页、每、每 日日 费费 用用 清清 单单、出、出 院院 结结 算算 费费 用用 明明 细细 清清 单单 等等 资资 料料 实实 时时 上上 传传 至至 异异 地地 就就 医医结结 算算 管管 理理 信信 息息 系系 统统。异异 地地 就就 医医 人人 员员 出出 院院 时时，应，应 向向 其其 提提 供供 出出 院院 小小 结结、结、结 算算 费费 用用明明 细细 清清 单单 和和 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 收收 费费 结结 算算 单单 （表表 3 3）。第第 十十 五五 条条大大 额额 医医 疗疗 保保 险险 委委 托托 商商 业业 保保 险险 公公 司司 管管 理理 的的 统统 筹筹 地地 区区，应应 将将 异异地地 就就 医医 费费 用用 中中 由由 大大 额额 医医 疗疗 保保 险险 支支 付付 的的 部部 分分，纳纳 入入 全全 省省 异异 地地 就就 医医 结结 算算 管管 理理 信信 息息系系 统统 统统 一一 结结 算算。第第 十十 六六 条条异异 地地 就就 医医 人人 员员 在在 省省 外外 或或 省省 内内 未未 启启 动动 全全 省省 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就医医 联联 网网 结结 算算 区区 域域 就就 医医 的的 医医 疗疗 费费 用用，先，先 由由 个个 人人 垫垫 付付，再，再 回回 参参 保保 地地 按按 当当 地地 医医 疗疗 保保险险 有有 关关 规规 定定 结结 算算。参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 每每 季季 度度 应应 提提 供供 不不 少少 于于 1 1 次次 的的 报报 销销 服服 务务。第第 十十 七七 条条参参 保保 人人 员员 短短 期期 出出 差差、学学 习习 培培 训训 或或 度度 假假 等等 期期 间间，在在 异异 地地 发发 生生疾疾 病病 并并 就就 地地 紧紧 急急 诊诊 治治，人人 院院 3 3 日日 内内 应应 通通 过过 电电 话话 等等 方方 式式 报报 告告 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构。所所 发发 生生 的的 医医 疗疗 费费 用用，按按 参参 保保 地地 政政 策策 报报 销销。第第 五五 章章异异 地地 就就 医医 费费 用用 的的 审审 核核第第 十十 八八 条条异异 地地 就就 医医 人人 员员 的的 医医 疗疗 费费 用用，由由 就就 医医 地地 经经 办办 机机 构构 初初 审审（在在 汉汉两两 定定 机机 构构 由由 省省 医医 保保 局局 初初 审审），参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 进进 行行 复复 核核。第第 十十 九九 条条异异 地地 就就 医医 费费 用用 的的 审审 核核，由由 两两 定定 机机 构构 于于 每每 月月 5 5 日日 前前，通通 过过 异异地地 就就 医医 结结 算算 管管 理理 信信 息息 系系 统统 生生 成成 上上 月月 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 两两 定定 机机 构构费费 用用 结结 算算 申申 报报 表表（表表 4 4）和和 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 两两 定定 机机 构构 费费 用用结结 算算 审审 核核 表表 （表表 5 5）。并并 将将 上上 月月 异异 地地 就就 医医 人人 员员 的的 居居 民民 身身 份份 证证 复复 印印 件件、出出 院院小小 结结 复复 印印 件件、收收 费费 结结 算算 单单 原原 件件 寄寄 至至 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构。第第 二二 十十 条条每每 月月 1 10 0 日日 前前，就就 医医 地地 经经 办办 机机 构构 根根 据据 日日 常常 审审 核核 的的 情情 况况，对对两两 定定 机机 构构 上上 传传 的的 报报 表表 进进 行行 初初 审审，对，对 不不 合合 理理 部部 分分，生，生 成成 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险异异 地地 就就 医医 不不 合合 理理 费费 用用 明明 细细 初初 审审 表表 （表表 6 6）。每每 月月 1 16 6 日日 前前，由由 参参 保保 地地 经经 办办机机 构构 再再 进进 行行 复复 核核 确确 认认，并，并 生生 成成 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 不不 合合 理理 费费 用用 明明细细 复复 核核 表表（表表 7 7）和和 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 两两 定定 机机 构构 医医 疗疗 费费 用用 审审核核 表表 （表表 5 5）。第第 二二 十十 一一 条条每每 月月 2 20 0 日日 前前，两两 定定 机机 构构 对对 湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就医医 不不 合合 理理 费费 用用 明明 细细 复复 核核 表表 （表表 7 7）、湖湖 北北 省省 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 两两 定定机机 构构 医医 疗疗 费费 用用 审审 核核 表表（表表 5 5）中中 的的 审审 核核 结结 果果 有有 异异 议议 的的，可可 通通 过过 文文 字字 材材 料料 向向参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 进进 行行 说说 明明。参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 收收 到到 反反 馈馈 信信 息息 后后，于于 每每 月月 2 23 3 日日前前 对对 审审 核核 有有 误误 的的 部部 分分 予予 以以 更更 正正。第第 二二 十十 二二 条条每每 月月 2 25 5 日日 前前，就就 医医 地地 经经 办办 机机 构构 根根 据据 参参 保保 地地 复复 核核 和和 审审 核核 反反馈馈 意意 见见，产产 生生 审审 核核 扣扣 款款 结结 果果，结结 算算（垫垫 付付）上上 月月 应应 由由 医医 疗疗 保保 险险 基基 金金 支支 付付 的的 异异地地 就就 医医 费费 用用，生生 成成 市市(州州)基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 异异 地地 就就 医医 两两 定定 机机 构构 结结 算算 财财 务务 拨拨 付付 单单（表表 8 8），并并 通通 过过 异异 地地 就就 医医 结结 算算 管管 理理 信信 息息 系系 统统 录录 入入 结结 算算 拨拨 付付 凭凭 证证 编编 号号。第第 二二 十十 三三 条条两两 定定 机机 构构 对对 参参 保保 地地 经经 办办 机机 构构 审审 核核 的的 结结 论论 有有 异异 议议，经经 双双 方方沟沟 通通 未未 能能 达达 成成 一一 致致 的的，属属 跨跨 市市(州州)就就 医医 的的，将将 申申 诉诉 材材 料料 报报 省省 医医 保保 局局 进进 行行 协协 调调；参参 保保 地地 和和 就就 医医 地地 在在 同同 一一 市市(州州)的的，将将 书书 面面 申申 诉诉 材材 料料 报报 市市(州州)经经 办办 机机 构构 进进 行行 协协调调，协协 调调 时时 间间 为为 每每 季季 度度 末末。第第 四四 十十 四四 条条本本 规规 程程 自自 发发 布布 之之 日日 起起 试试 行行，由由 湖湖 北北 省省 人人 力力 资资 源源 和和 社社 会会 保保 障障厅厅 负负 责责 解解 释释。